胡發(fā)嘉 蘆潮 楊威 袁勇 黃斌 董嘯

(南昌大學(xué) 1醫(yī)學(xué)部研究生院，江西 南昌 330008；2第二附屬醫(yī)院)

急性A型主動(dòng)脈夾層是所有夾層類型中最病程進(jìn)展最快，預(yù)后最差的一種類型，對(duì)于急性A型夾層國(guó)際上的主流觀點(diǎn)認(rèn)為首選手術(shù)治療，而非藥物治療〔1，2〕；有研究報(bào)告顯示1996～1999年主動(dòng)脈夾層登記數(shù)據(jù)庫(kù)中的急性A型主動(dòng)脈夾層患者，相對(duì)于手術(shù)治療患者26.9%的住院死亡率，選擇藥物保守治療患者的死亡率為56.2%〔3〕。在手術(shù)治療中通常采用單純右側(cè)腋動(dòng)脈插管，并且在弓部重建時(shí)為了保證術(shù)野的清晰會(huì)使用深低溫停循環(huán)(DHCA)的方式，而為了減少停循環(huán)時(shí)間、提高患者的體溫及減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，擬采用導(dǎo)尿管注水使球囊膨脹的方式阻斷降主動(dòng)脈，同時(shí)開(kāi)放下側(cè)的股動(dòng)脈插管，大幅縮短患者的停循環(huán)時(shí)間及改善患者停循環(huán)期間下部分缺血及直接減少低溫對(duì)患者的損傷。本研究旨在探討主動(dòng)脈導(dǎo)尿管球囊阻斷在急性A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)治療中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年1月至2018年6月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心臟大血管外科收治并接受手術(shù)治療的急性A型主動(dòng)脈夾層患者143例，術(shù)前均經(jīng)過(guò)256排螺旋CT胸腹部CTA確診為A型主動(dòng)脈夾層。本研究是在單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的心臟大血管治療中心開(kāi)展的研究，本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情且同意。將143例患者按照手術(shù)治療過(guò)程中選擇的灌注策略不同分為兩組：右側(cè)腋動(dòng)脈插管體外循環(huán)+深低溫停循環(huán)組(對(duì)照組)74例，男43例，女31例，年齡29～71歲，平均(52.1±7.3)歲，體重指數(shù)(BMI)(25.6±3.1)kg/m2，病程(29.7±5.6)h。單泵三管插管體外循環(huán)+降主動(dòng)脈導(dǎo)尿管球囊阻斷+中低溫短暫停循環(huán)組(觀察組)69例，男41例，女28例，年齡32～69歲，平均(54.1±8.2)歲，BMI(26.1±2.8)kg/m2，病程(28.5±6.7)h。兩組一般資料差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法 觀察組：麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。游離右側(cè)股動(dòng)脈，前胸正中切口，電鋸縱劈胸骨，游離無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈并過(guò)帶，肝素化，縱切心包。右側(cè)股動(dòng)脈、右側(cè)腋動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈插管，右腔房管建立體外循環(huán)，放置左心引流。阻斷升主動(dòng)脈，切開(kāi)主動(dòng)脈，根據(jù)病情需要植入帶瓣人工管道或普通管道。鼻咽溫度降至25℃，肛門(mén)溫度降至27℃，頭低位，進(jìn)行左頸總動(dòng)脈及腋動(dòng)脈插管行雙側(cè)順行選擇性腦灌注〔5 ml/(kg·min)〕，中低溫停循環(huán)。在主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端置入“象鼻子”支架，隨后導(dǎo)尿管球囊注水阻斷降主動(dòng)脈，同時(shí)開(kāi)放股動(dòng)脈灌注，取四分支血管，人工血管遠(yuǎn)端與降主動(dòng)脈近端或人工覆膜血管支架近端以4-0prolene線連續(xù)吻合；其后分別對(duì)應(yīng)縫合人工血管；后人工血管排氣及左心排氣，恢復(fù)全身循環(huán)，心臟電擊復(fù)跳，還氧債；逐步復(fù)溫，各吻合口止血，平衡血容量，自體血管壁包裹合吻合口并與右心房行內(nèi)引流；待循環(huán)穩(wěn)定后拔除各插管，魚(yú)精蛋白中和肝素，探查主動(dòng)脈各吻合處是否有活動(dòng)性滲血、心包腔內(nèi)是否有活動(dòng)性出血，胸骨后止血，放置心包、縱隔引流管各1條，清點(diǎn)器械、紗布無(wú)誤后，為胸骨給予鋼板及鋼絲聯(lián)合固定，逐層縫合。對(duì)照組：麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。右側(cè)腋動(dòng)脈插管，右腔房管建立體外循環(huán)，放置左心引流。阻斷升主動(dòng)脈，切開(kāi)主動(dòng)脈，根據(jù)病情需要選擇植入帶瓣人工管道或普通管道。鼻咽溫度降至18℃，肛門(mén)溫度降至22℃，頭低位，阻斷無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈近心端，并行腋動(dòng)脈腦灌注停循環(huán)〔10 ml/(kg·min)〕，深低溫停循環(huán)。余下手術(shù)步驟同觀察組。

