郭江福 范偉 凡勻霏 柳楊

(貴州省人民醫(yī)院急診外科，貴州 貴陽 550002)

肝切除術(shù)是治療肝癌、肝內(nèi)膽管結(jié)石等疾病的重要方法，近年來因肝癌發(fā)生率以及早期診斷率上升，肝切除術(shù)開展例數(shù)呈上升趨勢[1]。肝臟是人體中最大的腺體，組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是機(jī)體能量與物質(zhì)代謝的中心，肝切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高、恢復(fù)速度慢，對圍術(shù)期管理質(zhì)量要求較高。加速康復(fù)外科(ERAS)是一種最佳圍術(shù)期處理措施，能最大程度降低手術(shù)應(yīng)激反映，從而改善預(yù)后，縮短康復(fù)時間。Meta分析證實其在結(jié)直腸癌等外科術(shù)中可使患者獲益，但將其應(yīng)用于肝切除術(shù)中研究較少。本文主要評價圍手術(shù)期加速康復(fù)外科程序在外周型肝切除術(shù)中的應(yīng)用效果與安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月至2020年2月我院擇期進(jìn)行外周型肝切除術(shù)(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅶ段的肝癌肝葉切除)原發(fā)肝細(xì)胞癌患者90例。隨機(jī)對照分組，每入選1名便隨機(jī)抽簽分組。1號簽為對照組45例，其中男40例、女5例，年齡(56.1±8.4)歲。合并基礎(chǔ)疾病：高血壓13例、糖尿病5例。ASA分級：Ⅰ級26例、Ⅱ級19例。Child分級：A級別35例、B級10例。切除范圍(9.4±2.4)%。2號簽為觀察組45例，其中男39例、女6例，年齡(55.7±9.3)歲。合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?4例、糖尿病4例。ASA分級：Ⅰ級25例、Ⅱ級20例。Child分級：A級別34例、B級11例。切除范圍(9.5±2.0)%。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)周圍型肝切除術(shù)；(2)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后病理診斷為肝細(xì)胞癌；(3)年齡18～75歲；(4)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(5)肝功能Child-pugh分級A級或B級；(6)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不完整；(2)ASA Ⅲ～Ⅳ級；(3)姑息治療；(4)聯(lián)合其他手術(shù)；(5)急診手術(shù)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法 對照組采用常規(guī)圍術(shù)期處理，包括術(shù)前手術(shù)方案通知，常規(guī)腸道準(zhǔn)備口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散、術(shù)前1日流質(zhì)飲食、禁食12 h、禁飲6 h，安置胃管、肛門排氣后拔除。術(shù)中安置引流管，術(shù)后2～3 d除，常規(guī)安置引流管酌情拔除，術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，鼓勵早日下床活動。觀察組執(zhí)行ERAS，根據(jù)患者的意愿，選擇6項以上的ERAS措施，主要內(nèi)容：(1)術(shù)前細(xì)致的宣教，告知ERAS方案；(2)術(shù)前不進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備；(3)術(shù)前1 d正常進(jìn)食，2 h口服碳水化合物；(4)術(shù)中不安置胃管進(jìn)行胃腸減壓；(5)術(shù)中安置尿管，術(shù)后1 d拔除；(6)酌情安置腹腔引流管，及早拔除；(7)術(shù)中嚴(yán)格的體溫控制，主動電熱毯保溫，輸液器、空氣加溫；(8)對于切口，術(shù)畢后羅哌卡因浸潤麻醉；(9)術(shù)后當(dāng)日靜脈滴注5-羥色胺受體拮抗劑預(yù)防嘔吐；(10)術(shù)后下肢按摩，或氣壓泵預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；(11)術(shù)后靜脈帕瑞昔布鈉聯(lián)合鎮(zhèn)痛；(12)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，目標(biāo)導(dǎo)向性靜脈營養(yǎng)支持，梯度增加腸內(nèi)供應(yīng)；(13)術(shù)后咀嚼口香糖，預(yù)防腹脹，術(shù)后24 h內(nèi)早期下床活動。

1.3觀察指標(biāo) 兩組對象肝切除方式、肝臟切除范圍(采用CT計算體積，切除范圍=切除肝體積/肝總體積×100%)。對比兩組臥床時間、ICU停留時間、引流管拔除時間、住院時間、住院費(fèi)用，術(shù)后1、3、5 d疼痛評價(VAS)，術(shù)前、術(shù)后3個月血清AFP水平，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后康復(fù)情況、住院費(fèi)用 觀察組ICU停留時間與對照組比較無差異(P>0.05)。觀察組臥床時間、住院時間、住院費(fèi)用、引流管拔除時間低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后康復(fù)、住院費(fèi)用的比較

