侯柯卉

冠心病是由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變，引起血管管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死導(dǎo)致的心臟病，臨床較常見(jiàn)，若未得到有效控制，會(huì)逐漸進(jìn)展為慢性心力衰竭[1]。慢性心力衰竭是冠心病發(fā)展的終末階段，病人心功能降低，以呼吸困難、體液潴留和乏力為主要臨床表現(xiàn)，病死率極高，可達(dá)40%[2]。目前，臨床上多采用β受體阻滯劑、利尿劑等常規(guī)西藥治療冠心病慢性心力衰竭，雖然可改善病人臨床癥狀，但治療效果有進(jìn)一步提升的空間[3]。中醫(yī)辨證論治及整體觀念等特點(diǎn)，近年來(lái)在冠心病慢性心力衰竭的治療中應(yīng)用廣泛且療效良好[4]。冠心病慢性心力衰竭在中醫(yī)學(xué)上屬“胸痹心水”范疇，心血瘀阻型是常見(jiàn)證型，治療宜補(bǔ)益氣血、活血化瘀。有研究顯示，應(yīng)用益氣活血利水方治療氣虛血瘀證冠心病慢性心力衰竭療效顯著，且能改善病人心功能[5]?；诖耍瑸檫M(jìn)一步提高臨床療效，本研究自擬益氣活血、通阻養(yǎng)心方，將其與常規(guī)西藥聯(lián)合應(yīng)用于心血瘀阻型冠心病慢性心力衰竭病人的治療中，并觀察其應(yīng)用效果，旨在為臨床提供一種高效可行的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月—2020年12月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院收治的98例心血瘀阻型冠心病慢性心力衰竭病人，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組。觀察組49例，男28例，女21例；年齡37～79(59.49±8.49)歲；冠心病類(lèi)型：不穩(wěn)定型心絞痛21例，急性心肌梗死28例；冠心病病程2～15(6.98±1.29)年；慢性心力衰竭病程7～21(15.96±3.10)個(gè)月；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)24例，Ⅳ級(jí)5例；合并高血壓25例，合并糖尿病20例，合并高脂血癥18例。對(duì)照組49例，男26例，女23例；年齡35～78(58.97±8.42)歲；冠心病類(lèi)型：不穩(wěn)定型心絞痛23例，急性心肌梗死26例；冠心病病程3～14(7.04±1.31)年；慢性心力衰竭病程6～23(16.05±3.12)個(gè)月；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)7例；合并高血壓27例，合并糖尿病18例，合并高脂血癥16例。兩組臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病慢性心力衰竭西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；符合中醫(yī)“胸痹心水”診斷標(biāo)準(zhǔn)且屬心血瘀阻型[7]，主癥為胸脅作痛、面肢浮腫、心悸、氣短，次癥為面色晦暗、疲倦乏力、自汗、尿少、舌紫暗、脈結(jié)代，同時(shí)具備主癥至少3項(xiàng)，次癥至少2項(xiàng)；心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)[8]；既往有血運(yùn)重建治療史；所有病人均知情同意且簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：其他非冠心病所致的慢性心力衰竭；急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性加重；伴有嚴(yán)重肝肺腎功能障礙、精神功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤；妊娠期或哺乳期婦女；對(duì)研究藥物過(guò)敏。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療，主要包括β受體拮抗劑[沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片(北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20190001，規(guī)格：每片50 mg)，起始劑量每次50 mg，每日2次，每周增加50 mg，直至最大劑量每次200 mg]、醛固酮受體拮抗劑[螺內(nèi)酯片(蘇州弘森藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020050，規(guī)格：每片20 mg)，每次20 mg，每日3次]、抗血小板聚集藥[阿司匹林腸溶片(神威藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H13023716，規(guī)格：每片25 mg)，每日100 mg，每日1次]、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑[貝那普利(成都地奧制藥集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20053390，規(guī)格：每片10 mg)，每日20 mg，每日1次]、利尿劑[氫氯噻嗪片(仁和堂藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H37020788，規(guī)格：每片25 mg)，每日25 mg，每日1次]、強(qiáng)心藥[地高辛(賽諾菲制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H33021738，規(guī)格：每片0.25 mg)，每日0.125 mg，每日1次]等；另囑病人低脂、低鹽飲食，保持良好生活習(xí)慣等。連續(xù)治療12周。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予自擬益氣活血、通阻養(yǎng)心方治療，方藥組成：黃芪30 g，人參15 g，當(dāng)歸、丹參各12 g，桂枝、白術(shù)、茯苓、川芎、赤芍、澤瀉、葶藶子各10 g，牛膝、桃仁各9 g，紅花6 g，炙甘草9 g，由中藥房制成濃縮顆粒劑，開(kāi)水沖服，每次1包，每日早晚各1次，連續(xù)治療12周。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分。主癥按照無(wú)癥狀、輕度、中度和重度分別計(jì)為0分、2分、4分、6分；次癥按照無(wú)癥狀、輕度、中度和重度分別計(jì)為0分、1分、2分、3分；總分為主癥和次癥評(píng)分之和。②比較兩組臨床療效。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[9]：心功能提高≥2級(jí)或心力衰竭基本控制為顯效；心功能提高≥1級(jí)且<2級(jí)為有效；心功能提高<1級(jí)或惡化為無(wú)效，總有效率=顯效率+有效率。③比較兩組治療前后心功能指標(biāo)。于治療前后采用彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、每搏輸出量(SV)、二尖瓣舒張晚期/早期的最大血流速度(E/A)。④比較兩組治療前后血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、內(nèi)皮素(ET)、血栓素B2(TXB2)、一氧化氮(NO)水平。兩組均于治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清MMP-9水平，采用放射免疫分析法檢測(cè)血清ET、TXB2水平，采用硝酸還原酶法檢測(cè)血清NO水平。⑤比較兩組治療期間不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，如口干、頭暈、頭痛、腹瀉、惡心、嘔吐等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 治療前，兩組各中醫(yī)癥狀評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組主癥評(píng)分、次癥評(píng)分和總分均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.2 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組LVEF、LVEDD、LVESD、SV、E/A比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組LVEF、SV、E/A均升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組LVEDD、LVESD均降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較(±s)

