張小娜 符燕妹 田燕 王婷婷 孔夏祝 陳志林

(1海南省腫瘤醫(yī)院婦科，海南 ?？?570100；2海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科)

以紫杉醇和鉑類為基礎(chǔ)的化學藥物治療是宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌等婦科惡性腫瘤常見的治療手段，有助于提高患者的生活質(zhì)量并改善生存期〔1〕。然而，化療相關(guān)惡心嘔吐(CINV)是惡性腫瘤化療患者最常見的治療相關(guān)不良反應。研究〔2〕顯示，CINV的發(fā)生率最高可達60%，不僅嚴重影響患者的短期生活質(zhì)量，而且是導致化療中斷的重要因素。故而，明確此類患者發(fā)生CINV的危險因素有助于識別高?；颊吆筒扇♂槍π缘馗深A措施。既往研究〔3,4〕顯示，年齡、女性及一般狀態(tài)評分低等均是CINV的主要危險因素。隨著臨床上5-羥色胺受體拮抗劑的廣泛使用以預防CINV，此類人群中CINV的相關(guān)危險因素仍不明確。故而，本研究聚焦于接受紫杉醇+卡鉑化療的老年婦科患者，明確其發(fā)生CINV的危險因素，為臨床早期識別此類患者提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 納入2019年5月至2021年10月于海南省腫瘤醫(yī)院行紫杉醇+卡鉑化療的209例老年婦科腫瘤患者為研究對象。納入標準：①罹患宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌或卵巢癌，經(jīng)病理診斷明確；②化療方案為紫杉醇+卡鉑；③年齡≥60歲，無溝通障礙。排除標準：①存在化療禁忌證，不宜行化療；②臨床資料缺失，無法分析者。

1.2研究方法 通過電子病歷系統(tǒng)收集患者的如下臨床資料，包括年齡、體重指數(shù)、體力狀況〔美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評分〕、合并疾病(高血壓、糖尿病、冠心病和腦卒中)、吸煙史飲酒史、暈動癥病史、妊娠期晨吐病史、腫瘤部位、TNM分期、化療前睡眠狀態(tài)(<7 h vs≥7 h)、化療前緊張焦慮程度(無或輕度 vs 重度)、既往化療周期中有無CINV及本次化療是否使用止吐劑。

使用癌癥支持療法多國學會(MASCC)止吐評價工具(MAT)評估患者有無CINV及其頻率和嚴重程度〔5〕。該量表分別于化療周期的第1天和第7天進行評測，得到急性和延遲性CINV。研究〔6〕表明，中文版CINV量表對腫瘤化療患者惡心嘔吐評估具有較高的信效度和內(nèi)部一致性。根據(jù)MASCC結(jié)果將患者分為CINV組(n=76)和無CINV組(n=133)。

1.3統(tǒng)計學分析 使用SPSS23.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Mann-WhitneyU檢驗及二元Logistic回歸分析。根據(jù)比值比(OR)進行CINV危險評分系統(tǒng)構(gòu)建，并通過受試者工作特征(ROC)曲線明確所構(gòu)建的風險分層模型的曲線下面積(AUC)、敏感度和特異度。雙側(cè)檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1CINV組與無CINV組臨床特征比較 同無CINV組相比，CINV組年齡更小，暈動癥病史、化療前睡眠時間<7 h、既往CINV史、化療前重度緊張焦慮比例更高，化療次數(shù)更低(均P<0.05)。兩組在體重指數(shù)、ECOG評分、并發(fā)癥、吸煙史、飲酒史、妊娠期、晨吐病史、腫瘤部位、TNM分期和是否使用止吐劑方面的差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 CINV組與無CINV組臨床特征比較〔n(%)〕

2.2影響CINV的多因素分析 將單因素分析中P<0.1的變量帶入二元Logistic回歸分析中進行多因素分析，結(jié)果提示年齡>70歲、暈動癥病史、化療次數(shù)≤2次、化療前睡眠時間<7 h及既往CINV史是CINV的危險因素。見表2。

表2 影響老年婦科腫瘤患者CINV的多因素分析

2.3CINV危險評分系統(tǒng)構(gòu)建 根據(jù)多因素分析結(jié)果，將獨立危險因素的OR值進行四舍五入，得出如下危險評分系統(tǒng)。年齡<70歲：1分；暈動癥病史：3分；化療次數(shù)≤2次：2分；化療前睡眠時間<7 h：4分；CINV史：2分。根據(jù)每例患者的相應結(jié)果予以評分，最終每例患者的各因素得分之和即危險評分總分。