2.2并發(fā)癥發(fā)生率 兩組發(fā)生術(shù)中大出血、肝衰竭、肺部感染、腹腔膿腫等并發(fā)癥的情況分別為，觀察組0例、0例、1例、0例；對照組1例、1例、3例、1例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.22%低于對照組13.33%(χ2=6.1578，P<0.05)。

2.3疼痛評分 觀察組術(shù)后1、3、5 d VAS疼痛評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛VAS評分的比較

2.4AFP水平 術(shù)前，觀察組的AFP水平為(158.73±93.83)ng/mL，與對照組的(155.39±96.17)ng/mL比較無差異(P>0.05)；術(shù)后3個月，觀察組AFP水平為(13.82±3.84)ng/mL，低于對照組的(19.73±5.96)ng/mL(t=5.72，P<0.05)。

3 討 論

近年來，隨著肝切除手術(shù)的不斷發(fā)展，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)將3D個體化手術(shù)切除模擬制定切除計劃，極大提升切除術(shù)技術(shù)可控性，手術(shù)變異性降低，也為加速康復(fù)外科的開展創(chuàng)造條件[2]。本文結(jié)果顯示，觀察組臥床時間、住院時間、住院費(fèi)用、引流管拔除時間低于對照組，可能原因：ERAS使用術(shù)中保溫措施，但有關(guān)于保溫對復(fù)蘇、ICU停留的影響并不十分清楚，實際上因入選對象主要為ASAⅠ～Ⅱ級，復(fù)蘇質(zhì)量均較好。當(dāng)然也有學(xué)者認(rèn)為ERAS措施可能有助于縮短ICU停留時間，減少術(shù)中應(yīng)激對生命體征的影響，可能與入選對象中包括麻醉高風(fēng)險患者有關(guān)[3]。此外，ERAS組臥床時間、住院時間、引流管拔除時間均縮短，與其他學(xué)者研究相近，實際上及早下床活動、拔除引流管也是ERAS的基本策略[4]。而本院對肝切除術(shù)住院時間的管理較嚴(yán)格，住院時間的控制更為精準(zhǔn)化，使ERAS的優(yōu)勢更為突出[5]，從而促進(jìn)患者盡快康復(fù)，減少醫(yī)療資源的占用，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。

本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，而術(shù)后并發(fā)癥絕大多數(shù)可預(yù)防。ERAS中許多處理策略能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，有大量循證證據(jù)證實[6]。其他文獻(xiàn)也得出類似的結(jié)論，但不同文獻(xiàn)報道術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率存在一定差異[7]。從本實踐看，輕型并發(fā)癥管理容易受到措施落實率的影響，實際上病房護(hù)士知曉咀嚼口香糖等措施的作用，可預(yù)防腹脹，促進(jìn)患者及早康復(fù)，但過去開展率較低，而本研究中管理較為嚴(yán)格。還有，術(shù)后大出血、肝衰竭、醫(yī)院感染發(fā)生率與手術(shù)方式、腫瘤切除難易程度、膽管狀態(tài)、患者免疫功能與營養(yǎng)狀態(tài)關(guān)系更為密切，大出血多見血管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、分離困難、存在血管變異的對象[8]。近年來，隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的進(jìn)步、醫(yī)師經(jīng)驗的積累，本院術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率呈下降趨勢。

研究[9]顯示，ERAS可減輕術(shù)后疼痛水平。ERAS中聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛、局部切口浸潤麻醉能有效減輕術(shù)后切口疼痛。對于肝切除術(shù)患者而言，因需進(jìn)行血流阻斷、術(shù)中出血，應(yīng)激明顯提高，同時因術(shù)后精神緊張、睡眠、輸液過多等原因，會影響患者疼痛感。ERAS通過提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量、減輕心理壓力、減少靜脈營養(yǎng)支持與輸液等方法，可減輕患者疼痛。研究得出術(shù)后3個月觀察組AFP水平低于對照組，ERAS對患者術(shù)后AFP下降存在影響，提示ERAS 不會增加肝癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險，反倒降低AFP水平。需注意，隨訪時間較短，ERAS是否會影響長遠(yuǎn)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)有待進(jìn)一步研究[10]。

綜上所述，圍手術(shù)期ERAS程序可加速外周型肝切除術(shù)患者康復(fù)，減輕疼痛，減少醫(yī)療費(fèi)用支出，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。