王登鋒 張江鋒

(陜西省第四人民醫(yī)院骨科，陜西 西安 710043)

股骨轉子間骨折是指發(fā)生于股骨頸基底部至小轉子水平以上的臨床常見股骨近端骨折類型，老年群體是該骨折類型常見人群[1]。除人工股骨頭置換外，臨床多采用股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定或動力髖螺釘(DHS)內固定兩種手術方式對患者實施復位固定，以增加股骨矩間連續(xù)性，為髖關節(jié)功能恢復提供有利條件，改善患者預后，維護患者正?；顒幽芰吧钯|量[2]。其中DHS內固定是通過拉力螺釘及高強度鋼板實施的內固定方式，抗彎能力較強，PFNA內固定屬髓內固定技術，鉚合力較強，可減少骨質損傷。本文主要探討PFNA內固定治療老年股骨轉子間骨折患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年6月至2019年6月我院收治的老年股骨轉子間骨折患者62例，按隨機數(shù)字表法均分為研究組和對照組各31例。研究組中，男14例、女17例，年齡(72.36±4.21)歲，Evans骨折分型：Ⅱ型5例、Ⅲ型17例、Ⅳ型9例，骨折原因：交通意外14例、摔傷7例、重物擊傷4例、其它6例，骨密度T值(-3.29±0.47)SD，體質量指數(shù)(22.76±1.51)g/m2，術前空腹血糖(6.06±0.62)mmol/L，受傷至手術時間(3.12±0.84)d；對照組中，男15例、女16例，年齡(73.11±4.17)歲，Evans骨折分型：Ⅱ型7例、Ⅲ型16例、Ⅳ型8例，骨折原因：交通意外15例、摔傷8例、重物擊傷3例、其它5例，骨密度T值(-3.16±0.48)SD，體質量指數(shù)(23.08±1.54)g/m2，術前空腹血糖(5.97±0.58)mmol/L，受傷至手術時間(3.41±0.73)d。納入患者均經X線平片、CT等影像學檢查確診為股骨轉子間骨折[3]；均可耐受內固定手術治療；骨折前髖、膝關節(jié)均可正?；顒?；均可接受術后短期隨訪；重要器官功能正常；自理能力正常；均可進行正常語言交流；經陜西省第四人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。已排除病理性骨折；合并髖關節(jié)嚴重骨性疾??；合并類風濕、風濕關節(jié)炎；嚴重骨質疏松；合并嚴重內科基礎疾?。患韧X血管損傷史；凝血功能障礙；惡性腫瘤。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?；颊呒凹覍倬橥?。

1.2方法 對照組采用DHS內固定術治療：取仰臥位，患側位于外展內旋位，根據(jù)患者情況予以硬膜外麻醉或全身麻醉，以C臂X光機實施監(jiān)控，骨折復位良好后，于股外側大轉子頂點外側作縱行切口，自上至下切開肌膜、闊筋膜，充分暴露股骨大轉子及股骨外側骨面，以DHS定向器定位后于大轉子下方約2 cm處置入導針，直至股骨頭頸中線，透視下確認復位、固定滿意后，測量導針長度，植入合適加壓螺釘、DHS，于股骨上段側方安裝DHS鋼板，以質骨螺釘固定，后擰入抗旋轉螺釘，沖洗后負壓引流，關閉切口。研究組采用PFNA內固定術治療：體位、麻醉均同對照組，以C臂X光機實施監(jiān)控，骨折復位良好后，于大轉子頂端上方約8 cm處作縱向直形切口，逐層切開皮下組織、深筋膜，鈍性分離外展肌纖維，以股骨大轉子頂端為進針點，置入導針直至股骨髓腔內，由小到大擴髓，置入合適PFNA主釘，置入螺旋刀片導針直至股骨頸，選擇最佳長度螺旋刀片置入，根據(jù)復位情況實施加壓，旋入靜力螺釘鎖定遠端，透視確認復位、固定滿意后安裝尾釘，以無菌生理鹽水沖洗傷口，止血，負壓引流，逐層縫合傷口。兩組術后均靜脈滴注抗生素實施抗感染治療，同時實施抗骨質疏松治療，臥床期間協(xié)助其進行股四頭肌等長收縮訓練、被動關節(jié)活動，根據(jù)凝血指標及時予以低分子肝素預防深靜脈血栓形成，并采用骨折康復儀協(xié)助治療，術后定期復查X線平片，根據(jù)骨折愈合情況指導其進行負重運動，出院后對患者進行定期電話、門診隨訪，跟蹤其康復情況，直至術后6個月。