1.3觀察指標(biāo)與評(píng)定方法 術(shù)中記錄指標(biāo)為：體外循環(huán)時(shí)間、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、降溫時(shí)間、最低肛門(mén)溫度、最低鼻咽溫度、復(fù)溫時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、輸注庫(kù)存血紅細(xì)胞、血漿量、血小板。

術(shù)后記錄指標(biāo)為：轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室前的急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE)-Ⅱ評(píng)分、術(shù)后清醒時(shí)間、術(shù)后死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、腦血管不良事件發(fā)生例數(shù)、平均ICU住院天數(shù)、總住院天數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后指標(biāo)對(duì)比 觀察組術(shù)后APACHE-Ⅱ評(píng)分、術(shù)后清醒時(shí)間、術(shù)后死亡例數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)、腦血管不良事件發(fā)生例數(shù)、平均ICU住院天數(shù)、總住院天數(shù)均明顯低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后觀察指標(biāo)對(duì)比

2.2兩組術(shù)中指標(biāo)對(duì)比 觀察組停循環(huán)時(shí)間、降溫時(shí)間、復(fù)溫時(shí)間均明顯短于對(duì)照組；最低肛門(mén)溫度、最低鼻咽溫度均明顯高于對(duì)照組，輸入庫(kù)存紅細(xì)胞量、輸入血漿量均明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。兩組體外循環(huán)時(shí)間、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、輸入血小板差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中觀察指標(biāo)對(duì)比

3 討 論

A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤起病急驟，如未接受治療，2～4 w病死率可達(dá)到75%〔4〕。在急性A型的手術(shù)治療中，在縫合人工血管時(shí)需要均需要阻斷主動(dòng)脈，而此時(shí)的血流顯著減少易對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成損害，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷一直是主動(dòng)脈弓部手術(shù)中最突出的并發(fā)癥和致死因，故需要采用不同的腦灌注方式減少損害，這也是患者影響術(shù)后恢復(fù)情況的關(guān)鍵因素〔5〕。有關(guān)腦灌注的方式分為兩大類，即順行腦灌注(ACP)及逆行腦灌注(RCP)。RCP采用上腔靜脈插管，腦灌注保護(hù)液通過(guò)上腔靜脈流至腦部的靜脈系統(tǒng)，由于腦內(nèi)的靜脈系統(tǒng)沒(méi)有靜脈瓣，故灌注保護(hù)液能順利到達(dá)腦部〔6〕。一般逆行灌注時(shí)流量為5 ～10 ml/(kg·min)，上腔靜脈壓維持在 15～20 mmHg，安全時(shí)限為40 min；但RCP時(shí)，通常需要用較ACP更高的灌注壓力才能將灌注保護(hù)液供至腦部達(dá)到目的，而有相關(guān)研究表明灌注壓越高中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率越高，此外也有相關(guān)研究報(bào)告RCP術(shù)后暫時(shí)性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙發(fā)生率高于ACP〔7〕。所以目前世界范圍內(nèi)，15%～20%對(duì)特殊的病例如嚴(yán)重的頸動(dòng)脈狹窄才選擇RCP，大多數(shù)情況下都傾向于選擇ACP〔8〕，因此本研究也均采用ACP。而對(duì)于我們研究的單泵三管(右側(cè)腋動(dòng)脈、左側(cè)頸總動(dòng)脈、右側(cè)股動(dòng)脈插管)以及單純腋動(dòng)脈插管，兩者之間最顯著的差異在于前者屬于雙側(cè)腦灌注，后者屬于單側(cè)腦灌注。對(duì)于兩種不同插管方式的選擇，國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者持有不同的看法，有報(bào)道稱在DHCA下經(jīng)頭臂干及左頸總動(dòng)脈行雙側(cè)腦灌注腦保護(hù)，取得滿意的臨床效果，亦有較多報(bào)道稱單純腋動(dòng)脈插管可以取得較好的腦保護(hù)效果〔9，10〕。單純的右側(cè)腋動(dòng)脈插管具有以下優(yōu)點(diǎn)：首先建立體外循環(huán)方法簡(jiǎn)便，腋動(dòng)脈插管可完成體外循環(huán)(CPB)和選擇性腦灌注兩項(xiàng)工作；此外插管位于術(shù)野之外，不影響手術(shù)操作，并且術(shù)中不中斷腦部供血，減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生；并且對(duì)于夾層未累及腋動(dòng)脈的患者，術(shù)中阻斷主動(dòng)脈，這也可以減少夾層血栓或粥樣斑塊脫落導(dǎo)致腦栓塞的可能性〔11〕，而且可避免股動(dòng)脈插管相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。但是單純的右側(cè)腋動(dòng)脈插管也有一些劣勢(shì)：若患者存在wills動(dòng)脈環(huán)的發(fā)育異常(占正常人的48%)，采用單側(cè)腦灌注則會(huì)導(dǎo)致灌注不足，灌注量分布不均勻而使得部分腦組織缺氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏〔12〕。而且腋動(dòng)脈插管的暴露過(guò)程中有可能會(huì)損傷臂叢神經(jīng)，同時(shí)為了達(dá)到目標(biāo)灌注量，單純的腋動(dòng)脈插管腦灌注時(shí)需要較高的灌注壓力，這也會(huì)帶來(lái)腦水腫及腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。最后若患者夾層已經(jīng)累及腋動(dòng)脈，或者患者先天性血管過(guò)細(xì)，這都為術(shù)者的操作帶來(lái)極大的不便。而單泵三管(右側(cè)腋動(dòng)脈、左側(cè)頸總動(dòng)脈、右側(cè)股動(dòng)脈插管)的雙側(cè)腦灌注的優(yōu)勢(shì)主要突出在針對(duì)wills動(dòng)脈環(huán)發(fā)育異常的患者，能達(dá)到比單側(cè)灌注更加理想的灌注效果，而且雙側(cè)灌注可獲得比單側(cè)灌注更長(zhǎng)的停循環(huán)時(shí)間。此外有學(xué)者指出，在腦灌注時(shí)間超過(guò)25 min以上的情況下，選擇性雙側(cè)順行腦灌注相比單側(cè)順行腦灌注可以提供更好的腦保護(hù)效果〔13，14〕。而雙側(cè)灌注的劣勢(shì)主要集中在需要操作涉及的血管數(shù)量多，步驟多，而且插管位置較靠經(jīng)術(shù)野，雖然不會(huì)影響術(shù)者操作，但是術(shù)野還是不如單純腋動(dòng)脈插管的清晰干凈。