2.4 兩組治療前后血清MMP-9、ET、TXB2、NO水平比較 治療前，兩組血清MMP-9、ET、TXB2、NO水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組血清MMP-9、ET、TXB2水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組血清NO水平均升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后血清MMP-9、ET、TXB2、NO水平比較(±s)

2.5 兩組治療期間不良反應(yīng)比較 治療期間，觀察組發(fā)生惡心2例，頭暈1例，頭痛1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.16%(4/49)；對(duì)照組發(fā)生惡心1例，頭暈1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.08%(2/49)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

冠心病是臨床常見(jiàn)的心臟疾病，因心肌細(xì)胞缺氧缺血、變性壞死，造成心肌結(jié)構(gòu)和功能變化，雖然血運(yùn)重建能使狹窄的冠狀動(dòng)脈血管恢復(fù)通暢，仍有部分病人存在術(shù)后心室泵血或充盈功能低下，并發(fā)慢性心力衰竭，嚴(yán)重影響病人生命安全[10]?，F(xiàn)階段，對(duì)冠心病慢性心力衰竭病人采用常規(guī)西醫(yī)療法雖然可一定程度改善病人心功能，促進(jìn)病情恢復(fù)，但綜合療效不理想，無(wú)法滿足病人需求[11]。因此，尋找更好的治療冠心病慢性心力衰竭方法是臨床研究的重點(diǎn)之一。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組中醫(yī)癥狀評(píng)分、LVEDD、LVESD均降低，且觀察組降低更為明顯；LVEF、SV、E/A均升高，且觀察組升高更為明顯；觀察組總有效率高于對(duì)照組，說(shuō)明在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用益氣活血、通阻養(yǎng)心方治療心血瘀阻型冠心病慢性心力衰竭可減輕病人臨床癥狀，改善心功能，提高臨床療效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，年老體衰、飲食不當(dāng)、寒邪入體等可致氣血、陰陽(yáng)兩虛等，氣虛無(wú)以推動(dòng)血液運(yùn)行，血液停聚而致血瘀，瘀血阻滯心脈導(dǎo)致心脈痹阻，引發(fā)心悸、胸痛等癥狀，應(yīng)以活血化瘀、補(bǔ)氣通絡(luò)為治則。

