張茂祥 于洋 張銘陽 王鳳陽 艾民

(1長春大學(xué)特殊教育學(xué)院，吉林 長春 130000；2長春中醫(yī)藥大學(xué)傳統(tǒng)診療中心)

外陰白斑又稱外陰營養(yǎng)不良、外陰白色病變等，是中老年婦女臨床常見的慢性頑固性外陰病變。這是一種色素改變的女性外陰皮膚病，主要是黏膜營養(yǎng)不足所引發(fā)。病變區(qū)域白斑清晰可見，主要表現(xiàn)為外陰部瘙癢，夜間更為嚴(yán)重〔1〕。目前西醫(yī)無特效治療方法，并且長期治療不當(dāng)或無效果，會引起外陰結(jié)構(gòu)改變或內(nèi)陷，萎縮甚至前后聯(lián)合粘連等。西醫(yī)主要是局部使用糖皮質(zhì)激素或鈣磷調(diào)節(jié)劑緩解癥狀，也常使用超聲、液氮、冷凍等技術(shù)方法〔2,3〕。但上述治療給病人造成極大的痛苦，同時(shí)也存在著較差的依從性和長期應(yīng)用效果不理想的問題。中醫(yī)認(rèn)為外陰白斑病變在外，女子前陰通過經(jīng)絡(luò)與臟腑相關(guān)，臟腑功能在病理?xiàng)l件下會發(fā)生紊亂，尤其是肝、脾、腎功能失常。脾虛化源不足，或久耗傷氣血，或他病致使機(jī)體傷氣失血，沖任血虛，陰部皮膚未得到濡養(yǎng)，使外陰皮膚干燥而致病。此類癥侯特點(diǎn)多外陰皮膚變白，干燥無光澤，有皺裂，夜間癢重；肝腎陰虛久病或年老體弱，肝腎不足或性生活過度，腎精受損，精血兩傷，不能潤膚而致外陰干枯；陰部刺癢，夜間為重，外陰萎縮，病損處干燥薄脆，嚴(yán)重者大陰唇扁平，小陰唇消失，陰道口縮小；脾腎陽虛，或因其他原因使腎陽虛損，陽虛則生內(nèi)寒，沖任虛寒，陰部失去溫煦，陽寒凝滯陰部肌表，氣血流通受阻，故外陰皮膚變色萎縮；外陰皮膚變白，萎縮與增厚粗糙相間；肝經(jīng)濕熱多由于素體抑郁或郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，郁久化熱，濕熱之邪流注下焦，浸漬外陰而致病；陰部皮膚黏膜色素減退、粗糙、皺裂、紅腫而癢，抓破處流黃水，有濕癥樣改變，局部灼熱痛，帶下多而黃臭。水濕運(yùn)化不利，氣血失和，再經(jīng)過督脈、任脈、沖脈、帶脈，外陰部則會有直接或間接的表現(xiàn)。中醫(yī)治療外陰白斑的方法有很多種，中藥熏洗是中醫(yī)重要的外治法之一，主要是通過中藥溫?zé)嵝?yīng)發(fā)揮藥物的治療作用，安全，副作用小。局部推拿手法治療能夠促進(jìn)施術(shù)部位血液循環(huán)，修復(fù)放松病變部位的肌肉組織。本研究探討外陰中藥熏洗聯(lián)合局部手法治療外陰白斑的臨床療效。

1 資料與方法

1.1基本資料 選取60例2020年6月至2022年6月在長春中醫(yī)藥大學(xué)傳統(tǒng)診療中心進(jìn)行治療的外陰白斑患者，根據(jù)就診先后順序按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對照組。兩組治療過程中，治療組脫落1例，對照組脫落2例。兩組年齡、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》〔4〕第8版中外陰上皮非瘤樣病變相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：外陰瘙癢，嚴(yán)重者可影響睡眠，甚者出現(xiàn)坐臥不安的癥狀；可伴有外陰水腫或皸裂，房事困難或小便困難。主要體征：疾病初期皮膚可呈暗紅色或呈現(xiàn)粉紅色，過度角化的部位可呈白色，后期皮膚質(zhì)地可明顯增厚，嚴(yán)重者可出現(xiàn)卷煙紙樣或皮膚增厚如皮革樣改變，皮膚彈性消失或皮質(zhì)進(jìn)一步萎縮變薄，如羊皮樣改變，陰道口收縮變窄等。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)婦科學(xué)》〔5〕中有關(guān)陰癢(濕熱下注證)的相關(guān)描述：外陰瘙癢嚴(yán)重，可伴有灼痛、局部皮膚萎縮變薄、或肌膚甲錯(cuò)、或帶下量多、色黃質(zhì)稠穢臭或身熱不揚(yáng)、口干舌燥、舌質(zhì)紅苔薄黃、脈弦數(shù)等癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以上西醫(yī)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者知情同意，自愿簽署知情同意書和治療同意書；年齡在60～70歲；排除有以下疾病的患者：急性生殖道感染(生殖道皰疹、陰道炎、宮頸炎、盆腔炎等)；尿路感染急性或復(fù)發(fā)期；外陰上皮內(nèi)瘤變及惡性腫瘤等；患有心理疾病嚴(yán)重影響評估；嚴(yán)重的內(nèi)外科疾病或近期接受過其他治療的患者等。