除上述的腦灌注的腦保護(hù)方式外，術(shù)中縫合人工血管時(shí)由于需要阻斷停循環(huán)，可通過(guò)冰帽變溫毯及為心肺機(jī)中的血液降溫等物理方式人為降低患者體溫，從而延長(zhǎng)人體細(xì)胞可耐受缺氧時(shí)間。國(guó)際上最早由Griepp等在1975年開(kāi)上采用DHCA作為主動(dòng)脈弓替換時(shí)的腦保護(hù)策略，從那時(shí)起，DHCA 被廣泛應(yīng)用于主動(dòng)脈弓部手術(shù)。盡管深低溫能延長(zhǎng)細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受時(shí)間，但因?yàn)槿梭w組織依舊是存活狀態(tài)，其代謝活動(dòng)就不可能停止，而中樞神經(jīng)耐受缺血的能力限制了停循環(huán)的安全時(shí)限，停循環(huán)超過(guò)30 min后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率明顯上升〔15〕。故神經(jīng)系統(tǒng)損傷仍是DHCA術(shù)后重要并發(fā)癥之一，尤其是TND發(fā)生率高，文獻(xiàn)報(bào)道為16.8%〔16〕。在麻醉過(guò)程中采用深低溫技術(shù)可以為手術(shù)提供較充裕的停循環(huán)手術(shù)時(shí)間并對(duì)器官形成保護(hù)，但深低溫除了對(duì)中樞神經(jīng)細(xì)胞造成直接損傷，亦會(huì)對(duì)微循環(huán)血管內(nèi)皮細(xì)胞、血腦屏障及腦細(xì)胞的能量代謝帶來(lái)?yè)p傷，影響患者術(shù)后康復(fù)效果。有時(shí)DHCA也會(huì)引起凝血功能的紊亂，這也會(huì)為術(shù)中關(guān)胸操作時(shí)帶來(lái)止血的困難及術(shù)后的手術(shù)部位刀口出血致使愈合不良〔17〕?？紤]到DHCA帶來(lái)的諸多術(shù)后并發(fā)癥，故部分學(xué)者提出在中低溫下麻醉停循環(huán)(MHCA)在此急性A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)中的應(yīng)用，有動(dòng)物模型研究表明，家豬核心溫度降低至28℃時(shí)，腦耗氧量下降至常規(guī)體溫的50%，進(jìn)一步降溫并不會(huì)帶來(lái)腦耗氧量的明顯降低〔18〕，這也進(jìn)一步佐證了中低溫停循環(huán)應(yīng)用的可行性。此外也有國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)告顯示將主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者分為DHCA組和MHCA組，DHCA組術(shù)中血液回收量、輸入庫(kù)存紅細(xì)胞量、輸入血漿量與MHCA組比較明顯增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這直接證明了DHCA對(duì)血液系統(tǒng)的損害性〔19〕。而為了達(dá)到MHCA的溫度標(biāo)準(zhǔn)，用導(dǎo)尿管注水使膨大的球囊將降主動(dòng)脈阻斷，并同時(shí)開(kāi)放股動(dòng)脈，這樣可以使得患者下半部分的血流得到一定的恢復(fù)，大幅度改善臟器缺血，從而弓部重建時(shí)患者體溫不需要降低到DHCA的標(biāo)準(zhǔn)。而且這種方式可以使得停循環(huán)時(shí)間明顯縮短〔觀察組：(4.8±0.7)min；對(duì)照組：(32.3±5.5)min；P<0.05〕，贏得了更多的弓部重建手術(shù)時(shí)間，讓術(shù)者操作更加從容。在之前也有學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)的研究，吳龍等〔20，21〕通過(guò)在象鼻支架處放置阻斷鉗達(dá)到弓部阻斷的目的，而孫曉剛等〔22〕通過(guò)專用主動(dòng)脈球囊在降主動(dòng)脈進(jìn)行阻斷，以上學(xué)者均是通過(guò)阻斷近心端的降主動(dòng)脈，同時(shí)開(kāi)放股動(dòng)脈插管以改善下部血流并維持中低溫，并且均比傳統(tǒng)方式取得了更好的療效。而本研究所采用的導(dǎo)尿管球囊注水阻斷降主動(dòng)脈的方式也達(dá)到了與以上學(xué)者〔20～22〕相同的目的，但是相比放置弓部阻斷鉗，避免了阻斷鉗阻斷時(shí)對(duì)象鼻支架的直接破壞或影響其穩(wěn)定，而且放置弓部阻斷鉗時(shí)弓頂?shù)牟僮骶妥兊美щy，不能進(jìn)行保弓頂?shù)墓恐亟?，所以放置弓部阻斷鉗會(huì)減少術(shù)者在處理弓部時(shí)的可選擇方案，此外相比特制的主動(dòng)脈球囊，弗雷導(dǎo)尿管在能達(dá)到相同目的的情況下具有明顯的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)。

