張靜 李宏英 李輝

(天水市第一人民醫(yī)院超聲科，甘肅 天水 741000)

乳頭狀癌(PTC)是甲狀腺癌中最常見的病理學(xué)類型，占甲狀腺所有惡性腫瘤的80%～85%。目前研究〔1〕已明確，除了患者年齡、性別、局部浸潤(rùn)及淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移外，鼠類肉瘤濾過(guò)性毒素菌致癌同源體B1(BRAF)基因V600E突變亦被證實(shí)是甲狀腺PTC預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。BRAF V600E突變陽(yáng)性的PTC生物學(xué)行為較BRAF V600E突變陰性的PTC更為惡劣，其局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更大〔2〕。目前超聲檢查聯(lián)合細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)是明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的常用手段。研究〔3〕表明，超聲造影(CEUS)相較于常規(guī)超聲檢查更能提示結(jié)節(jié)的性質(zhì)和判斷其生物學(xué)行為。然而，CEUS與PTC結(jié)節(jié)BARF V600E突變的相關(guān)性尚不明確。本研究主要探討老年P(guān)TC患者CEUS結(jié)果與BARF V600E突變的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 納入2018年10月至2021年10月天水市第一人民醫(yī)院確診的157例老年P(guān)TC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)細(xì)胞學(xué)或術(shù)后病理明確診斷為PTC；(2)首次確診，既往無(wú)其他甲狀腺疾病或手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<60歲；(2)未行病理學(xué)檢查或病理提示為其他類型甲狀腺腫瘤，如濾泡狀癌；(3)無(wú)相應(yīng)BARF V600E突變檢測(cè)結(jié)果；(4)合并其他甲狀腺疾患，如甲狀腺功能亢進(jìn)、橋本甲狀腺炎等；(5)存在嚴(yán)重心力衰竭或肝腎功能不全等CEUS禁忌證；(6)CEUS圖像質(zhì)量差或?qū)υ煊皠┻^(guò)敏。

1.2研究方法 通過(guò)電子病歷系統(tǒng)收集所納入患者的臨床和超聲檢查結(jié)果資料，包括患者年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤是否多灶性及是否分布于雙葉。若患者存在多個(gè)PTC結(jié)節(jié)，則以行BARF V600E突變所對(duì)應(yīng)的結(jié)節(jié)為準(zhǔn)納入分析。

患者取臥位，頸部過(guò)伸，充分暴露甲狀腺后首先行常規(guī)超聲檢查探視每個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)。隨后使用Bracco公司超聲造影劑聲諾維外周靜脈注射行CEUS檢查，超聲儀器為東芝 Aplio 400彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率 7.5～13.0 MHz。經(jīng)肘靜脈快速推注2 ml造影劑，隨后以5 ml生理鹽水沖管，立即開啟儲(chǔ)存，動(dòng)態(tài)觀察3 min。CEUS均由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師操作和解讀。從常規(guī)超聲和CEUS結(jié)果中提取有關(guān)結(jié)節(jié)信息，① 結(jié)節(jié)形態(tài)：規(guī)則vs 不規(guī)則；②邊界：清晰 vs 不清晰；③是否為低回聲；④縱橫比；⑤是否有微鈣化；⑥血流信號(hào)：多vs少；⑦造影后結(jié)節(jié)大?。涸龃?vs 無(wú)變化；⑧增強(qiáng)均勻度和增強(qiáng)程度；⑨增強(qiáng)方式：向心性vs彌散性；⑩增強(qiáng)時(shí)間：同步或快進(jìn) vs 慢進(jìn)；廓清時(shí)間：同步或慢消 vs 快消。由細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)或術(shù)后病理明確PTC診斷。從細(xì)針穿刺或外科手術(shù)標(biāo)本中提取基因組DNA，并使用實(shí)時(shí)熒光定量PCR法進(jìn)行擴(kuò)增。前向和反向引物分別為5′-TCATAATGCTTGCTCTGATAGGA-3′和5′-GGCCAAAAATTTAATCA-GTGGA-3′。通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)擴(kuò)增反應(yīng)中各循環(huán)擴(kuò)增產(chǎn)物量，最終通過(guò)得到的Ct值及標(biāo)準(zhǔn)曲線對(duì)其進(jìn)行定量分析。利用Sanger測(cè)序法明確是否存在BARF V600E突變。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS25.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、多因素二元Logistic回歸分析。使用受試者工作特征(ROC)曲線明確變量鑒別BRAF V600E突變與否的最佳切割值、曲線下面積(AUC)及敏感度和特異度。

2 結(jié) 果

2.1BARF 600E突變組與BARF 600E野生組臨床特征比較 86例(54.78%)存在BRAF V600E突變。BRAF V600E突變組與野生組年齡、性別構(gòu)成、腫瘤直徑、腫瘤多灶性分布及雙葉分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 BRAF V600E突變組與非突變組臨床特征比較

2.2BARF 600E突變組與野生組常規(guī)超聲和CEUS特征比較 同BARF V600E野生組相比，BARF V600E突變組結(jié)節(jié)縱橫比≥1、微鈣化、造影后結(jié)節(jié)增大、向心性增強(qiáng)及增強(qiáng)時(shí)間為同步或快進(jìn)的比例均顯著升高(均P<0.01)。見表2。

表2 BRAF V600E突變組與野生組常規(guī)超聲和CEUS特征比較〔n(%)〕

2.3BARF V600E突變的多因素分析 縱橫比≥1、微鈣化及造影后結(jié)節(jié)大小增大與BRAF V600E突變率升高有關(guān)(P<0.01，P<0.001)。見表3。

