李敏 屈卓軍

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710038)

三通法和肝素帽法是臨床常用保管再通方法，相關(guān)文獻(xiàn)[1]顯示，前者舒適度較差，常見患者不耐受，但對(duì)于二者具體應(yīng)用效果目前存在爭(zhēng)議。本文主要分析惡性腫瘤治療期間針對(duì)PICC置管后血栓患者實(shí)施保管溶栓的有效性方法和護(hù)理要點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年9月至2021年8月本院收治的PICC置管后血栓的惡性腫瘤患者40例，根據(jù)保管溶栓方法不同分組，A組和B組各20例。A組男12例、女8例，年齡19～69歲，置管后2～121 d血栓形成。B組男11例、女9例，年齡20～68歲，置管后3～120 d血栓形成。納入患者均經(jīng)B超診斷，靜脈內(nèi)填充，未見血流信號(hào)，確診為PICC置管相關(guān)性血栓；資料完整；精神智力正常。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 A組行肝素帽法保管溶栓：(1)肝素帽注射器實(shí)施負(fù)壓吸引，血栓導(dǎo)管肝素帽消毒處理后，注射器械選用9號(hào)針頭和2 0 mL注射器，取3 mL尿激酶，將注射器垂直插入肝素帽端，保證液面在下方，監(jiān)測(cè)回抽情況，藥量10 mL時(shí)立即回放活塞。(2)監(jiān)測(cè)溶栓效果。一次溶栓失敗，采用三通法實(shí)施二次溶栓。B組行三通法保管溶栓：(1)三通負(fù)壓吸引溶栓。三通接頭經(jīng)過尿激酶預(yù)沖后，將肝素帽去除。導(dǎo)管末端經(jīng)過酒精棉球(濃度75%)消毒處理，連接三通接頭。將20 mL空注射器連接在三通接頭側(cè)臂部位。10 mL注射器抽取尿激酶，并連接三通接頭直臂?？兆⑸淦鏖_放三通口，尿激酶注射器關(guān)閉接口，前者回抽10 mL，構(gòu)建PICC導(dǎo)管內(nèi)負(fù)壓，側(cè)壁三通口閉合，尿激酶注射器開啟三通口，導(dǎo)管內(nèi)吸入尿激酶。監(jiān)測(cè)溶栓進(jìn)展，溶栓間隔1 h，溶栓成功后停止，最高溶栓次數(shù)≤溶栓次。

1.3觀察指標(biāo) 再通效果：B超診斷靜脈血流狀態(tài)，顯示血流狀態(tài)恢復(fù)、靜脈中無填充視為成功再通。記錄1、3、6、12 h再通進(jìn)展，統(tǒng)計(jì)再通率和拔管率。再通率=12 h內(nèi)再通例數(shù)÷本組例數(shù)×100.00%。拔管率=(放棄治療拔管例數(shù)+再通失敗拔管例數(shù))÷本組例數(shù)×100.00%。再通用時(shí)：統(tǒng)計(jì)初次再通操作與二次再通操作用時(shí)。采用《舒適狀況調(diào)查簡(jiǎn)表》(GCQ)評(píng)估患者舒適度，分為舒適、基本舒適、不舒適、。舒適度=[(1)+(2)]/(本組例數(shù))×100%。采用視覺模擬評(píng)分評(píng)估護(hù)理操作難度，護(hù)理組同組成員分別實(shí)施兩種操作后做出評(píng)價(jià)，統(tǒng)計(jì)不同保管溶栓方法的平均難度評(píng)分，評(píng)分、操作難度正相關(guān)。

2 結(jié) 果

2.1導(dǎo)管再通效果 A組6 h再通率(65.00%)高于B組(45.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其他時(shí)段再通率、拔管率組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 導(dǎo)管再通進(jìn)展[n(%)],N=20

2.2再通用時(shí) A組初次、二次溶栓用時(shí)短于B組(P<0.05)。見表2。

表2 再通用時(shí)

