白艷梅 張利明

(漢中市勉縣醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 漢中 724200)

現(xiàn)代臨床婦科中，腹腔鏡全子宮切除術(shù)式日益成熟，具有術(shù)后康復(fù)快、微創(chuàng)、疼痛輕等特點，目前已成為良性子宮疾病患者的主要治療術(shù)式，但是手術(shù)治療將會嚴(yán)重影響到患者的卵巢功能[1-2]。既往臨床切除子宮過程中通常會保留患者兩側(cè)的輸卵管，但是輸卵管殘留，有可能會引起輸卵管脫垂、盆腔積液或者是包塊等并發(fā)癥的發(fā)生，隨著時間推移，甚至誘發(fā)盆腔漿液性癌[3]。研究[4-5]發(fā)現(xiàn)，全子宮切除手術(shù)過程中預(yù)防性切除兩側(cè)輸卵管，有助于臨床早發(fā)現(xiàn)癌變病變，并給予早期解決處理，以提高卵巢癌預(yù)防效果。但是有部分研究學(xué)者認(rèn)為術(shù)中兩側(cè)輸卵管預(yù)防性切除操作可能會損害患者卵巢功能。鑒于此，深入探討全子宮切除術(shù)中兩側(cè)輸卵管預(yù)防性切除后對患者卵巢功能、AMH水平的影響，指導(dǎo)臨床有效干預(yù)，具有重大意義。本文主要觀察全子宮切除術(shù)與雙側(cè)輸卵管切除術(shù)聯(lián)合治療對患者血清AMH水平、卵巢功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2021年1月在本院實施全子宮切除手術(shù)治療方案的子宮良性疾病患者100例，根據(jù)患者術(shù)中是否切除雙側(cè)輸卵管分為常規(guī)組(n=61)和研究組(n=39)。常規(guī)組患者年齡(41.4±7.9)歲；子宮腺肌病23例、子宮內(nèi)膜病變20例、子宮肌瘤18例。研究組患者年齡(41.2±7.7)歲；子宮腺肌病14例、子宮內(nèi)膜病變10例、子宮肌瘤15例。入組標(biāo)準(zhǔn)：入院進(jìn)行擇期腹腔鏡手術(shù)且手術(shù)實施前6個月不曾用過激素藥物治療，且對生育無任何要求。已排除輸卵管積液、輸卵管積水、輸卵管外觀異常、伴有宮頸惡變及子宮惡變的患者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 由同一醫(yī)師對患者進(jìn)行全身麻醉，并利用腹腔鏡技術(shù)對患者展開全子宮切除操作。常規(guī)組全子宮切除操作過程中保留兩側(cè)輸卵管：成功麻醉之后，將兩側(cè)圓韌帶給予切斷，與此同時，切斷卵巢固有韌帶、輸卵管峽部。常規(guī)分離闊韌帶后葉之后并打開反折膀胱腹膜，然后向下推膀胱，一直到宮頸外口。常規(guī)處理子宮血管，止血成功后，切斷主韌帶、宮底韌帶，環(huán)形切開陰道壁，經(jīng)腹腔鏡指導(dǎo)下完全切除子宮，常規(guī)縫合陰道殘端，縫合固定附件、圓韌帶。研究組全子宮切除操作過程中切除兩側(cè)輸卵管：常規(guī)切除子宮圓韌帶之后，從傘端部位提起輸卵管，展平輸卵管系膜，使用血管鉗夾，將輸卵管系膜離斷，順著輸卵管下緣，垂直切斷輸卵管間質(zhì)部對應(yīng)一側(cè)宮角段。切斷固有韌帶，打開闊韌帶后葉，然后完全切除患者子宮，操作步驟與常規(guī)組一致。