表3 常規(guī)超聲和CEUS特征與結(jié)節(jié)BRAF V600E突變的多因素分析結(jié)果

2.4BRAF V600E突變模型 根據(jù)表3中的回歸系數(shù)，BRAF V600E突變的模型，其中縱橫比≥1賦值1分，縱橫比<1賦值0分，有微鈣化賦值2分，無(wú)微鈣化賦值0分，造影后結(jié)節(jié)增大賦值2分，造影后結(jié)節(jié)無(wú)變化賦值0分。

2.5模型效能評(píng)估 ROC曲線顯示，當(dāng)模型總分>2分時(shí)，該模型預(yù)測(cè)結(jié)節(jié)BRAF V600E突變的AUC為 0.83(95%CI：0.76～0.88)，敏感性為88.4%(95%CI：79.7%～94.3%)，特異性為60.6%(95%CI：48.3%～72.0%)。見圖1。

圖1 所構(gòu)建模型預(yù)測(cè)結(jié)節(jié) BRAF V600E突變的ROC曲線

3 討 論

隨著超聲篩查的普及，我國(guó)甲狀腺癌特別是微小PTC癌的發(fā)病率劇增〔4〕。普遍認(rèn)為PTC臨床病程惰性，預(yù)后良好，僅有極少部分患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和腫瘤性死亡。BRAF基因位于7號(hào)染色體，其中的V600E突變即為該基因15號(hào)外顯子上第600位纈氨酸突變?yōu)楣劝彼帷Ｓ醒芯俊?〕表明，BRAF V600E突變率為60%～70%，突變陽(yáng)性的甲狀腺PTC生物學(xué)行為更為惡性。

超聲是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性、規(guī)劃手術(shù)方案及術(shù)后檢測(cè)的一線檢查手段?，F(xiàn)已明確〔6〕，PTC常規(guī)超聲圖像特征為低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，形態(tài)多不規(guī)則，縱橫比≥1，且結(jié)節(jié)內(nèi)常伴微鈣化。一包含31項(xiàng)研究、共計(jì)18 288個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)的薈萃分析〔7〕發(fā)現(xiàn)目前常規(guī)超聲診斷PTC的準(zhǔn)確率可高達(dá)74%～82%。CEUS是通過(guò)靜脈注射造影劑來(lái)實(shí)時(shí)、間接反映組織和器官血流分布和血流灌注特征的成像方式。超聲-病理對(duì)照研究〔8〕發(fā)現(xiàn)，CEUS的定量參數(shù)如達(dá)峰強(qiáng)度、達(dá)峰時(shí)間等與腫瘤的微循環(huán)密度顯著相關(guān)，而甲狀腺惡性結(jié)節(jié)靜脈竇密度顯著高于良性結(jié)節(jié)，為CEUS評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)提供了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。研究〔9〕表明，CEUS鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的敏感性為97.73%，特異性為89.47%。

目前有關(guān)超聲圖像特征與BRAF V600E突變間的關(guān)系尚不十分明確。本研究多因素分析中，縱橫比≥1、微鈣化和造影后結(jié)節(jié)增大與BRAF V600E突變關(guān)系密切。Li等〔10〕研究表明，BRAF V600E突變陽(yáng)性結(jié)節(jié)聲像學(xué)特征與野生型結(jié)節(jié)并無(wú)明顯區(qū)別，即常規(guī)超聲特征無(wú)法用于明確該基因是否突變；然而，Kabaker等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)，縱橫比≥1、邊界不清、低回聲、微鈣化及無(wú)暈這5個(gè)聲像特征中存在≥3個(gè)，則其對(duì)BRAF V600E突變的陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為82%，與本研究結(jié)論相類似。Lin等〔12〕研究發(fā)現(xiàn)，向心性增強(qiáng)方式和低增強(qiáng)是BRAF V600E突變結(jié)節(jié)的CEUS特征，但其敏感性和特異性僅為68.3%和40.0%?，F(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道爭(zhēng)議較大可能與研究人群種族、特征及所使用的研究方案等因素有關(guān)。

本研究顯示，造影后結(jié)節(jié)增大是BRAF V600E突變?cè)贑EUS中的聲像學(xué)特征。一般認(rèn)為造影后結(jié)節(jié)增大反映腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)〔13〕。BRAF V600E突變能夠增加激酶的活性，繼而導(dǎo)致絲裂原活化蛋白激酶通路持續(xù)性活化，促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)和進(jìn)展〔14〕。有學(xué)者利用超聲彈性成像發(fā)現(xiàn)BRAF V600E突變的甲狀腺結(jié)節(jié)硬度更高〔15〕，這可能也是突變陽(yáng)性結(jié)節(jié)微鈣化比例更高的原因。

本研究通過(guò)構(gòu)建了評(píng)分系統(tǒng)來(lái)預(yù)測(cè)BRAF V600E突變的風(fēng)險(xiǎn)。ROC曲線結(jié)果提示，當(dāng)縱橫比≥1、微鈣化和造影后結(jié)節(jié)增大3個(gè)特征中存在至少2個(gè)特征對(duì)BRAF V600E突變預(yù)測(cè)的敏感性較高，但特異性較低。本研究為單中心、回顧性研究，且僅分析了CEUS的定性主觀指標(biāo)，難以克服主觀因素的影響，這些因素均有可能限制了模型的效能。

綜上，縱橫比≥1、微鈣化、造影后結(jié)節(jié)增大3個(gè)特征與BRAF V600E突變相關(guān)。據(jù)此構(gòu)建的模型對(duì)預(yù)測(cè)BRAF V600E突變有較高的效能。