陳垂繼，王海鵬，王安輝，董轉(zhuǎn)麗，王育才

1.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科，西安 710038； 2.空軍軍醫(yī)大學(xué)流行病學(xué)教研室，西安 710032； 3.甘肅寶石花醫(yī)院質(zhì)量管理部，蘭州 730060

骨折與年齡、職業(yè)、飲食以及生活環(huán)境等流行病學(xué)特征相關(guān)[1]。自新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)流行以來，無論是在COVID-19暴發(fā)時封控期，還是在疫情常態(tài)化防控期，人們的生活方式均和以往有所不同。值得注意的是，骨折患者的流行病學(xué)特征也受到了COVID-19的影響[2-3]。有研究表明，COVID-19疫情期間骨折總體發(fā)生率、骨折手術(shù)治療量減少，但老年髖部骨折的發(fā)生率未見明顯變化，且老年人髖部骨折術(shù)后感染COVID-19的風(fēng)險及病死率更高[4- 5]。了解骨折的流行病學(xué)特征有利于預(yù)防骨折的發(fā)生[2]。在COVID-19疫情防控期間，大多數(shù)研究主要集中在COVID-19疾病本身，較少關(guān)注骨折患者流行病學(xué)特征[3]。此外，各國及地區(qū)報道COVID-19期間骨折發(fā)生率、骨折類型變化情況也各有不一[2-3,5-6]。

本研究主要目的是了解COVID-19疫情對住院骨折患者的流行病學(xué)特征有何影響，分析COVID-19疫情封控期和疫情常態(tài)化防控期骨折部位、發(fā)生原因等，并與疫情未暴發(fā)時的同期作比較，為特殊的疫情背景下，掌握骨折患者的流行病學(xué)特征，為骨折的診療及防范提供參考依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確診斷為新鮮骨折，包括合并其他部位骨折和軟組織損傷；(2) 2021年12月23日—2022年1月24日(西安市新冠疫情封控期間)、2020年12月23日—2021年1月24日(西安市疫情常態(tài)化防控期間)和2019年12月23日—2020年1月24日(非疫情期間)入院；(3)患者一般信息完整；(4)四肢、骨盆、脊柱、肩部及手足骨折;(5)年齡不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)單純顱骨骨折、肋骨骨折；(2)各種原因?qū)е碌募韧钦鄄课辉俅喂钦?如骨折愈合不良、骨不連、內(nèi)固定裝置斷裂再次住院等)。

共納入骨折住院患者194例(所有數(shù)據(jù)來源于筆者醫(yī)院住院病歷系統(tǒng))，其中男性111例，女性83例；年齡1～96歲，平均52.0歲。按照入院時間段，將患者分為封控期組40例，其中男性23例，女性17例；常態(tài)化組74例，其中男性42例，女性32例；非疫情期組80例，其中男性46例，女性34例。三組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。本研究獲空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(第K202201-05號)。

BMI：體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)，消瘦<18.5、正常18.5～23.9、超重24.0～27.9、肥胖≥28.0

2 研究方法

制作統(tǒng)一的病例信息收集及調(diào)查表，包括患者年齡、性別、婚姻狀況、職業(yè)、居住地、骨折原因、骨折場所、骨折部位、合并損傷等資料。

2.1質(zhì)量控制 由2名骨科專家、1名流行病學(xué)專家、2名研究生組成研究小組，在收集病例前統(tǒng)一納入排除標(biāo)準(zhǔn)及培訓(xùn)統(tǒng)計指標(biāo)。患者骨折診斷是否明確首先由2 名骨科醫(yī)師確認(rèn)，再由2名研究生分別進(jìn)行骨折患者流行病學(xué)資料的統(tǒng)計分析，由流行病學(xué)專家進(jìn)行質(zhì)量控制，臨床骨科專家對2名研究生所收集患者臨床資料的結(jié)果進(jìn)行抽樣核查，流行病學(xué)專家對整個研究的方法及流程進(jìn)行規(guī)范。

2.2骨折患者的年度構(gòu)成比 通過住院病歷系統(tǒng)檢索2019年2月1日—2022年1月31日筆者醫(yī)院創(chuàng)傷骨科骨折住院患者例數(shù)共3 529例，分成3個年度：2019年2月1日—2020年1月31日(1 367例)、2020年2月1日—2021年1月31日(1 068例)、2021年2月1日—2022年1月31日(1 094例)，這3個年度分別對應(yīng)2019年12月23日— 2020年1月24日(非疫情期間80例)、2020年12月23日— 2021年1月24日(疫情常態(tài)化防控期間74例)和2021年12月23日— 2022年1月24日(疫情封控期間40例)。通過比較三組間的構(gòu)成比反映新冠疫情對骨折住院患者的發(fā)生率是否有影響。見圖1。

