劉鵬 侯江業(yè) 陳強(qiáng)△

(榆林市第一醫(yī)院,(1.手足顯微外科;(2.骨科,陜西 榆林 719000)

目前臨床上修復(fù)手部創(chuàng)面的方法比較多，包括殘端修整、游離植皮、魚(yú)際皮瓣、鄰指皮瓣、手部逆行島狀皮瓣、游離第一足趾腓側(cè)皮瓣等[1]。指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣目前應(yīng)用較多，其具有操作簡(jiǎn)單、便捷有效、外形修復(fù)逼真、美觀性好、創(chuàng)面覆蓋良好、成功率高等特點(diǎn)，能獲得較為滿(mǎn)意的效果，但是在修復(fù)過(guò)程必須以損傷一條指固有動(dòng)脈為代價(jià)，導(dǎo)致很多患者術(shù)后手指耐受寒冷程度降低[2]。足趾與手指有相似的血供來(lái)源，游離第一足趾腓側(cè)皮瓣可在深筋膜至皮下組織形成豐富的血管網(wǎng)，為此在修復(fù)指端皮膚缺損時(shí)具有保留主干血管、感覺(jué)恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)[3]。本文主要探討游離第一足趾腓側(cè)皮瓣在手部創(chuàng)面中的應(yīng)用及對(duì)血流灌注量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年9月至2021年10月在本院診治的手部創(chuàng)面缺損患者88例，根據(jù)1∶1隨機(jī)信封抽簽原則分為游離組與對(duì)照組各44例。游離組中，男24例、女20例，年齡(38.62±6.25)歲，受傷到手術(shù)時(shí)間(18.32±2.21)h，缺損部位：大拇指8例、食指9例、中指10例、無(wú)名指8例、小拇指9例，缺損側(cè)別：左側(cè)22例、右側(cè)22例，其中壓砸傷31例、切割傷8例、其他5例；對(duì)照組中，男23例、女21例，年齡(38.44±4.44)歲，受傷到手術(shù)時(shí)間(18.45±1.65)h，缺損部位：大拇指7例、食指10例、中指8例、無(wú)名指10例、小拇指9例，缺損側(cè)別：左側(cè)23例、右側(cè)21例，其中壓砸傷33例、切割傷7例、其他4例。納入患者均符合手部手指創(chuàng)面缺損的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為同一組醫(yī)生完成手術(shù)；無(wú)傳染性疾??；均為新鮮創(chuàng)面。已排除骨折患者；皮瓣供區(qū)患有皮膚疾?。蝗碇卮蠹膊≌?；長(zhǎng)期使用激素影響創(chuàng)口愈合者；妊娠與哺乳期婦女；嚴(yán)重心肺功能障礙的患者；合并有肝腎功能不全者。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呒凹覍倬橥?。

1.2方法 游離組給予游離第一足趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)治療；對(duì)照組給予指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)治療。游離組按受區(qū)情況切取皮瓣，在拇趾腓側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣：拇趾腓側(cè)偏跖底，拇趾腓側(cè)趾底動(dòng)脈的體表投影，深筋膜下，骨膜上。在第1趾蹼處解剖出拇趾腓側(cè)趾底動(dòng)脈、拇趾腓側(cè)趾底神經(jīng)。合理選擇皮瓣的回流靜脈，游離至皮瓣腓側(cè)邊緣，在拇趾腓側(cè)趾底動(dòng)脈深層解剖，將拇趾腓側(cè)神經(jīng)、趾底動(dòng)脈包含在皮瓣中，手術(shù)過(guò)程需要仔細(xì)解剖游離1～2條趾跖側(cè)淺靜脈。神經(jīng)解剖拇趾腓側(cè)趾底動(dòng)脈時(shí)將拇趾腓側(cè)趾底神經(jīng)一起帶上做為皮瓣的感覺(jué)神經(jīng)。術(shù)中采用第1跖背動(dòng)、靜脈及趾背淺靜脈作為與供區(qū)吻合的血管，拇趾腓側(cè)趾底神經(jīng)。切取的皮瓣覆蓋指端缺損區(qū)，趾背淺靜脈與指腹缺損區(qū)創(chuàng)緣的淺靜脈吻合，拇趾腓側(cè)趾底神經(jīng)與一側(cè)指神經(jīng)斷端吻合，跖背動(dòng)脈的伴行靜脈與指靜脈吻合，重建感覺(jué)功能。兩組均采用臂叢麻醉，游離組：清除患指指端失活組織，雙氧水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，切開(kāi)患指優(yōu)勢(shì)側(cè)近節(jié)皮膚，測(cè)量皮膚缺損區(qū)面積，探查解剖指動(dòng)脈及指神經(jīng)。對(duì)照組：根據(jù)手指皮膚缺損面積設(shè)計(jì)切口與修復(fù)范圍，于拇趾腓側(cè)方切口，尋找粗大靜脈并進(jìn)行分離。仔細(xì)剝離皮瓣，探查拇趾腓側(cè)趾動(dòng)脈及神經(jīng)。后續(xù)處理同游離組。術(shù)后均給予抗感染、抗凝、抗痙攣治3～7 d，術(shù)后可用支具固定制動(dòng)1～2 h，定時(shí)觀察皮瓣血運(yùn)情況，每1～2 d換藥1次，循序漸進(jìn)進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組的術(shù)后皮瓣成功率，皮瓣成活標(biāo)準(zhǔn)：皮瓣順利移植至缺損部位，邊緣無(wú)水泡、無(wú)壞死等情況發(fā)生。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與術(shù)后住院時(shí)間。對(duì)皮瓣進(jìn)行功能評(píng)定，包括外觀、痛覺(jué)、觸覺(jué)、質(zhì)地、溫度等5個(gè)維度，每個(gè)維度最高10分，最低0分，總分越高，皮瓣功能越好；評(píng)定近側(cè)及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度，活動(dòng)度越高，指間關(guān)節(jié)功能越好；采用采用多普勒血流灌注成像儀測(cè)定創(chuàng)面血流灌注量。上述指標(biāo)評(píng)定均于術(shù)后1、3個(gè)月時(shí)進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1圍手術(shù)指標(biāo) 兩組皮瓣成活率均為100.0%。游離組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量分別為(58.24±9.18)min、(23.27±1.25)mL，與對(duì)照組的(58.98±10.42)min、(23.87±1.14)mL比較無(wú)差異(P>0.05)；游離組術(shù)后住院時(shí)間為(3.22±0.53)d，少于對(duì)照組的(4.76±0.11)min(t=13.772，P<0.05)。