1.3觀察指標 觀察兩組手術時間、切口長度、術中失血量、術后首次下床活動時間、住院時間、術后首次負重活動時間、骨折愈合時間。術中置入DHS、PFNA后，于C臂X光機下觀察釘頭位置并測量兩組尖頂距(TAD)值。分別于術前、術后3 d抽血檢測患者血紅蛋白(Hb)水平，術前Hb水平與術后3 d Hb水平相減即為Hb變化值。采用Harris髖關節(jié)評分(Harris評分)評估兩組術前、術后1、3、6個月髖關節(jié)功能，評分越高髖關節(jié)功能越好。統(tǒng)計術后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結 果

2.1手術基本指標情況 研究組手術時間、術后首次下床活動時間、住院時間、術后首次負重活動時間、骨折愈合時間均短于對照組，切口長度短于對照組，術中失血量少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術基本指標情況的比較

2.2TAD值、術后Hb變化值 研究組TAD值為(22.16±2.03)mm，對照組為(23.10±2.47)mm，兩組比較無差異(P>0.05)；研究組術后Hb變化值為(20.36±2.82)g/L，小于對照組的(20.36±2.82)g/L(t=4.874，P<0.05)。

2.3髖關節(jié)功能 術前，兩組Harris評分比較無差異(P>0.05)，術后1、3、6個月，兩組Harris評分均明顯高于術前，且研究組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組髖關節(jié)功能比較分,n=31]

2.4術后并發(fā)癥發(fā)生率 兩組發(fā)生切口感染、內固定松動或斷裂、肢體縮短、髖內翻等術后并發(fā)癥的情況分別為，研究組0例、0例、0例、1例；對照組2例、1例、1例、2例。研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率為3.23%，與對照組的19.35%比較無差異(P>0.05)。

3 討 論

內固定是臨床治療老年股骨轉子間骨折的常用手術方式，可使骨折端得到良好復位、穩(wěn)固效果，為患者活動功能恢復提供有利條件[4]。DHS內固定術可通過拉力螺釘及高強度鋼板實施固定，抗彎能力較強，但術中需要對骨折部位大面積暴露，手術創(chuàng)傷較大，易增加術中出血量，同時可對術后患者康復造成一定影響[5]，而PFNA內固定術具有獨特力學設計，無需過多暴露骨質，可減少手術創(chuàng)傷，以螺旋刀片代替防旋釘、髖螺釘，骨折端周圍骨質可對刀片產生擠壓作用，減低對骨質的損傷，增強固定把持力[6]。TAD是預測螺釘切割股骨頭的重要指標，可有效表現(xiàn)螺釘位置，以25 mm以下為佳[7]。

本文結果顯示，研究組手術時間、術后首次下床活動時間、住院時間、術后首次負重活動時間、骨折愈合時間均短于對照組，切口長度短于對照組，術中失血量少于對照組，術后Hb變化值小于對照組，術后1、3、6個月Harris評分均高于對照組(P<0.05)，說明PFNA內固定治療老年股骨轉子間骨折患者的臨床效果顯著，創(chuàng)傷小，可有效促進患者術后康復。

本文結果顯示，兩組TAD值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明兩種術式均可使大多數(shù)患者達到理想內固定效果。研究[8]顯示，PFNA固定術在降低老年股骨轉子間骨折患者術后并發(fā)癥發(fā)生率方面存在明顯優(yōu)勢。本文結果中，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，分析原因與本研究樣本量較少有關。DHS內固定屬側板式髓外固定方式，骨折缺損嚴重患者在后期負重運動時易在內翻應力作用下發(fā)生內固定松動等并發(fā)癥。PFNA內固定術具有成角穩(wěn)定性，抗旋轉能力較強，且對骨內側皮質完整性要求較低，可有效降低術后髖內翻、內固定松動等并發(fā)癥風險。