方飛美 舒彩敏 楊瓊芳

(東陽市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，浙江 金華 322100)

肺血栓栓塞癥(PTE)是肺栓塞最常見的一種類型，對患者健康具有極大威脅〔1，2〕。2018版中國《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》建議〔3〕對確診的急性PTE患者進行危險分層以指導診治：首先，血流動力學不穩(wěn)定者定義為高危，血流動力學穩(wěn)定者定義為非高危；其次，非高?；颊吒鶕?jù)是否存在右心功能障礙(RVD)和(或)心臟生物學標志物異常，進一步區(qū)分為中高危(RVD和心臟生物學標志物升高同時存在)、中低危(單純存在RVD或心臟生物學標志物升高)和低危(不存在RVD和心臟生物學標志物升高)。針對高危PTE及低危PTE的治療策略是明確的，但中危PTE特別是中高危PTE的最佳治療策略仍有爭議，尚不明確對這類PTE患者的初始溶栓治療能否在標準抗凝治療以外取得遠期獲益〔4，5〕。目前，急性中高危PTE的最佳治療策略國際各指南推薦意見不一致，缺乏共識，需要更多的循證醫(yī)學證據(jù)支持〔6，7〕?；诖?，本研究旨在探討初始抗凝與溶栓治療對老年急性中高危PTE患者血漿D-二聚體、肌鈣蛋白(cTn)T、B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)、血氣分析和超聲心動圖影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇東陽市人民醫(yī)院于2015年1月至2021年12月老年急性中高危PTE患者80例，依據(jù)隨機表法分為溶栓組(40例)與抗凝組(40例)。溶栓組男性24例，女性16例；年齡62～75歲，平均(68.21±3.42)歲；體重指數(shù)(BMI)16～29 kg/m2，平均(22.71±2.28)kg/m2?？鼓M男性25例，女性15例；年齡61～75歲，平均(68.51±3.46)歲；BMI 17～28 kg/m2，平均(22.98±2.34)kg/m2。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2納入標準 ①依據(jù)《肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南》〔3〕關(guān)于PTE標準，且經(jīng)CTPA、心臟彩超、心臟生物學標志物確診；②年齡60～75歲，性別不限；③發(fā)病至擬行抗凝或溶栓時間≤14 d；④簽署知情同意書。

1.3排除標準 ①出血性腦卒中或不明原因的腦卒中病史；②3個月內(nèi)缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤；④3 w內(nèi)嚴重的創(chuàng)傷、大手術(shù)或頭部損傷；⑤1個月內(nèi)活動性出血(如胃腸道出血、咳血、便血等)；⑥出血高風險：出血性疾病、出血傾向、出血體質(zhì)或凝血障礙的證據(jù)或病史； ⑦嚴重肝功能障礙(如肝衰竭、肝硬化、門靜脈高壓、活動性肝炎等)。

1.4方法 溶栓組：采用初始溶栓治療，給予注射用阿替普酶50 mg溶于100 ml注射用水，2 h靜脈泵入；抗凝組：采用初始抗凝治療，初始以普通肝素注射液(初始劑量：80 U/kg)靜脈注射，然后繼以18 U/(kg·h)持續(xù)靜脈泵入給藥調(diào)整以實現(xiàn)并保持激活的部分凝血活酶時間(APTT)為基線值的2.0～2.5倍。兩組接受標準劑量的初始溶栓或初始抗凝治療后，每間隔4 h測定APTT，當APTT低于基線值的1.5～2.0倍(或<80 s)時，開始皮下注射那曲肝素鈣注射液(86 U/kg)，每12 h 1次。兩組療程均為7 d。

1.5療效標準 ①治愈：患者胸痛完全緩解，呼吸困難基本消失，CT肺動脈造影(CTPA)無充盈缺損；②顯效：患者胸痛顯著緩解，呼吸困難明顯消失，CTPA顯示肺動脈栓塞減少≥75%；③有效：患者胸痛有所改善，呼吸困難有所改善，CTPA顯示肺動脈栓塞減少≥25%并<75%；④無效：患者胸痛無改善，呼吸困難有所改善，CTPA顯示肺動脈栓塞減少<25%。

1.6觀察指標 ①觀察兩組治療前后PTE患者血漿D-二聚體、cTnT和NT-proBNP水平，抽取患者治療前后空腹外周靜脈血3 ml，離心8 min，收集血漿，采用免疫比濁法測定D-二聚體水平，采用電化學免疫發(fā)光法測定cTnT水平，采用微粒子化學發(fā)光法測定NT-proBNP水平；②觀察兩組治療前后PTE患者血氣分析，采用血氣分析儀測定動脈二氧化碳分壓(PaCO2)和動脈氧分壓(PaO2)；③觀察兩組治療前后PTE患者超聲心動圖，采用PHILIPS IE33彩色多普勒超聲儀測定安靜狀態(tài)下肺動脈收縮壓(PASP)，根據(jù)簡化的Bernoulli公式，三尖瓣峰壓力梯度=4×(三尖瓣反流速度)，PASP=三尖瓣反流壓力梯度+右心房壓，肺動脈平均壓=0.61×PASP+2 mmHg；④觀察兩組PTE患者出血情況。