1.3觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)失血量、術(shù)后肛門初次排氣時間、住院時間；于手術(shù)實施前、手術(shù)實施后4、12周測定患者血清AMH水平以及激素水平，包括雌二醇、黃體生成素、卵泡刺激素；隨訪觀察12周，并進(jìn)行Kupperman評分(女性更年期綜合征自我評定量表)，臨界值6分，6分以上說明患者存在明顯的更年期綜合征；觀察患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)治療情況 兩組手術(shù)時間、手術(shù)失血量、術(shù)后肛門初次排氣時間、住院時間分別為，研究組(108.7±11.6)min、(57.3±11.2)mL、(19.6±4.5)h、(5.1±0.7)d；常規(guī)組(108.8±11.5)min、(57.7±11.3)mL、(19.9±4.2)h、(5.2±0.6)d。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2血清AMH與激素水平 術(shù)后，兩組4、12周血清AMH水平及雌二醇水平顯著降低，黃體生成素以及卵泡刺激素水平升高(P<0.05)，但組間無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組血清AMH與激素水的比較

2.3Kupperman評分 術(shù)后，兩組Kupperman評分明顯高于術(shù)前(P<0.05)，但組間無差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組Kupperman評分的比較分]

2.4并發(fā)癥 研究組發(fā)生盆腔積液2例、下腹疼痛1例、輸卵管脫垂1例；常規(guī)組發(fā)生盆腔積液9例、下腹疼痛2例、輸卵管脫垂3例。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為10.26%，低于對照組的22.95%(P<0.05)。

3 討 論

子宮、卵巢、輸卵管三者的血供均集中于輸卵管系膜中，切除子宮后，將會減少輸卵管、卵巢血供，降低卵巢功能。兩側(cè)輸卵管臨近卵巢、子宮角，故而既往臨床切除子宮后，為了減輕對卵巢功能的影響，通常多保留輸卵管[6]。子宮切除術(shù)后輸卵管保留并不能對患者生理功能產(chǎn)生有利作用，甚至還有可能會引起諸多嚴(yán)重的并發(fā)癥[7]。本文結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時間、手術(shù)失血量、術(shù)后肛門初次排氣時間、住院時間與常規(guī)組并無顯著差異(P>0.05)。提示兩側(cè)輸卵管切除術(shù)并不會對患者的康復(fù)質(zhì)量產(chǎn)生重大影響。

性激素水平卵泡刺激素、黃體生成素、雌二醇能夠良好的反映出女性卵巢儲備功能[8]。AMH表達(dá)水平與竇狀卵泡數(shù)量、卵巢功能有關(guān)[7]，是一種同源二聚體糖蛋白，主要由二硫鍵連接組成，在女性卵巢儲備功能評價過程中，AMH具有高的敏感性。本文結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組4、12周血清AMH水平及雌二醇水平顯著降低，黃體生成素以及卵泡刺激素水平升高(P<0.05)，但組間無差異(P>0.05)。說明全子宮切除術(shù)中兩側(cè)輸卵管切除并不會對患者性激素水平產(chǎn)生顯著的影響，亦不會增加對患者卵巢功能的損害程度；全子宮切除術(shù)對女性患者卵巢功能的損害比較嚴(yán)重，而術(shù)中兩側(cè)輸卵管切除操作并不會使得此種損害進(jìn)一步加重。一旦卵巢功能減弱，便會紊亂女性機(jī)體代謝，誘發(fā)圍絕經(jīng)期綜合征[9]。Kupperman評分主要反映患者在圍絕經(jīng)期不適癥狀的嚴(yán)重程度，本文結(jié)果顯示，兩組術(shù)后Kupperman評分明顯高于術(shù)前(P<0.05)，但組間無差異(P>0.05)。提示術(shù)中增加輸卵管切除操作不會加重患者圍絕經(jīng)期不適癥狀。本文結(jié)果還顯示，研究組術(shù)后并發(fā)癥明顯少于常規(guī)組(P<0.05)。說明全子宮切除術(shù)因同時切除兩側(cè)輸卵管，顯著降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，對于子宮良性疾病患者而言，全子宮切除術(shù)與兩側(cè)輸卵管切除術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，對患者卵巢功能、AMH并不會產(chǎn)生重大影響，反而還會顯著降低盆腔積液發(fā)生率，建議全子宮切除手術(shù)過程中給予預(yù)防性切除雙側(cè)輸卵管。