2.3舒適度 A組舒適11例、基本舒適6例、不舒適3例；B組舒適4例、基本舒適10例、不舒適6例。A組舒適度為85.00%，高于B組的70.00%(χ2=18.615，P<0.05)。

2.4護(hù)理操作難度 A組難度評(píng)分為(1.47分為(.3)分，低于B組的(3.91于為(.3)分(t=9.762，P=0.012)。

3 討 論

本次研究中，對(duì)比采用兩種不同PICC置管血栓處理方法，可見肝素帽法更具應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。再通率比較，A組應(yīng)用肝素帽法溶栓6 h效果較好，導(dǎo)管再通率較高。觀察不同溶栓節(jié)點(diǎn)的溶栓效果，顯示溶栓處理6 h時(shí)A組再通率顯著高于B組，其他時(shí)段A組再通率數(shù)據(jù)雖然較高，但與B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從總體溶栓效果而言，兩種溶栓方式均有可行性。溶栓進(jìn)度比較，A組溶栓速度較快，無論是初次溶栓還是二次溶栓，其溶栓用時(shí)均相對(duì)較短。綜合上述數(shù)據(jù)，可知肝素帽法溶栓可較好地實(shí)現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)快速溶栓，具有一定優(yōu)勢(shì)，但三通法溶栓同樣具有其應(yīng)用價(jià)值。三通法安全性較好，不易發(fā)生藥液滲漏或污染，肝素帽法對(duì)溶栓藥物配伍要求更高，在溶栓時(shí)較易發(fā)生肝素帽脫管。但三通法成本較高，同時(shí)三通體積大于肝素帽，患者舒適度較高[2]。本文結(jié)果顯示，A組患者舒適度較高，說明該組患者對(duì)肝素帽法耐受度較好，而B組舒適度相對(duì)較低，顯示該組耐受度較差。操作難度顯示，肝素帽法在操作時(shí)技術(shù)難度較低，可操作性較強(qiáng)，護(hù)理干預(yù)易于實(shí)施。三通法應(yīng)用難度較高，在溶栓操作時(shí)實(shí)施難度較大。

在護(hù)理該類患者時(shí)，應(yīng)密切觀察穿刺點(diǎn)愈合情況，及時(shí)識(shí)別早期癥狀。應(yīng)保證健康宣教到位，促進(jìn)患者提高PICC置管后自護(hù)意識(shí)。護(hù)理期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控置管處患肢情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并上報(bào)醫(yī)師診斷處理，促進(jìn)血栓預(yù)防和早期溶栓保管[3]。在血栓發(fā)生后，及時(shí)與患者溝通病情，說明溶栓治療方案，宣教治療預(yù)期和治療期間禁忌，提高患者依從性。在溶栓用藥中，應(yīng)根據(jù)患者具體病情實(shí)施抗炎、抗凝用藥，監(jiān)控不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整藥量和治療方案。血栓得到控制后，仍需要服用華法林控制病情，預(yù)防血栓復(fù)發(fā)。護(hù)理中應(yīng)強(qiáng)調(diào)規(guī)范用藥必要性，避免隨意用藥導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)[4]。

在保管溶栓治療中，既往血栓形成史、PICC-DVT發(fā)病患者必須及時(shí)拔管，本文選取樣本時(shí)已篩除此類患者，未對(duì)其進(jìn)行研究。溶栓療效不理想或經(jīng)過保管溶栓血栓未能有效消退的患者不宜繼續(xù)置管。此外，患側(cè)鎖骨下靜脈部位實(shí)施化療前也應(yīng)拔管。PICC血栓發(fā)生后2周內(nèi)拔管存在肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)血栓未在血管內(nèi)壁有效附著，在拔管操作中較易脫落，進(jìn)而誘發(fā)血栓。保管溶栓治療中，癥狀控制成效低于預(yù)期，經(jīng)過B超復(fù)查顯示未見明顯良性轉(zhuǎn)歸，或者加重，應(yīng)考慮拔管。臨床突發(fā)咳嗽、胸痛、面色發(fā)紺、呼吸受限、休克等癥狀，可能為肺栓塞，應(yīng)及時(shí)上報(bào)處理[5-6]。