段榮 趙晨 唐飛飛

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院急診科，甘肅 蘭州 730000)

急性重型胰腺炎(SAP)是胰腺分泌的胰酶自身消化誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征，具有發(fā)病急驟、病情兇險和預(yù)后差等特點。研究〔1〕表明，合并多器官臟器功能不全或衰竭的SAP死亡率可高達30%。故而，早期評估SAP的嚴(yán)重程度及預(yù)后具有重要的臨床意義。目前臨床上常用的SAP評估系統(tǒng)包括急性生理學(xué)和慢性健康評價(APACHE)Ⅱ、Ranson評分系統(tǒng)、改良Marshall評分及CT評分系統(tǒng)〔2〕。但這些評分系統(tǒng)較為繁瑣，且觀察時間較久，無法對患者進行早期、快速評估?？焖傩蜇炂鞴偎ソ咴u分(qSOFA)相較于其他評分系統(tǒng)條目少，有助于對SAP患者進行快速評估，床旁方便易行〔3〕。血小板平均體積(MPV)是血小板活化和功能的指標(biāo)，亦能夠反映機體的炎癥反應(yīng)狀態(tài)〔4〕。目前有關(guān)qSOFA和MPV對SAP預(yù)后價值尚未見報道。本研究旨在探討qSOFA聯(lián)合MPV在SAP中預(yù)后意義。

1 對象與方法

1.1研究對象 收集2019年1月至2022年1月蘭州大學(xué)第一醫(yī)院診治的303例老年SAP患者，包括男183例，女120例，年齡60～82歲，平均70歲，其中膽源性胰腺炎211例，酒精性胰腺炎32例，高脂血癥性胰腺炎37例，不明原因23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)SAP診斷明確，滿足《中國急性胰腺炎診治指南(2021)》〔5〕中有關(guān)SAP的標(biāo)準(zhǔn)，即符合急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化特征，出現(xiàn)其他臟器功能障礙超過48 h；(2)從發(fā)病至入院時間不超過72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院時間<24 h；(2)患者既往合并惡性腫瘤、終末期腎病及嚴(yán)重的肝功能不全等；(3)服用阿司匹林等抗血小板藥物；(4)有胰腺癌或者胰腺手術(shù)病史。

1.2研究方法 患者入院后即抽血行血常規(guī)、肝腎功能等檢測，MPV即從血常規(guī)結(jié)果獲得。qSOFA評分亦在入院24 h內(nèi)完成。qSOFA評分共包括3項內(nèi)容，每項計1分：收縮壓≤100 mmHg；呼吸頻率≥22次/min；Glasgow評分<13分〔6〕。qSOFA評分范圍0～3分，得分越高，病情越危重。

通過電子病歷系統(tǒng)收集患者的臨床資料和實驗室檢查數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、是否合并高血壓及糖尿病、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、總膽紅素、血肌酐、血清淀粉酶和脂肪酶、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、氧合指數(shù)、血乳酸、血總鈣、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)及是否使用機械通氣和血管活性藥物。根據(jù)患者發(fā)病28 d時的預(yù)后狀態(tài)分為存活組和死亡組。所有發(fā)病28 d內(nèi)死亡或自動出院的患者均歸為死亡組。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS21.0軟件進行t檢驗、非參數(shù)Mann WhitneyU檢驗、χ2檢驗、Pearson相關(guān)分析及Logistic回歸分析。通過受試者工作特征(ROC)曲線明確單個指標(biāo)或聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測患者發(fā)病28 d預(yù)后曲線下面積(AUC)、敏感性和特性。

2 結(jié) 果

2.1死亡組與存活組臨床及實驗室檢查結(jié)果比較 303例老年SAP患者發(fā)病28 d內(nèi)共計57例(18.81%)死亡。同存活組相比，死亡組年齡更大，白細胞更低，總膽紅素、血肌酐、CRP及MPV更高，使用血管活性藥物比例更高，且qSOFA評分2～3分比例更高(P<0.05，P<0.001)。見表1。

表1 急性重癥胰腺炎患者發(fā)病28 d死亡組和存活組臨床及實驗室檢查結(jié)果比較〔M(P25，P75)〕

2.2影響患者28 d生存狀態(tài)的因素 以患者發(fā)病28 d的生存狀態(tài)為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量進行多因素二元Logistic回歸。結(jié)果表明，患者總膽紅素、CRP、MPV和qSOFA是老年SAP患者發(fā)病28 d內(nèi)死亡的獨立危險因素(P<0.05，P<0.001)，見表2。據(jù)此構(gòu)建回歸方程為：F=-11.58+1.77×總膽紅素(mg/dl)+ 0.007×CRP(mg/L)+0.68×MPV(fl)+1.81×qSOFA(分)。據(jù)此得出老年SAP患者28 d內(nèi)死亡的預(yù)測模型：Y=ExP(F)/〔1+ExP(F)〕，其中Y為老年SAP患者發(fā)病28 d內(nèi)死亡的概率。

