徐暢 馬殿棟 唐子濱

(武警吉林省總隊醫(yī)院，吉林 長春 130052)

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)斷裂是運動損傷中最為常見也是較為嚴重的運動損傷，傷后及時準確診斷及評估ACL損傷程度有助于選擇最佳的治療方案，并對預(yù)后做出準確的有效評估。ACL斷裂的手術(shù)治療是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的必要手段。在ACL斷裂重建材料的選擇上，選用自體半腱肌混編LARS 人工韌帶，具有適應(yīng)早期功能康復(fù)，減少供區(qū)并發(fā)癥等優(yōu)點。臨床上治療ACL斷裂重建術(shù)式較多，目前大多數(shù)術(shù)者采用非解剖型等長單束腘繩肌韌帶(混編LARS韌帶)重建，隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者均能提高股骨和脛骨的穩(wěn)定性，明顯改善患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能，但隨訪中長期患者發(fā)現(xiàn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。近年武警醫(yī)院骨科對收治的ACL斷裂患者采用自體半腱肌混編LARS人工韌帶優(yōu)化重建位點手術(shù)方法與前期應(yīng)用解剖中心點等長點術(shù)式重建治療ACL損傷病例進行對比分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年3月至2020年3月共收治中老年傷患176例，年齡42～67歲，平均(55.30±4.21)歲。移植物均采用自體半腱肌混編LARS人工韌帶，其中采用優(yōu)化點重建ACL患者85例，采用等長點重建ACL患者91例。均有明確膝關(guān)節(jié)外傷史且通過磁共振成像明確診斷，主要的臨床表現(xiàn)為：膝關(guān)節(jié)腫痛，跛行，屈膝受限，負重吃力、不能快走及跑步。主要體征表現(xiàn)為：患側(cè)膝關(guān)節(jié)前抽屜實驗陽性，浮髕征陽性，軸移實驗陽性，拉赫曼實驗Ⅱ/Ⅲ度。兩組性別構(gòu)成、損傷原因、體重指數(shù)、受傷至手術(shù)時間、拉赫曼實驗的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2手術(shù)方法 患者在硬膜外麻醉下行患肢膝關(guān)節(jié)鏡下探查術(shù)，評估膝關(guān)節(jié)前、后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)半月板損傷情況，若ACL撕裂嚴重且無法行斷端吻合連接可能，符合ACL移植重建手術(shù)指征。在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)旁開2 cm處斜行切開皮膚約3 cm，逐層顯露半腱肌止點，僅切斷、游離半腱肌肌腱，以取腱器完整取出半腱肌腱性組織部分長18～20 cm，保留完整骨薄肌，去除半腱肌肌肉組織，保留其腱性組織，對折后與人工韌帶編織縫合成扁平帶狀，測量長度為10～12 cm，寬度為8～9 cm，厚度為4～5 cm，韌帶股骨端與鈦合金帶線懸吊板加強縫合，備用。關(guān)節(jié)鏡下完整刨刀刨削股骨髁間窩內(nèi)殘端韌帶，顯露股骨髁間窩內(nèi)側(cè)壁，定位股骨外側(cè)髁間嵴。使用微骨折定位器，沿股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面，在與外側(cè)分叉嵴交界處后方2.0～3.0 mm處定位，置入LARS導針1枚，穿透膝關(guān)節(jié)外側(cè)皮膚，在擴張器保護下置入空心鉆，自股骨內(nèi)側(cè)髁韌帶止點向外鉆孔，直徑為0.8 cm的股骨隧道，置入引線1枚。鏡頭轉(zhuǎn)換至外側(cè)入路，探針撥開ACL脛骨殘端，將脛骨定位器尖端置于ACL脛骨止點相應(yīng)分組位置，脛骨前緣鉆入導針，定位中心轉(zhuǎn)出，經(jīng)導針鉆孔直徑為0.7～0.8 cm的脛骨隧道。經(jīng)股骨隧道抓取引線，從脛骨隧道引出。使用牽線器環(huán)繞引線將韌帶拉入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，調(diào)整拉線力度及膝關(guān)節(jié)角度，避免隧道口對韌帶造成切割和摩擦。韌帶近端拉入股骨隧道，韌帶股骨端拉入股骨隧道后懸吊鈦板拉出股骨外側(cè)髁骨皮質(zhì)，反向牽拉韌帶脛骨端拉線，使懸吊版變向、固定于股骨外側(cè)髁表面。小腿伸直位，在脛骨近隧道入口擰入Bio-intrafix固定螺釘，將韌帶外露部分擠壓固定。探針探查植入韌帶張力和位置，反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)，前抽屜實驗及膝關(guān)節(jié)軸移實驗穩(wěn)定，關(guān)節(jié)腔內(nèi)隧道口對韌帶無明顯切割和摩擦，基本實現(xiàn)ACL等長重建，縫合手術(shù)切口下肢可調(diào)護具固定下肢于0°位固定。