圖1 不同時間段骨折患者的構(gòu)成比

3 觀察指標(biāo)

比較三組患者骨折發(fā)生年度占比、人群分布及地區(qū)分布是否有統(tǒng)計學(xué)差異。分析三組患者骨折發(fā)生的原因、場所、入院方式、入院情況以及合并損傷等流行病學(xué)特征變化。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 疫情封控期骨折住院患者總體明顯減少

疫情封控期骨折住院患者40例，與疫情暴發(fā)后常態(tài)化防控期間及過去非疫情期間的同期相比，骨折住院患者明顯減少。三組分別占對應(yīng)年度的構(gòu)成比(封控期組3.66%、常態(tài)化組6.93%、非疫情組5.85%)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.682，P=0.003)，疫情常態(tài)化防控期間和非疫情期間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.173，P=0.314)。

2 新冠疫情對骨折患者年齡分布的影響無差異

將患者分成未成年(<18歲)、青年(18～44歲)、中年(45～64歲)及老年(≥65歲)4個年齡組進(jìn)行比較，不同年齡人群在三組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.303，P=0.782)。見表2。

3 新冠疫情封控期間骨折住院患者地區(qū)分布

三組間省內(nèi)、省外患者人數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.253，P=0.030)，見表2。其中封控期組和常態(tài)化期組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.120，P=1.000)，非疫情期組與封控期組(χ2=4.269，P=0.039)、常態(tài)化組(χ2=4.864，P=0.041)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。進(jìn)一步將陜西省內(nèi)骨折住院患者分為西安市內(nèi)和西安市外比較分析，三組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.189，P=0.001)，其中非疫情期組和常態(tài)化組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.890，P=0.205)，封控期組與非疫情期組(χ2=14.272，P<0.001)、常態(tài)化組(χ2=7.704，P=0.006)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 骨折發(fā)生原因和場所

封控期組中，低能量損傷致骨折30例，高能量損傷致骨折10例；疫情常態(tài)化組中，低能量損傷致骨折36例，高能量損傷致骨折38例；非疫情期組中，低能量損傷致骨折37例，高能量損傷致骨折43例。該數(shù)據(jù)提示疫情封控期間骨折主要機(jī)制是低能量損傷，且三組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.799，P=0.007)。進(jìn)一步分析三組間骨折發(fā)生的場所，可見疫情封控期間骨折主要發(fā)生在家中，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.508，P=0.032)。見表2。

5 骨折住院患者入院方式、入院時情況及骨折合并損傷

急診入院方式數(shù)據(jù)提示疫情封控期間骨折患者主要以急診當(dāng)時入院，且三組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.133，P<0.001)。疫情封控期間骨折住院患者病情多數(shù)較急，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=19.467，P<0.001)。骨折合并損傷數(shù)據(jù)提示疫情封控期間骨折患者合并其他損傷少，且三組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.921，P=0.031)。見表2。

6 骨折部位和治療方式

三組間骨折部位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.460，P=0.620)。治療方式比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.861，P=0.094)。見表2。

表2 三組間流行病學(xué)特征比較分析(n)

年齡分布：未成年<18歲、青年18～44歲、中年45～64歲、老年≥65歲

討 論

骨折是當(dāng)今嚴(yán)重危害人類健康的全球性公共衛(wèi)生問題，是增加醫(yī)院臨床負(fù)擔(dān)的一個常見疾病[7]。據(jù)報道，我國居民的年骨折住院率呈長期上升趨勢[8]。隨著我國社會的發(fā)展及人口老齡化加劇，道路交通傷、建筑傷等高能量損傷導(dǎo)致的骨折和摔倒、扭傷等低能量損傷導(dǎo)致的骨折均迅速增多，不同年齡人群發(fā)生骨折的構(gòu)成比也發(fā)生改變[9]，不同部位、不同損傷機(jī)制導(dǎo)致骨折的分布情況也發(fā)生變化[1,10-12]。如今越來越多患者選擇手術(shù)治療[13]。但突然襲來的COVID-19疫情，改變了骨折的某些流行病學(xué)特征。

