劉彬 馬修堯 任超 胡萍 范鵬坤

(宿州市第一人民醫(yī)院腦血管病中心，安徽 宿州 234000)

顱內(nèi)動脈瘤主要是指顱內(nèi)動脈壁的病理性、局限性擴張，且存在破裂風險，而其破裂是導致自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要病因〔1,2〕。破裂顱內(nèi)動脈瘤(RIA)患者具有較高的致殘率和致死率，不僅影響患者生存質(zhì)量，且威脅患者生命健康〔3〕。RIA根據(jù)病情嚴重程度臨床上進行Hunt-Hess分級，其中針對Ⅰ～Ⅲ級患者因病情較輕，出血較少，通過積極介入治療后，大部分患者可獲得良好預后〔4〕。但針對Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級(高分級)者，由于病情較為嚴重，給治療造成較大困難。目前，針對RIA患者首選介入栓塞治療，該方法可避免腦組織的直接損傷，針對手術危險性大、全身狀況不良及病情嚴重的高分級RIA患者更具有治療優(yōu)勢〔5,6〕。栓塞治療時機按照手術時間可分為超早期、早期、中期和晚期等，關于手術時機的選擇，臨床上仍存在爭議〔7〕。本研究旨在探討超早期高分級RIA患者血管栓塞治療臨床預后。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇宿州市第一人民醫(yī)院于2016年1月至2020年12月老年高分級RIA患者142例，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各71例。觀察組年齡65～76歲，平均(70.82±3.25)歲；男39例，女32例；體重41～85 kg，平均(62.13±8.89)kg；動脈瘤部位：后交通動脈37例，大腦中動脈20例，前交通動脈14例；Hunt-Hess分級：Ⅳ級53例，Ⅴ級18例。對照組年齡65～75歲，平均(70.32±2.98)歲；男40例，女31例；體重43～89 kg，平均(62.35±9.07)kg；動脈瘤部位：后交通動脈38例，大腦中動脈18例，前交通動脈15例；Hunt-Hess分級：Ⅳ級54例，Ⅴ級17例。兩組一般資料無明顯差異(P>0.05)。納入標準：①依據(jù)《中國顱內(nèi)破裂動脈瘤診療指南2021》〔8〕關于RIA診斷標準，并經(jīng)數(shù)字減影血管造影證實；②年齡≥65歲；③入院時動脈瘤破裂≤24 h；④Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級；⑤簽署知情同意書。排除標準：①伴嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②伴嚴重終末期疾病、腦血管疾病者；③血管內(nèi)介入治療禁忌者；④嚴重精神疾病者；⑤伴重大心血管疾病及肝腎嚴重異常者；⑥巨大血腫或動脈瘤需開顱手術者。

1.2方法 兩組均行血管內(nèi)栓塞術治療，取患者平臥位，氣管插管全麻，肝素化，持續(xù)泵入尼莫地平避免腦血管痙攣；取患者右側股動脈，按照Seldinger技術行股動脈穿刺，按照患者具體情況選擇性行血管造影，明確患者動脈瘤大小、位置、瘤體周圍血管分叉、重要穿支血管、與截留動脈關系，按照瘤體情況選擇彈簧圈栓塞動脈瘤或支架介入，所有患者于術后口服尼莫地平60 mg/次，3次/d，連續(xù)口服3 w；明確無出血后口服阿司匹林100 mg/次，1次/d，氯吡格雷75 mg/次，1次/d；連續(xù)口服3個月。對照組于發(fā)病后48～96 h行血管栓塞術；觀察組于發(fā)病后48 h內(nèi)行血管栓塞術。

1.3觀察指標 ①比較兩組術前、術后7 d和術后14 d格拉斯哥昏迷(GCS)評分變化，GCS評分3～15分，評分越高說明患者昏迷程度越輕；②比較兩組術后并發(fā)癥情況；③比較兩組出院時格拉斯哥預后(GOS)評分變化，GOS評分1～5分，其中5分為患者可正常生活，1分為死亡，評分越高說明患者預后越好；④比較兩組血清內(nèi)皮素(ET)-1、缺氧誘導因子(HIF)-1α和基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-9水平，采集患者術前和術后3 d肘靜脈血3 ml，離心10 min，收集血清，放射免疫法測定ET-1水平，應用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定HIF-1α和MMP-9水平；⑤比較兩組術后1個月和術后3個月日常生活能力變化，采用Barthel指數(shù)(BI)評價，BI評分最高100分，最低0分，日常生活能力與評分呈正相關。