ACL脛骨止點處理。等長組采用ACL止點原位解剖中心點重建；優(yōu)化組ACL股骨端止點采用解剖中心原位重建，脛骨端止點在清理ACL止點完整邊界后虛擬四個象限，沿內(nèi)側(cè)髁間嵴為虛擬Y軸，經(jīng)過髁間嵴最高點的垂直線為X軸，術(shù)者體位右膝左上象限內(nèi)，左膝右上象限內(nèi)為ACL脛骨止點，同時以骨挫調(diào)整骨隧道口為橢圓形，同時確保脛骨重建點位于ACL脛骨平臺解剖止點范圍內(nèi)。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后早期康復(fù)。所有患者在膝關(guān)節(jié)可調(diào)護具固定保護下術(shù)后第2周行股四頭肌等長收縮、踝泵、直腿抬高、膝關(guān)節(jié)被動屈曲等康復(fù)訓練，在術(shù)后第4周膝關(guān)節(jié)屈曲可達90°，肌力可達4～5級，可逐漸負重并扶柺下地行走。術(shù)后4 w膝關(guān)節(jié)可恢復(fù)120°，術(shù)后6 w可恢復(fù)140°以上，并用深蹲恢復(fù)肌肉力量，術(shù)后8 w可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動全角度，可增加負重，進行抗阻力量練習。術(shù)后12 w可行上臺階練習，無對抗運動。術(shù)后16 w進行完整功能測試，如果患側(cè)股四頭肌力量恢復(fù)，與健側(cè)比值>90%、患側(cè)腘繩肌與健側(cè)比值>110%、股四頭肌力量矩與體重比值>65%、功能測試與本體感覺測試與對側(cè)相同，則可以參加適度體育運動。

1.4觀察指標

1.4.1膝關(guān)節(jié)功能 根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分量表評價患者術(shù)前及術(shù)后2年患側(cè)膝關(guān)節(jié)得分情況，包括跛行、交鎖、疼痛、上下樓梯等8方面內(nèi)容，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好對應(yīng)評分越高〔1〕。

患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)術(shù)前及術(shù)后2年，按國際膝關(guān)節(jié)評分委員會(IKDC)評分全面評價膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)的主觀癥狀和客觀體征，評價膝關(guān)節(jié)ACL損傷程度，共涉及如臨床癥狀、疼痛發(fā)作頻率等10項內(nèi)容，當臨床癥狀嚴重且功能差時，評分值對應(yīng)值低，累加評分值高代表癥狀越輕且功能越好〔2〕。同時，Tegner評分側(cè)重對患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)運動能力進行評分，該量表包括10項運動項目水平，評分范圍0～10分，膝關(guān)節(jié)運動功能越好則評分越高，對應(yīng)從事的運動水平越高〔3〕。

1.4.2患者術(shù)后重返日?；顒蛹斑\動恢復(fù)時間 包括從術(shù)后第一天到開始日常活動恢復(fù)時間及中等強度運動恢復(fù)時間。

1.4.3術(shù)后并發(fā)癥 通過系統(tǒng)預(yù)約隨訪，建立術(shù)后隨訪量表手冊，對所有ACL重建術(shù)后隨訪患者2年內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況進行記錄。并發(fā)癥主要包括：跛行、關(guān)節(jié)異響、疼痛、腫脹四項。

1.5統(tǒng)計學分析 采用SPSS26.0軟件進行χ2檢驗、方差分析及t檢驗。

2 結(jié) 果

兩組術(shù)后均獲得至少2年以上隨訪，平均(26.31±2.46)個月。術(shù)前和末次隨訪兩組間IKDC、Lysholm和Tegner運動評分的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表2。優(yōu)化組重返運動時間及日常活動時間均明顯早于等長組(P<0.05)，見表3。兩組術(shù)后4 w并發(fā)癥：優(yōu)化組關(guān)節(jié)異響3例、運動時膝關(guān)節(jié)痛4例、膝關(guān)節(jié)僵硬2例。等長組關(guān)節(jié)異響5例、運動時膝關(guān)節(jié)痛6例、膝關(guān)節(jié)僵硬3例。優(yōu)化組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率(9.41%)明顯低于等長組(15.38%；χ2=4.904,P<0.05)?；颊呔樌瓿墒中g(shù)，無血管、神經(jīng)損傷等術(shù)中并發(fā)癥。

