杜強(qiáng) 王剛△ 樊林

(1.西安市北方醫(yī)院普外科，陜西 西安710043；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，陜西 西安 710061)

膽道系統(tǒng)如膽管、膽囊等部位出現(xiàn)的結(jié)石統(tǒng)稱為膽石癥。膽石癥初期病情隱匿，無(wú)明顯臨床癥狀，隨著結(jié)石不斷長(zhǎng)大，可能造成膽道系統(tǒng)的阻塞、感染而出現(xiàn)急性疼痛、發(fā)熱、黃疸等臨床癥狀。若不及時(shí)解除膽道梗阻或感染，可能導(dǎo)致更為嚴(yán)重的后果如敗血癥、膽囊癌等。通過(guò)手術(shù)取出結(jié)石、切除膽囊是治療膽石癥最為常用的方式[1]。開(kāi)腹術(shù)手術(shù)方式創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)慢，承受痛苦大，醫(yī)療支出大。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是技術(shù)較為成熟，臨床應(yīng)用廣泛的膽石癥治療術(shù)式。LC術(shù)式并發(fā)癥率及病死率均較低[2]，其療效及安全性顯著高于傳統(tǒng)的開(kāi)腹術(shù)。但膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石與單純的膽囊結(jié)石在治療上存在較大的差異。近年來(lái)，臨床陸續(xù)開(kāi)發(fā)出腹腔鏡下膽總管探查術(shù)(CBDE)、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)等。目前臨床最常采用的是綜合性的手術(shù)方案治療膽石癥，并以CBDE聯(lián)合LC與EST聯(lián)合LC兩種方案為主。由于膽石癥臨床人數(shù)眾多，治療的安全有效性和經(jīng)濟(jì)性是臨床需要重點(diǎn)考量的問(wèn)題[3]。本文主要對(duì)比分析CBDE+LC與EST+LC術(shù)對(duì)膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石患者術(shù)后康復(fù)影響及經(jīng)濟(jì)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年4月至2021年3月在我院就診的膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石患者80例，根據(jù)治療方式分為CBDE+LC組(n=38)和EST+LC組(n=42)。CBDE+LC組中，男21例，女17例，年齡(49.84±4.61)歲，體重指數(shù)(24.57±3.49)kg/m2，術(shù)前臨床癥狀：發(fā)熱20例，惡心嘔吐10例，寒顫8例；總膽紅素水平(59.37±11.04)μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平(208.75±78.93)U/L，結(jié)石最大直徑(2.13±0.34)cm，結(jié)石數(shù)量(4.94±1.08)粒，膽總管內(nèi)徑(1.57±0.34)cm。EST+LC組中男22例，女20例，年齡(49.76±4.68)歲，體重指數(shù)(24.61±3.45)kg/m2，術(shù)前臨床癥狀：發(fā)熱20例，惡心嘔吐12例，寒顫10例；總膽紅素水平(59.27±11.01)μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平(211.68±78.59)U/L，結(jié)石最大直徑(2.15±0.32)cm，結(jié)石數(shù)量(4.87±1.11)粒，膽總管內(nèi)徑(1.55±0.32)cm。納入患者均出現(xiàn)膽石癥相關(guān)臨床癥狀[4]，均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查初步診斷為膽石癥；符合腹腔鏡手術(shù)指征；認(rèn)知功能正常；簽署知情同意書(shū)。已排除妊娠期、哺乳期或計(jì)劃妊娠女性；隨訪資料收集不全者。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組患者均由同一組醫(yī)護(hù)人員實(shí)施手術(shù)及圍術(shù)期護(hù)理。CBDE+LC組：全麻，仰臥體位，氣腹，置入腔鏡、手術(shù)器械。鏡下采用抓鉗展開(kāi)膽囊三角，并將膽囊壺部上提，將三角附近的筋膜采用電鉤切斷，使膽囊管及膽囊動(dòng)脈得以充分暴露，充分顯露膽囊管及其周圍重要組織的解剖關(guān)系,采用可吸收夾夾閉膽總管約5 mm處的膽囊管及近端膽囊動(dòng)脈,切斷膽囊動(dòng)脈、切除分離膽囊組織，切碎后網(wǎng)籃取出。隨后置入纖維膽道鏡，對(duì)膽總管位置及其周圍組織進(jìn)行探查，將漿膜層切開(kāi),于膽總管上行1 cm左右切口,將膽道鏡置入以探查膽總管及其內(nèi)的結(jié)石情況,制定結(jié)石處理方案，可選擇激光碎石、取石鉗取石等等方式取出結(jié)石。結(jié)石取凈后膽道鏡再次探查確認(rèn)，確保膽管內(nèi)結(jié)石取凈后縫合膽總管?？p合后放置引流導(dǎo)管并縫合創(chuàng)面。EST+LC組：全麻，仰臥體位，十二指腸鏡從后置入，鏡下明確十二指腸乳頭所在位置，膽管插管抽取膽汁,注入造影劑造影,明確膽管內(nèi)結(jié)石情況如大小、數(shù)量、位置等，經(jīng)十二指腸乳頭將電切刀置入膽總管，行EST術(shù),切開(kāi)距離以2 cm為宜,行網(wǎng)籃取石術(shù)，根據(jù)鏡下信息行碎石或球囊取石，取石完畢后再行造影，確保點(diǎn)管內(nèi)結(jié)石清除完畢后，留置引流管。術(shù)后1周復(fù)查，確定患者恢復(fù)良好，再行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，方法同CBDE+LC組。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者的手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量)、術(shù)后康復(fù)指標(biāo)(術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥率)、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)(術(shù)后總住院時(shí)間、圍手術(shù)期醫(yī)療總費(fèi)用)進(jìn)行測(cè)評(píng)統(tǒng)計(jì)并行組間比較。