2.2皮瓣功能、近側(cè)及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度、創(chuàng)面血流灌注量評(píng)分 術(shù)后1，3個(gè)月，游離組皮瓣功能評(píng)分、近側(cè)及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度、創(chuàng)面血流灌注量均高于對(duì)照組(t皮瓣功能評(píng)分=10.743、10.111；t近側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度=11.322、12.753；t遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度=8.882、15.733；t創(chuàng)面血流灌注量=12.093、13.573，P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)皮瓣功能、近側(cè)及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度、創(chuàng)面血流灌注量評(píng)分比較

3 討 論

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，指端皮膚缺損的修復(fù)已不再局限于成功率，還需要達(dá)到“生理性修復(fù)”的目標(biāo)。指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣的主要優(yōu)點(diǎn)在于皮瓣質(zhì)地、厚度和色澤與受區(qū)一致，并伴隨有手術(shù)簡(jiǎn)單、成活率較高等優(yōu)點(diǎn)，但很多患者術(shù)后皮瓣容易出現(xiàn)張力過(guò)大，部分患者術(shù)后手指感覺(jué)恢復(fù)不滿(mǎn)意[4]。本文結(jié)果顯示，兩組皮瓣成活率都為100.0%，游離組的術(shù)后住院時(shí)間少于對(duì)照組(P<0.05)；游離組術(shù)后1，3個(gè)月的皮瓣功能評(píng)分、近側(cè)及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度、創(chuàng)面血流灌注量均高于對(duì)照組(P<0.05)。表明手部創(chuàng)面患者應(yīng)用游離第一足趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)并不影響皮瓣成活率，且能促進(jìn)患者康復(fù)與改善皮瓣功能。游離第一足趾腓側(cè)皮瓣的血供豐富，可形成錯(cuò)綜復(fù)雜的三維血管網(wǎng)絡(luò)，從而有利于促進(jìn)患者術(shù)后皮瓣感覺(jué)功能的恢復(fù)[5]。從機(jī)制上分析，足趾皮膚及手指皮膚有較大的相似性，血管蒂長(zhǎng)，厚薄適中，外形美觀。游離第一足趾腓側(cè)皮瓣可與創(chuàng)面指固有神經(jīng)斷端縫合，可促進(jìn)手指皮膚感覺(jué)的恢復(fù)，減少了切取相關(guān)區(qū)域的感覺(jué)喪失，可促進(jìn)手指皮膚感覺(jué)的恢復(fù)，利于保護(hù)患者神經(jīng)血管[6]；游離第一足趾腓側(cè)皮瓣的皮膚質(zhì)地與彈性與受區(qū)相近，不影響供區(qū)的血供和感覺(jué)功能，不損傷指掌固有血管神經(jīng)束[7]，且游離第一足趾腓側(cè)皮瓣能重建手指良好的感覺(jué)，可使得患者術(shù)后無(wú)明顯痛覺(jué)過(guò)敏和感覺(jué)麻木，能最大限度改善患指感覺(jué)功能[8]。

綜上所述，指端皮膚缺損患者應(yīng)用游離第一足趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)并不影響皮瓣成活率，且能促進(jìn)患者康復(fù)與改善皮瓣功能，提高創(chuàng)面血流灌注量，有利于患者指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)。