表1 兩組術(shù)前基本資料比較

表2 兩組癥狀、功能評分結(jié)果與比較分)

表3 兩組術(shù)后活動時間比較

3 討 論

ACL損傷是膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的最主要原因，常會導致膝關(guān)節(jié)功能結(jié)構(gòu)的退行性病變〔4〕。Smigielski等〔5〕發(fā)現(xiàn)新ACL解剖足印，并提出了Ribbon 結(jié)構(gòu)理論，即ACL呈單束扁平、如帶狀的結(jié)構(gòu)(Ribbon-like)，而非傳統(tǒng)認為的 AM-PL 雙束結(jié)構(gòu)。近年來，Ribbon-like的ACL解剖理論也逐漸成為新的研究熱點〔6～8〕，因此目前大多數(shù)術(shù)者采用關(guān)節(jié)鏡下非解剖型等長單束腘繩肌韌帶(混編LARS韌帶)重建損傷的ACL已經(jīng)成為治療該疾病的重要手段〔9〕，術(shù)后患側(cè)膝關(guān)節(jié)恢復(fù)了脛骨和股骨的運動穩(wěn)定性，從而恢復(fù)大部分膝關(guān)節(jié)功能，但仍存在一些功能缺失，如本體感受功能等。隨著傳統(tǒng)非解剖型ACL等長重建在臨床應(yīng)用的廣泛普及，術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、異響等不良反應(yīng)病例增多，其中重建后韌帶松動、老化是主要因素，損傷部位多發(fā)生在腱骨交接處，ACL的腱骨愈合界面是一種復(fù)雜的膠原纖維與骨組織的過渡結(jié)構(gòu)，由不同的組織學區(qū)域組成：肌腱、纖維軟骨和骨〔10～12〕，ACL斷裂后，外科重建手術(shù)具有恢復(fù)韌帶的解剖結(jié)構(gòu)功能，但是部分患者因損傷部位血供不佳、局部撞擊等最終導致肌腱骨交界面愈合緩慢，使得腱骨界面結(jié)構(gòu)及生物力學性能降低，再次損傷風險增加〔13〕。部分ACL重建患者因骨隧道延遲愈合、移植物與肌腱相容而失敗，嚴重影響生活質(zhì)量及預(yù)后〔14〕。如何安全有效地促進腱骨愈合成為了ACL重建術(shù)后的重點、難點及熱點問題〔15〕，目前已經(jīng)將腱骨愈合的時間、牢固程度等方面作為評價ACL重建療效的重要指標〔16〕。因而急需對該術(shù)式進行改進優(yōu)化。本研究針對中老年ACL損傷特點，半腱肌、股薄肌肌腱薄弱，肌腱容量不足，機體恢復(fù)緩慢，重建骨隧道位置欠佳等造成移植后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，易松動，術(shù)后效果不理想，因此我們針對中老年患者重建ACL采用自體肌腱混編人工Lars韌帶既能夠克服了自體韌帶重塑過程中的強度衰減，增加了重建后早期的韌帶強度，同時保留骨薄肌的內(nèi)收、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)生理功能，縮短此類患者重返日常生活及體育運動時間。股骨髁間窩生理或病理形態(tài)和術(shù)后ACL不匹配是導致ACL重建術(shù)患者并發(fā)癥的原因之一，尤其髁間窩與ACL脛骨止點的匹配度差，導致ACL與髁間窩部分撞擊，恢復(fù)運動后導致ACL充血進而損傷，導致膝關(guān)節(jié)活動疼痛直至受限。Musahl等〔17〕對尸體膝關(guān)節(jié)使用不同的旋轉(zhuǎn)力量進而比較ACL解剖重建點和等長重建點后運動評分，發(fā)現(xiàn)以解剖點為骨隧道重建ACL在膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能上較等長點重建ACL有明顯優(yōu)勢。因此我們在優(yōu)化點選擇的時候選擇ACL股骨端止點采用解剖點中心重建，調(diào)整ACL的脛骨止點位點及骨髓道形態(tài)，降低ACL脛骨止點端與髁間窩撞擊可能，減少膝關(guān)節(jié)撞擊癥的發(fā)生，增加其生理功能，保證了患者術(shù)后第1周即開始系統(tǒng)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)和患肢肌肉力量練習。由于本次回顧性研究隨訪病例數(shù)少及時間短等設(shè)計缺陷，遠期臨床療效尚需觀察。