1.4統(tǒng)計學處理 運用SPSS26.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1手術前后兩組GCS評分比較 兩組術后7 d、14 d GCS評分顯著高于術前(P<0.05)；且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 手術前后兩組GCS評分比較分，n=71)

2.2兩組術后并發(fā)癥比較 觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率〔7.04%；再出血1例(1.41%)、腦血管痙攣3例(4.23%)、腦梗死1例(1.41%)〕低于對照組〔21.13%；腦積水2例(2.82%)、再出血3例(4.23%)、腦血管痙攣7例(9.86%)、腦梗死3例(4.23%)〕，差異顯著(χ2=5.800，P<0.05)。

2.3兩組GOS評分比較 觀察組GOS評分4～5分者〔65例(91.55%)〕顯著高于對照組〔55例(77.46%)；χ2=5.379，P<0.05〕。

2.4兩組血清ET-1、HIF-1α和MMP-9水平比較 兩組術后3 d血清ET-1、HIF-1α和MMP-9水平顯著低于術前(P<0.05)；且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.5兩組BI評分比較 觀察組術后1、3個月BI評分〔(52.36±7.18)、(67.72±8.95)分〕顯著高于對照組〔(43.52±6.56)、(56.47±6.28)分；t=7.659、8.679，均P<0.05〕。

表2 兩組血清ET-1、HIF-1α和MMP-9水平比較

3 討 論

顱內(nèi)動脈瘤作為常見的一種顱腦疾病，臨床調(diào)查表明我國顱內(nèi)動脈瘤發(fā)病率僅次于腦梗死、腦出血〔9〕。顱內(nèi)動脈瘤發(fā)病可能是多因素作用造成的，其中顱內(nèi)動脈中層薄弱且無外彈力層，從而造成血壓波動容易出現(xiàn)動脈壁膨脹畸形〔10，11〕。而RIA具體發(fā)病原因尚未完全明確，認為腦底動脈環(huán)前半部是其主要發(fā)病部位，主要表現(xiàn)為腦血管痙攣、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，尤其高分級RIA是致殘率較高的一種疾病，嚴重影響患者生活質(zhì)量〔12～14〕。

既往針對顱內(nèi)動脈瘤患者主要采用開顱動脈瘤夾閉術治療，但存在術后并發(fā)癥多、創(chuàng)傷大等缺點。隨著近年來顯微技術、神經(jīng)影像學、微導管技術及醫(yī)用材料的不斷發(fā)展，針對顱內(nèi)動脈瘤患者治療從既往開放手術轉為微創(chuàng)手術治療〔15〕。研究表明，RIA患者早期及超早期患者實施血管內(nèi)介入治療有效且創(chuàng)傷較小，從而有利于促進患者病情恢復〔16〕。目前，臨床上常用的操作方法是經(jīng)股動脈Seldinger法穿刺植入造影導管及導管鞘，再沿微導管在透視下于患者動脈瘤內(nèi)放置合適的彈簧圈填充瘤體〔17，18〕。但目前針對高分級的RIA患者采用介入治療時機仍存在較大爭議。本研究表明，超早期血管內(nèi)栓塞治療可改善患者昏迷狀態(tài)，改善患者預后，改善患者日常生活能力。并發(fā)癥是影響RIA患者預后的一項重要因素，其中腦血管痙攣是其主要并發(fā)癥之一，其發(fā)生與出血后紅細胞溶解釋放大量血管活性物質(zhì)有關，而其中釋放的血管活性物質(zhì)常見于出血后48 h，提示超早期血管內(nèi)栓塞尤為重要。本研究表明，超早期血管內(nèi)栓塞治療可降低RIA患者術后并發(fā)癥。

ET-1是作用最強的一種縮血管生物因子，通過激活鈣離子通道促進血管平滑肌收縮，在腦血管疾病中發(fā)揮重要作用〔19，20〕。HIF-1α可調(diào)控組織細胞對缺氧環(huán)境的適應性，在新血管生成、葡萄糖代謝及細胞增殖等過程發(fā)揮重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，HIF-1α對減輕神經(jīng)疾病組織及細胞損傷程度尤為重要〔21〕。MMP-9在動脈瘤形成及破裂過程中具有重要作用〔22〕。而當發(fā)生RIA后，血管內(nèi)皮損傷造成血小板聚集，促進血管壁中MM-9釋放〔23〕。本研究表明，采用超早期血管內(nèi)栓塞治療可降低血清ET-1、HIF-1α和MMP-9水平。