2.4CINV危險評分系統(tǒng)評價 ROC曲線提示，當最佳切割值取5分時，該評分系統(tǒng)鑒別CINV的AUC為0.77(95%CI0.71～0.83)，敏感度為79.0%(95%CI68.1%～87.5%)，特異度為60.6%(95%CI51.7%～69.0%)。見圖1及表3。

圖1 所構(gòu)建的CINV危險評分系統(tǒng) 鑒別CINV的ROC曲線

表3 CINV危險評分系統(tǒng)不同分值對應的敏感度和特異度

3 討 論

本研究聚焦于探討接受紫杉醇和卡鉑化療的老年婦科腫瘤患者發(fā)生CINV的相關(guān)危險因素并構(gòu)建風險模型。紫杉醇為細胞毒類抗腫瘤藥，可促進微管雙聚體裝配并阻止其解聚，也可導致整個細胞周期 微管的排列異常和細胞分裂期間微管星狀體的產(chǎn)生，從而阻礙細胞分裂，抑制腫瘤生長，其聯(lián)合鉑類藥物是婦科腫瘤的常見化療方案。目前國際指南〔7〕將鉑類藥物歸為高催吐風險藥物，即催吐風險高于>90%。因而構(gòu)建CINV的風險模型對于臨床個性化診療和針對性預防具有重要的意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，低齡、暈動癥病史、化療次數(shù)≤2次、化療前睡眠時間不足及既往CINV史是CINV的危險因素。年齡越低的患者發(fā)生CINV的風險越高，這已得到既往文獻的證實。呂慧姣等〔8〕研究表明，年齡<50歲的患者其發(fā)生CINV的風險較≥50歲患者升高5.68倍。Sekine等〔9〕亦證實，年齡<55歲的患者是≥55歲患者的2.56倍。這可能與隨著年齡的增加，老年患者器官和組織功能衰退，嘔吐中樞等對外界刺激敏感性退化有關(guān)。

有學者對55例CINV患者的研究〔10〕表明，既往暈動癥能夠顯著增加化療期間CINV的風險。既往CINV病史和化療周期也是影響CINV的主要因素。研究〔11〕表明，大部分CINV主要發(fā)生于化療的前兩個周期，在第3個周期后CINV的發(fā)生率較前明顯下降。一項含有1 198例化療患者的研究表明，隨著化療周期的增加，患者發(fā)生CINV的風險逐步降低〔12〕。此外，既往化療CINV病史可顯著增加患者對后續(xù)化療的抵觸和焦慮情緒，導致后續(xù)CINV風險增加。睡眠時間短的患者可能焦慮、抑郁情緒更為明顯，且常伴隨自主神經(jīng)興奮性增高，后者已被證實與CINV密切相關(guān)〔13〕。多項研究〔14,15〕均表明，睡眠時間<7 h能夠增加CINV的風險，與本研究的結(jié)論一致。既往文獻〔16〕報道習慣性飲酒患者其酒精代謝產(chǎn)物提高神經(jīng)遞質(zhì)代謝、降低催吐刺激傳遞神經(jīng)受體的敏感性，對CINV具有一定的保護作用〔17〕。本研究中所納入患者均為女性，飲酒史比例較低，未發(fā)現(xiàn)其在CINV中的作用。本研究基于這些危險因素構(gòu)建了綜合性的CINV危險評分系統(tǒng)。ROC曲線表明，該評分系統(tǒng)的AUC為0.77，具有一定的臨床應用前景，但仍有一定的完善空間。這可能與以下因素有關(guān)：首先，本研究為回顧性分析，存在的偏移可能影響評分系統(tǒng)的效能；其次，既往報道〔18〕患者的工作狀態(tài)、營養(yǎng)水平甚至是基因多態(tài)性均會影響CINV的風險，而這些因素本研究暫未納入分析；最后，本研究聚焦于接受紫杉醇和卡鉑化療的老年婦科腫瘤患者，人群較為狹窄，對于外推至其他惡性腫瘤或其他化療方案的可行性尚不明確。

綜上，低齡、暈動癥病史、化療次數(shù)≤2次、化療前睡眠時間不足及既往CINV史是CINV的臨床危險因素?；谶@些因素構(gòu)建的CINV危險評分系統(tǒng)具有較好的效能和一定的臨床應用前景。未來需要開展多中心、前瞻性研究對本研究的結(jié)論和評分系統(tǒng)進行驗證。