2 結(jié) 果

2.1臨床指標(biāo) CBDE+LC組手術(shù)耗時(shí)為(122.41±10.49)min，短于EST+LC組的(139.13±12.64)min(t=3.571，P<0.05)；CBDE+LC組術(shù)中出血量為(34.52±8.35)mL，低于EST+LC組的(52.61±10.24)mL(t=4.842，P<0.05)。

2.2術(shù)后康復(fù)指標(biāo) CBDE+LC組患者術(shù)后排氣期時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間明顯低于EST+LC組(t=4.014、4.541，P均<0.05)，術(shù)后并發(fā)癥率低于EST+LC組(χ2=5.016，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)的比較

2.3手術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo) CBDE+LC組患者術(shù)后總住院時(shí)間較EST+LC組患者短(t=6.021，P<0.05)，治療總費(fèi)用較EST+LC組患者低(t=4.547，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)的比較

3 討 論

膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石是膽石癥中較為復(fù)雜的類型，膽囊結(jié)石多采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行[5]，對(duì)于膽管中的結(jié)石目前臨床可采用先行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)，再行膽囊切除術(shù)，該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于不損傷膽管，且不產(chǎn)生膽管相應(yīng)的并發(fā)癥[6]。但其耗時(shí)長(zhǎng)，需二次手術(shù)，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對(duì)較高。另外一種手術(shù)方案即在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后即行腹腔鏡膽總管探查術(shù)，該術(shù)式是繼SET手術(shù)后的另外一種處理膽管結(jié)石的手術(shù)方案[7]。

本文結(jié)果顯示，CBDE聯(lián)合LC手術(shù)方案在手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量及患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間、患者承擔(dān)得到醫(yī)療支出等方面均較EST聯(lián)合LC手術(shù)方案更具優(yōu)勢(shì)。CBDE聯(lián)合LC手術(shù)方案得以實(shí)施，有賴于由傳統(tǒng)的腹腔鏡發(fā)展而來(lái)的纖維膽道鏡，纖維膽道鏡較之于傳統(tǒng)腹腔鏡其可對(duì)膽道手術(shù)的盲區(qū)進(jìn)行清晰的顯示，實(shí)現(xiàn)了手術(shù)醫(yī)師可在直視膽總管內(nèi)部真實(shí)情況下進(jìn)行取石手術(shù)的目的，從而為CBDDE聯(lián)合LC手術(shù)的實(shí)施打下了基礎(chǔ)。臨床有少量文獻(xiàn)[8]顯示，采用膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡行膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石患者的治療在近期療效和遠(yuǎn)期療效方面均獲得不錯(cuò)的效果。尤其是結(jié)合等離子液電碎石術(shù)對(duì)膽管中的結(jié)石進(jìn)行處理，可有效除凈膽管中而對(duì)嵌頓結(jié)石及直徑較大的結(jié)石。相較于單純的對(duì)膽管切開(kāi)取石術(shù)，EST取石術(shù)聯(lián)合LC手術(shù)方案雖然有了一定的進(jìn)步，但其需行兩次手術(shù)，在患者身體痛苦、經(jīng)濟(jì)壓力等方面較為一次性的CBDE聯(lián)合LC手術(shù)略顯不足。但其同樣適合于膽管內(nèi)結(jié)石較多，數(shù)量較大的結(jié)石患者。

綜上所述，腹腔鏡下膽總管探查聯(lián)合LC手術(shù)治療膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者在手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量及術(shù)后康復(fù)、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)方面均明顯優(yōu)于EST聯(lián)合LC手術(shù)方案。