本研究使用的益氣活血、通阻養(yǎng)心方中黃芪、人參補(bǔ)氣升陽(yáng)、益氣固脫，共為君藥；當(dāng)歸、丹參補(bǔ)血活血、祛瘀止痛，共為臣藥；桂枝溫陽(yáng)通脈、白術(shù)益氣利水、茯苓補(bǔ)益心脾、川芎活血化瘀、赤芍涼血止痛、澤瀉利濕瀉熱、葶藶子行水消腫、牛膝活血祛瘀、桃仁活血化瘀、紅花活血止痛，共為佐藥；炙甘草補(bǔ)氣健脾，調(diào)和諸藥為使。諸藥并用，共奏益氣活血、通阻養(yǎng)心之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，黃芪具有抗氧自由基的作用，保護(hù)心肌并改善心肌細(xì)胞的電生理異常[12]；人參能抑制心室肥厚和心肌肥大及心肌細(xì)胞凋亡，改善心律失常[13]；當(dāng)歸能緩解心肌缺血癥狀，降低血管阻力，增加冠狀動(dòng)脈血流量[14]；丹參能增強(qiáng)心肌收縮作用，降低心肌細(xì)胞酶水平[15]。因此，本研究將益氣活血、通阻養(yǎng)心方與西醫(yī)常規(guī)治療結(jié)合，增加了心肌細(xì)胞改善作用，擴(kuò)張了冠狀動(dòng)脈血流量，從而提高了治療效果。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組血清MMP-9、ET、TXB2水平均降低，NO水平均升高，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明益氣活血、通阻養(yǎng)心方聯(lián)合常規(guī)西藥能減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度，調(diào)節(jié)MMP-9、ET、TXB2、NO水平。MMP-9能降解心肌細(xì)胞外基質(zhì)，在心室重構(gòu)中發(fā)揮著重要的作用，可反映心室重構(gòu)進(jìn)程[16]；ET、TXB2和NO均可反映血管內(nèi)皮細(xì)胞的受損程度，且血管內(nèi)皮細(xì)胞受損證實(shí)是參與血管動(dòng)脈粥樣硬化的啟動(dòng)因子，與慢性心力衰竭進(jìn)展有關(guān)[17]。血清MMP-9、ET、TXB2、NO水平均是臨床判斷心力衰竭程度的相關(guān)指標(biāo)[18]，通過(guò)調(diào)節(jié)其水平對(duì)促進(jìn)心力衰竭病人恢復(fù)具有重要的臨床意義。本研究所用益氣活血、通阻養(yǎng)心方中黃芪的主要成分黃芪甲苷通過(guò)上調(diào)腫瘤壞死因子α誘導(dǎo)的基質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子表達(dá)以降低MMP-9表達(dá)，抑制心肌重塑[19]；當(dāng)歸的有效成分正丁基苯酞通過(guò)抑制磷脂酶Cγ和磷脂酰肌醇以下調(diào)ET、TXB2表達(dá)水平，上調(diào)NO表達(dá)水平，發(fā)揮保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用[20]；丹參的水溶性成分丹參素可降低肌酸激酶水平，增強(qiáng)抗氧化劑活性，改善內(nèi)皮細(xì)胞的抗氧化防御系統(tǒng)以降低其受損程度，改善ET、TXB2、NO表達(dá)水平[21]。因此，益氣活血、通阻養(yǎng)心方可降低心血瘀阻型冠心病慢性心力衰竭病人血清MMP-9、ET、TXB2水平，升高血清NO水平。本研究中兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明益氣活血、通阻養(yǎng)心方聯(lián)合常規(guī)西藥治療此類(lèi)病人安全。

綜上所述，應(yīng)用益氣活血、通阻養(yǎng)心方聯(lián)合常規(guī)西藥治療心血瘀阻型冠心病慢性心力衰竭，能減輕病人臨床癥狀，提高臨床療效，改善心功能及血清MMP-9、ET、TXB2、NO水平，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生。