1.7統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0軟件行χ2檢驗、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較 溶栓組總有效率(90.0%，治愈18例、顯效11例、有效7例、無效4例)顯著高于抗凝組(70.0%，治愈14例、顯效9例、有效5例、無效12例；χ2=5.00,P<0.05)。

2.2兩組血漿D-二聚體、cTnT和NT-proBNP水平比較 兩組治療后血漿D-二聚體、cTnT和NT-proBNP水平顯著低于治療前(P<0.05)；溶栓組治療后血漿D-二聚體、cTnT和NT-proBNP水平顯著低于抗凝組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血漿D-二聚體、cTnT、NT-proBNP水平、血氣分析、PASP和肺動脈平均壓比較

2.3兩組血氣分析比較 兩組治療后PaCO2顯著低于治療前，而PaO2顯著高于治療前(P<0.05)；溶栓組治療后PaCO2顯著低于抗凝組，而PaO2顯著高于抗凝組(P<0.05)。見表2。

2.4兩組PASP和肺動脈平均壓比較 兩組治療后PASP和肺動脈平均壓顯著低于治療前(P<0.05)；溶栓組治療后PASP和肺動脈平均壓顯著低于抗凝組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血氣分析及PASP和肺動脈平均壓比較

2.5兩組出血事件比較 溶栓組出血事件12例(30.0%)，抗凝組7例(17.5%)。兩組發(fā)生率無顯著差異(χ2=1.726,P>0.05)。

3 討 論

PTE主要是指靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支引起的一種疾病，其臨床和病理生理特征主要為呼吸功能和肺循環(huán)障礙，極大程度上威脅了患者生命安全〔8，9〕。急性中高危PTE患者主要是由于低氧因素、神經(jīng)體液因素及肺動脈管腔內(nèi)血栓梗阻等導致肺動脈收縮，造成肺血管阻力增加、肺血管床截面積縮小，均會引起不同程度肺動脈壓力升高〔10，11〕。因此，及時有效地治療急性中高危PTE尤為重要。針對急性中高危PTE患者臨床上需遵循“早期識別與診斷、及時搶救與治療及規(guī)范隨訪與管理”三個要素。而其中規(guī)范化溶栓或抗凝治療是降低復發(fā)、減少病死率的最關(guān)鍵要素〔12，13〕?？鼓扑幹饕ㄆ胀ǜ嗡?、低分子肝素等。溶栓治療是急性中高危PTE重要的一種治療手段，溶栓藥物主要是將纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶來主動溶解血栓的一類藥物，由于早期血栓消解，從而能夠迅速改善右心功能障礙及肺動脈壓與阻力比值〔14〕。同時，溶栓治療能夠在早期使右心功能和血流動力學參數(shù)恢復正常，以此可減少復發(fā)率及病死率。阿替普酶是常見的一種溶栓藥物，對纖維蛋白特異性較高，可選擇性結(jié)合血栓表面的纖維蛋白，可使纖維酶原激活，從而達到良好溶栓作用〔15〕。本研究表明，初始溶栓治療可提高短期療效、改善患者血氣分析。超聲心動圖測量是易被接受、可重復、方便及安全的一種方法，在臨床上較普及。本研究表明，初始溶栓治療可降低PASP和肺動脈平均壓。臨床研究報道顯示，溶栓治療增加了輕度出血的風險。本研究表明，雖采用溶栓治療短期療效良好，但仍需注意出血風險。

D-二聚體主要是在纖溶酶作用下交聯(lián)纖維蛋白的一種特異性降解產(chǎn)物，其水平升高反映了纖溶和凝血系統(tǒng)激活，并且其血漿水平能夠代表體內(nèi)纖維蛋白的生成及凝血酶的活性情況，故而可作為體內(nèi)血栓形成的一種指標〔16，17〕。cTnT具有高度心肌的靈敏度和特異度，已成為最理想的一種心肌梗死標志物，并且是微小心肌細胞損傷時的特異性與敏感性較高的一種標志物。研究報道顯示，cTnT水平升高，則說明急性肺栓塞存在微量心肌損傷，并且其水平變化與肺栓塞危險分級關(guān)系緊密〔18〕。NT-proBNP主要是心臟壓力及超負荷時B型利鈉肽激素原在酶切作用下形成的一種無活性氨基酸片段，PTE患者因肺循環(huán)阻力增大、肺血管有效血流量減少等原因?qū)е掠倚氖液头蝿用}壓力持續(xù)上升，以此來刺激并增加NT-proBNP合成及分泌〔19，20〕。本研究表明，初始溶栓治療可顯著降低血漿D-二聚體、cTnT和NT-proBNP水平。