由于A型主動(dòng)脈夾層的患者起病急，病程進(jìn)展快，往往經(jīng)過(guò)胸腹部CT血管造影術(shù)(CTA)確診后及完善一些基本檢查就需要急診手術(shù)治療，所以對(duì)于患者的腦血管的wills環(huán)是否存在畸形往往不得而知，若需要評(píng)估患者的腦血管情況，需要通過(guò)顱腦CTA或者腦血管造影等方式，但是這些檢查方式對(duì)于急性A型夾層的患者也會(huì)帶來(lái)不同的損害，首先顱腦CTA通常不能和胸腹部CTA同時(shí)進(jìn)行，通常需要改變體位并再注入對(duì)比劑，對(duì)于急性A型主動(dòng)脈夾層的患者，頻繁的改變體位，會(huì)引起血壓升高，從而加大夾層破裂的風(fēng)險(xiǎn)；而對(duì)于再次輸注對(duì)比劑，這會(huì)加大患者的腎負(fù)荷，對(duì)于夾層已經(jīng)累及腎動(dòng)脈的患者，易導(dǎo)致對(duì)比劑腎病，若為夾層已經(jīng)累及腎動(dòng)脈的患者也需要較多的液體量才能達(dá)到水化治療的效果，而這也于夾層患者需要控制液體量的治療原則相違背。若選擇腦動(dòng)脈造影，除上述的兩個(gè)不良因素外，還有介入手術(shù)本身帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，即在操作時(shí)直接損傷動(dòng)脈的內(nèi)膜，導(dǎo)致夾層破裂。所以對(duì)于急性A型夾層的患者，如若術(shù)前患者意識(shí)清醒，無(wú)需做腦血管的相關(guān)檢查，建議使用單泵三管雙側(cè)腦灌注的灌注方式，這樣無(wú)論患者是否存在wills動(dòng)脈環(huán)畸形，都可以取得一個(gè)比單側(cè)腦灌注理想的腦保護(hù)效果。此外在停循環(huán)的時(shí)候采用導(dǎo)尿管注水阻斷降主動(dòng)脈同時(shí)開(kāi)放股動(dòng)脈，改善下肢血流，大幅度減少臟器缺血時(shí)間，同時(shí)降溫以達(dá)到MHCA的標(biāo)準(zhǔn)，從而減少DHCA為患者機(jī)體帶來(lái)的直接損害及相關(guān)并發(fā)癥。