2.3ROC曲線分析 MPV、qSOFA及預(yù)測模型對老年SAP患者發(fā)病28 d內(nèi)死亡的評估價值ROC曲線分析顯示，曲線下面積分別為0.80、0.85和0.93。qSOFA的敏感性最高，而預(yù)測模型的特異性最高。見表3、圖1。

表2 影響老年急性重型胰腺炎患者發(fā)病 28 d生存狀態(tài)的多因素二元Logistic回歸結(jié)果

2.4MPV與炎性指標(biāo)的相關(guān)性 MPV與白細胞計數(shù)、CRP及PCT均顯著正相關(guān)(r=0.27、0.54、0.43，P<0.05、P<0.001、P<0.01)。

表3 MPV、qSOFA和預(yù)測模型對老年急性重癥胰腺炎發(fā)病28 d內(nèi)死亡預(yù)測的ROC曲線結(jié)果

圖1 MPV、qSOFA和預(yù)測模型對老年急性重癥胰腺炎 發(fā)病28 d內(nèi)死亡預(yù)測的ROC曲線

3 討 論

SOFA和APACHE Ⅱ類似，均是評估重癥患者病情嚴(yán)重性及預(yù)后情況的常用工具。目前已有研究〔7〕證實，SOFA本身及其動態(tài)變化對急性胰腺炎患者死亡率具有一定的預(yù)測價值。但SOFA包含項目眾多，臨床使用較為繁瑣。相比之下，qSOFA僅涉及呼吸、血壓及意識3項指標(biāo)，能夠方便醫(yī)護人員床旁對胰腺炎患者進行快速病情評估。本研究結(jié)果提示，發(fā)病28 d死亡的老年SAP患者其qSOFA更高，且ROC曲線結(jié)果提示該指標(biāo)具有較高的預(yù)測效能。李想等〔8〕研究認為，輕度、中重度和重度胰腺炎患者的qSOFA評分逐步升高，與本研究結(jié)果相一致。Rasch等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)，qSOFA預(yù)測急性胰腺炎患者ICU住院和器官衰竭的AUC分別為0.73和0.80，與本研究結(jié)果類似。究其原因，可能與qSOFA所涉及的呼吸、血壓及意識均是SAP的敏感性指標(biāo)。ROC曲線結(jié)果表明，當(dāng)qSOFA>1分(即qSOFA=2分或3分)時，預(yù)測的敏感性和特異性均尚可。Jiang等〔10〕研究表明，qSOFA≥2分的SAP患者死亡風(fēng)險是qSOFA<2分的4.55倍。

MPV是反映血小板大小的參數(shù)。在急性胰腺炎，尤其是SAP中，體內(nèi)炎癥通路廣泛激活，形成炎癥風(fēng)暴及微循環(huán)障礙所致血小板破壞等均刺激骨髓巨核細胞增殖、分化〔11〕。但既往研究〔12〕發(fā)現(xiàn)，急性胰腺炎患者MPV較健康人群顯著減小，且與病情的嚴(yán)重程度呈一定相關(guān)性。研究〔13〕表明，在胰腺炎早期MPV降低，但隨著病情的進展及加重，MPV又顯著升高。鄭丹等〔14〕證實，SAP死亡組MPV顯著高于存活組，與本研究結(jié)果相一致。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，MPV與炎癥指標(biāo)顯著正相關(guān)，因此推測炎癥越嚴(yán)重的SAP患者其MPV越大，死亡風(fēng)險越高。研究〔15〕發(fā)現(xiàn)，MPV可以作為機體疾病狀態(tài)下炎癥反應(yīng)程度的敏感指標(biāo)。

本研究證實，qSOFA、MPV有助于評估老年SAP短期預(yù)后，但其聯(lián)合總膽紅素、CRP后預(yù)測效能提升。膽紅素水平顯著升高常提示肝功能不全，是SOFA及APACHE Ⅱ等評分系統(tǒng)的一項指標(biāo)，已被證實能夠顯著增加SAP死亡的風(fēng)險〔16〕。CRP是反映機體炎癥程度的敏感參數(shù)，有學(xué)者〔17〕發(fā)現(xiàn)聯(lián)合CRP、MPV及纖維蛋白原能夠?qū)毙砸认傺谆颊卟∏閲?yán)重程度和預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有一定預(yù)判作用。

本研究存在如下不足：首先，納入指標(biāo)僅為入院時參數(shù)，未對這些參數(shù)動態(tài)變化特征加以分析；其次，研究設(shè)計為單中心、回顧性和觀察性研究，結(jié)果和結(jié)論易受混雜因素影響，無法控制潛在偏倚，所得結(jié)論的外推性亦無法明確；最后，本研究人群為老年患者，qSOFA和MPV對青年SAP的短期預(yù)后是否具有預(yù)測價值仍需進一步探討。

綜上，qSOFA和MPV升高是老年SAP患者發(fā)病28 d預(yù)后不良的獨立危險因素。聯(lián)合總膽紅素、CRP、MPV和qSOFA的模型具有較高的預(yù)測效能。