武漢市醫(yī)療保障局

2022年6月1日，湖北省政府辦公廳印發(fā)了《省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（鄂政辦發(fā)〔2022〕25號）。要求：

1.建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌。起付標準原則上在職職工不高于統(tǒng)籌地區(qū)上年度（或前年）全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的1%，退休人員不高于0.8%；支付比例為在職職工不低于50%，退休人員不低于60%。年度支付限額為在職職工原則上不低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度（或前年）全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的3%，退休人員為3.5%左右。

2.改進個人賬戶計入辦法。用人單位在職職工個人賬戶計入標準按本人參保繳費基數(shù)的2%確定，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入標準按各市（州）2021年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定。

3.擴大個人賬戶使用范圍，實施個人賬戶家庭共濟。

門診共濟政策改革，究竟改了哪些？如何就醫(yī)、報銷？本文以武漢市為例予以解讀（各市、州與武漢政策有不一致的，以當?shù)鼐唧w政策為準）。

政策調(diào)整

一、增加普通門診統(tǒng)籌待遇。將參保人普通門診就醫(yī)費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷，一個自然年度內(nèi)，參保人員普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，累計超過門診報銷起付線以上部分，按以下規(guī)定報銷:

二、調(diào)整參保人員個人賬戶劃入比例。在職職工個人繳納部分（2%）計入個人賬戶，退休職工按2021年度基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定，具體計入金額為每月83元（扣除大額保險費7元后為76元）。靈活就業(yè)人員，不計個人賬戶，不再給予門診和購藥補助，轉(zhuǎn)變?yōu)橄硎芷胀ㄩT診統(tǒng)籌報銷待遇；退休靈活就業(yè)人員重新確定個人門診和購藥補助劃入標準為：每月66元（扣除大額7元后為59元），同時享受退休職工普通門診統(tǒng)籌報銷待遇。

三、擴大個人賬戶使用范圍。個人賬戶實現(xiàn)家庭共濟。現(xiàn)在已經(jīng)實現(xiàn)支付參保職工本人及其直系親屬在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的費用。在省醫(yī)保信息系統(tǒng)的支撐下，逐步實現(xiàn)用于本人以及配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療保險、長期護理保險等個人繳費。

就醫(yī)報銷范圍

一、統(tǒng)籌基金報銷政策

醫(yī)保目錄中藥品、診療項目、醫(yī)用材料目錄試行“一藥一碼、一品一碼”管理，每個項目均有政策標識。標識為甲類和乙類的項目，醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付；標識為“丙類”或“未做標識”的項目，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。其中，甲類項目統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。乙類項目由個人先自付10%后，統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例支付。

二、醫(yī)保藥品目錄

（一）醫(yī)保藥品目錄按甲、乙、丙分類支付。

1.甲類藥品是指由國家統(tǒng)一制定的、臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥物中價格低的藥物，使用這類藥物所發(fā)生的費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，按基本醫(yī)療保險辦法的規(guī)定支付費用。

2.乙類藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好、同類藥品中比甲類藥品價格較高的藥品。使用這類藥品產(chǎn)生的費用先由參保人員自付一定比例的費用后，再納入統(tǒng)籌基金支付范圍，并按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付費用。

3.丙類藥品是尚未納入統(tǒng)籌基金支付范圍的藥品，統(tǒng)籌基金不予支付。

4.藥品目錄備注欄中對部分藥品規(guī)定了限定支付范圍，符合規(guī)定情況下發(fā)生的藥品費用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。

（二）除有明確支付標準的藥品外，其他藥品均實行市場價，其中公立醫(yī)療機構(gòu)實行藥品零差率。有明確支付標準的藥品包括以下幾類：

1.集中帶量采購藥品：同一通用名同一質(zhì)量層次的藥品以集中帶量采購中選價作為該通用名同質(zhì)量層次藥品的醫(yī)保支付標準。同一藥品在武漢市各級各類醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付標準。醫(yī)保支付標準包括醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員共同支付的全部費用。參保人員使用價格不高于支付標準的藥品，醫(yī)保統(tǒng)籌基金按實際價格支付；使用價格高于支付標準的藥品，超出部分由參保人員個人自付。