表1 兩組一般資料基數(shù)比較

1.2治療方法 對照組給予患者醋酸曲安奈德軟膏治療(天津藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H12020638)，2次局部涂抹/d，10次為 1 個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。觀察組先給予中藥熏洗治療再行局部推拿手法治療。治療人員指導(dǎo)本組患者平臥兩腿分開或取膀胱截石位的姿勢，將外陰暴露，對陰部進(jìn)行常規(guī)消毒處理。中藥熏洗處方如下：虎杖30 g、蛇床子30 g、白鮮皮30 g、黃柏20 g、丹皮25 g、冰片5 g，將以上中藥煎為藥汁，每日1次，每次1劑，每次熏洗時(shí)間為15 min。熏洗后再次消毒外陰，局部涂抹維生素E，進(jìn)行手法操作，操作者用雙手拇指或中指沿局部病灶順時(shí)針方向按揉病變區(qū),持續(xù)3 min,然后再次涂抹維生素E按上述手法按摩3 min,重復(fù)5次操作,全部共15 min。

1.3觀察指標(biāo)及療效評價(jià) 療效評定為(治療前-治療后)/治療前(分)×100%；主要觀察患者外陰部位皮膚彈性、顏色及病變面積、是否感覺瘙癢。臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)是婦科檢查無外陰瘙癢癥狀，同時(shí)婦科檢查外陰皮膚顏色和彈性基本趨于正常，療效評定80%以上者；顯效為外陰無瘙癢或瘙癢減輕，外陰皮膚顏色和彈性明顯好轉(zhuǎn)，療效評定60%～79%；有效是外陰瘙癢減輕，外陰膚色或皮膚彈性較好轉(zhuǎn)，療效評定20%～59%。無效為癥狀無變化或僅稍緩解，停藥后癥狀如既往相同，療效評定<20%。總有效率(%)=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS27.0進(jìn)行t檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效比較 治療組治愈3例、顯效14例、有效11例、無效1例，有效率96.55%；對照組治愈1例、顯效10例、有效13例、無效4例，有效率為82.14%，兩組有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.209，P=0.042)。

2.2治療前后癥狀評分比較 兩組治療后外陰瘙癢程度、顏色、彈性及病灶面積及總積分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組治療后外陰瘙癢程度、顏色、病灶面積、總積分明顯低于對照組(P<0.05)。治療后治療組外陰彈性低于對照組，但兩者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后癥狀積分對比分)

3 討 論

外陰白斑病變表現(xiàn)于外，但其內(nèi)在發(fā)病機(jī)制與中醫(yī)學(xué)人體五臟六腑、經(jīng)絡(luò)氣血緊密相關(guān)。本病的病因多為陰虛風(fēng)燥、感受外邪、氣血失司等導(dǎo)致肌膚失養(yǎng)〔6，7〕。在查閱的中醫(yī)古籍中并無外陰白斑的病名記載，但多以“陰癢”“陰瘡”來治療，歷代醫(yī)家對其積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。按中醫(yī)理論分析，外陰白斑的發(fā)生發(fā)展與肝瘀、脾虛、腎虧有關(guān)〔8～10〕。主藏血的肝經(jīng)環(huán)繞陰部；腎為先天之本，主藏精；脾是后天之本，是氣血生化之源。三臟功能失調(diào)則水濕運(yùn)化失常，濕熱流注下焦，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻滯，內(nèi)分泌失調(diào)，肌膚失養(yǎng)所致。