例：治療高膽固醇血癥的常用藥“立普妥”（通用名阿托伐他汀鈣片，20mg*7片，輝瑞制藥有限公司公司生產(chǎn)）為國集采非中選藥品，掛網(wǎng)價為42.77元/盒，根據(jù)《湖北省醫(yī)療保障局關(guān)于公布國家組織藥品集中采購非中選藥品醫(yī)保支付標準調(diào)整結(jié)果的通知》規(guī)定，該藥品的醫(yī)保支付標準為1.47元/盒，參保人員使用時，超醫(yī)保支付標準的部分（41.3元/盒）需個人自付。而“阿托伐他汀鈣片”的醫(yī)保中選品種為齊魯制藥（海南）有限公司產(chǎn)品，中選價格和支付標準均為2.86元/盒（20mg*14片）。

2.國家談判藥：國家談判藥是由國家醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)代表協(xié)商價格、確定支付標準后納入醫(yī)保支付范圍的藥品。定點醫(yī)藥機構(gòu)銷售價格不得高于醫(yī)保支付標準，統(tǒng)籌基金按照支付標準支付。

例：Biogen Netherlands B.V.（渤健生物）生產(chǎn)的“諾西那生鈉注射液”，用于治療罕見病SMA（脊髓性肌萎縮癥），上市價格為70萬元/支，經(jīng)過2021“國談”后以3.3萬元/針的價格進入醫(yī)保目錄。該藥品在定點醫(yī)藥機構(gòu)的售價和醫(yī)保支付標準均為33180元/支，職保醫(yī)保參保人員使用可報銷25681.32元/支，居民醫(yī)保參保人員使用可報銷17917.2元/支。

三、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄

診療項目是指各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由醫(yī)療機構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。

公立醫(yī)院診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施按照原物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價格標準收費，醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定進行支付。公立醫(yī)療機構(gòu)收費超過醫(yī)療服務(wù)價格標準的，醫(yī)保系統(tǒng)自動攔截，費用不能結(jié)算。

非公立醫(yī)院診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施執(zhí)行市場調(diào)節(jié)價，醫(yī)院收費價格在原物價部門規(guī)定醫(yī)療服務(wù)價格標準內(nèi)的部分，醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，超出的部分由參保人員個人自付。

四、醫(yī)用材料目錄

醫(yī)用材料分為一般材料和置換材料。

一般材料是指物價部門規(guī)定的可單獨收費且臨床診療必須的一次性醫(yī)用材料，按乙類管理。

置換材料是指心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人造器官、體內(nèi)置放材料，統(tǒng)籌基金按國產(chǎn)置換材料和進口置換材料分別確定支付比例。

就醫(yī)服務(wù)流程

一、參保人就醫(yī)結(jié)算流程

1.持卡就醫(yī)：參保人憑本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

2.處方開具：醫(yī)生按照“因病施治”的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，按規(guī)定開具處方。

3.即時結(jié)算：參保人憑本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡在定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算費用，支付個人負擔部分。

二、參保人購藥結(jié)算流程

1.持方購藥：參保人憑本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡，及有效的處方，在定點藥店購藥。

2.藥師審方：藥師對處方用藥適宜性進行審核，并按處方配藥。

3.即時結(jié)算：參保人憑本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡在定點藥店結(jié)算費用，支付個人負擔部分。

舉例：在職職工，因反復低燒到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就醫(yī)，經(jīng)化驗和CT檢查診斷為曲霉菌性肺炎，醫(yī)生開具“伏立康唑片”片1盒，合計發(fā)生醫(yī)藥費用1916元，其中：血細胞檢驗27元（甲類），CT檢查209元（乙類），藥費1680元（乙類）。

計算：

醫(yī)保范圍內(nèi)費用1916元，其中：甲類27元，乙類1889元。

起付線：700元（乙類）

統(tǒng)籌基金支付：（1889-700）×0.9×0.8+27×0.8=877.68元。

個人自付：1916-877.68=1038.32元。