本病治標(biāo)求助于外治法中藥熏洗治療，以中醫(yī)的整體觀念和辨證論治為指導(dǎo)思想。方中的虎杖具有利濕祛黃解毒、清熱散瘀止痛的功效。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，虎杖煎藥液能抑制多種細(xì)菌，如金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌等，也能抑制某些病毒〔11〕。研究通過有機(jī)溶劑提取出了虎杖中的蒽醌類衍生物，這是其具有較強(qiáng)抑菌作用的關(guān)鍵物質(zhì)。提取的葡萄糖苷具有抗菌作用，白藜蘆醇具有抗真菌作用。蛇床子苦能除濕健脾，辛能潤腎降燥，甘能滋補(bǔ)脾陰，溫能祛風(fēng)散寒，有殺蟲止癢之功效，是皮膚科、婦科常用藥物，也是女性陰中消腫止痛之良藥〔12〕?，F(xiàn)代研究表明，蛇床子中提取的蛇床子素能夠降低炎癥相關(guān)蛋白環(huán)氧合酶(COX)-2、低氧誘導(dǎo)因子(HIF)-2α的表達(dá)，使Runt相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子(RUNX)-2、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-13、血小板反應(yīng)蛋白基元(ADAMTS)-5 mRNA水平降低，這已被證實(shí)是起到抗炎鎮(zhèn)痛、抑制瘙癢等作用的關(guān)鍵〔13〕。白鮮皮臨床常用于濕熱瘡毒，具有涼血、活血潤膚的作用?？稍鰪?qiáng)免疫細(xì)胞活力，抗多種致病菌活性，可修復(fù)組織細(xì)胞，促進(jìn)全身代謝〔14〕。白鮮皮能有效降低細(xì)胞內(nèi)人類永生化表皮細(xì)胞(HaCaT)、細(xì)胞間黏附分子(ICAM)-1的表達(dá)，抑制腫瘤壞死因子(TNF)-α誘導(dǎo)的核轉(zhuǎn)錄因子(NF)-κB通路的活化，對炎癥通路有抑制作用〔15〕。也有研究顯示〔16〕從白鮮皮中能夠分離得到人源二肽重復(fù)(DPR)-2特異性抗體，當(dāng)濃度大于8 μg/ml時(shí)，對脂多糖(LPS)誘導(dǎo)的巨噬細(xì)胞釋放腫TNF-α和白細(xì)胞介素(IL)-6有明顯的抑制作用，同樣證明了對炎癥的抑制作用。黃柏能夠清熱燥濕，瀉火解毒?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃柏發(fā)揮藥理作用的主要成分是小檗堿等生物堿類物質(zhì)，并以其含量作為黃柏品質(zhì)的判斷標(biāo)準(zhǔn)〔17〕。黃柏中提取的槲皮素能抑制炎癥因子的產(chǎn)生，已有研究證實(shí)這是黃柏發(fā)揮抗炎作用的關(guān)鍵因素〔18〕。牡丹皮可清營分、血分實(shí)熱、涼血活血、散瘀止痛?，F(xiàn)代藥理研究也表明，牡丹皮具有相當(dāng)于傳統(tǒng)功效的藥理作用，如抗炎解熱鎮(zhèn)痛、抑制血小板聚集等。Fu等〔19〕通過牡丹皮治療由脂多糖誘導(dǎo)的SD大鼠，結(jié)果顯著降低了IL-1β等多種細(xì)胞因子，說明牡丹皮具有抑制炎癥的作用。冰片具有芳香開竅、消腫、解毒的作用。冰片抗炎鎮(zhèn)痛作用的顯著功效也被現(xiàn)代藥理研究證實(shí)為中醫(yī)外科的要藥〔20〕。外用方臨床上應(yīng)用較多的是其抗感染、抗炎、止痛等作用。

推拿作為中醫(yī)外治的特色療法，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有其相關(guān)記載。局部運(yùn)用推拿手法可以直接刺激外陰，改善循環(huán)，產(chǎn)生熱量，促進(jìn)修復(fù)和放松肌肉等〔21〕。施加的力可以改變局部組織，促使組織液從壓力較高部位向壓力較低部位流動。當(dāng)外力撤除后，局部組織又會恢復(fù)到原狀。這會使毛細(xì)血管物質(zhì)交換和靜脈回流速度加快，使局部外陰狀態(tài)得以改善。本研究不但從局部進(jìn)行治療，還按照肝經(jīng)循環(huán)方向進(jìn)行推拿治療，主要采用循經(jīng)按揉法。在治療前會通過對疾病、病因的辨明，施術(shù)者會施用各種輕重不同、手法各異的推拿手法，以調(diào)整陰陽，疏通局部氣血〔22〕。

本研究治療組方法能夠緩解患者外陰瘙癢程度、病損顏色、外陰彈性及外陰病灶面積。中藥熏洗對局部皮膚狀態(tài)有較大的改善作用，對局部有清熱、燥濕、殺蟲、止癢的效果，可促進(jìn)血液循環(huán)對局部水腫的消退有加速作用，所以兩種治療相結(jié)合，對患者的癥狀有明顯的改善作用，同時(shí)也能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。