本研究結(jié)果表明COVID-19疫情封控期間，骨折住院患者數(shù)量明顯減少，結(jié)果和國內(nèi)外研究一致[3,14]。骨折患者數(shù)量急劇下降與嚴(yán)格的防疫措施密切相關(guān)，最直接的原因是限制外出和社會性聚集，絕大多數(shù)公民居家活動。另外一個主要原因是醫(yī)院采取嚴(yán)格的防控政策，臨床科室壓減床位，門診、急診就醫(yī)流程復(fù)雜化，使得部分患者受傷后不能及時到醫(yī)院就診，甚至不愿前往醫(yī)院就診。COVID-19疫情暴發(fā)后，來自陜西省外的骨折患者較非疫情期間明顯降低，主要原因可能與COVID-19有很強(qiáng)的人傳人能力[15]有關(guān)，骨折患者感染COVID-19的風(fēng)險更高，尤其是老年骨折患者[16]。合并COVID-19感染是增加骨折患者死亡的獨立風(fēng)險，感染COVID-19的髖部骨折患者手術(shù)與住院時間延長，圍術(shù)期并發(fā)癥及死亡風(fēng)險極大增加，如果醫(yī)院有COVID-19陽性患者，會增加老年人感染的風(fēng)險[17]。

COVID-19疫情封控期間，骨折發(fā)生的主要機(jī)制是以扭傷、摔傷為主的低能量損傷，并且骨折場所主要是在家中，而疫情常態(tài)化防控期間和非疫情期間骨折主要是由高能量損傷所致，如道路交通傷、高處墜落傷、機(jī)械傷等，骨折主要發(fā)生在戶外公共場所。疫情常態(tài)化防控期間社會逐漸復(fù)工復(fù)產(chǎn)，導(dǎo)致道路交通傷、高處墜落傷等頻發(fā)，并且和非疫情期間無明顯差異。這一結(jié)果值得思考，即便是疫情暴發(fā)時，采用嚴(yán)格的封控措施，也要提防家中扭傷、摔傷導(dǎo)致骨折，在封控期間宣傳預(yù)防家中扭傷、摔傷的措施，例如避免長時間不運動后突然劇烈活動關(guān)節(jié)，廚房地面及時拖干等預(yù)防措施。疫情封控期間，骨折主要機(jī)制是低能量損傷所致的單一骨折，但是病情卻相對急，由此對于封控期間來診的骨折患者應(yīng)謹(jǐn)慎地給予檢查及救治。

COVID-19疫情對骨折住院患者年齡分布、骨折部位以及治療方式影響無顯著性。骨折患者主要集中在中青年，骨折部位主要以下肢骨折為主，多數(shù)患者采取手術(shù)方式治療。雖然本研究在統(tǒng)計學(xué)上顯示COVID-19對骨折患者治療方式無明顯影響，但筆者認(rèn)為在臨床診療中，COVID-19對骨折治療方式的影響具有臨床意義。原因有：(1)COVID-19疫情期間(特別是封控期間)，骨科床位壓減，導(dǎo)致部分骨折患者無法住院治療。(2)由于人們害怕感染，有些創(chuàng)傷患者僅采用簡單的外固定治療，而未前往醫(yī)院治療。相反來醫(yī)院就診者，病情相對較急，一般需要手術(shù)干預(yù)。(3)COVID-19疫情期間，骨科醫(yī)師傾向性地排除骨折輕癥患者，對于一些簡單的骨折在門診、急診就診環(huán)節(jié)便給予非手術(shù)治療后回家，此類患者沒有住院的過程，所以導(dǎo)致COVID-19疫情期間住院患者主要以手術(shù)為目的入院。(4)住院的骨折患者中，有些患者入院后因為防疫措施繁瑣、家屬不能探視或害怕COVID-19感染等原因，拒絕手術(shù)治療，辦理出院回家非手術(shù)治療。所以COVID-19疫情期間，骨折盡可能采用非手術(shù)方式治療，但對于一些急癥的骨折，仍需首先手術(shù)治療，如老年髖部骨折或開放性骨折等[18-19]。

本研究所在機(jī)構(gòu)為三級甲等教學(xué)醫(yī)院，是一項回顧性、單中心研究，有一定局限性。在病例信息收集方面存在偏倚可能，在固定的COVID-19疫情封控時間段內(nèi)，樣本量受到限制，這客觀上影響了研究意義，無法全面地分析新冠疫情對骨折住院患的流行病學(xué)特征影響。但目前缺乏針對COVID-19疫情背景下的骨折流行病學(xué)特征研究，而本研究所在醫(yī)院為西安市三甲醫(yī)院，利用西安市封控到解封期間研究，一定程度上反映了COVID-19疫情對骨折住院患者流行病學(xué)的影響。全球疫情依然嚴(yán)峻，有待大規(guī)模的多中心研究，更加全面、系統(tǒng)地分析COVID-19疫情對骨折流行病學(xué)特征的影響。

作者貢獻(xiàn)說明：陳垂繼：建立數(shù)據(jù)庫、數(shù)據(jù)收集處理及分析、撰寫文章；王海鵬：研究設(shè)計、數(shù)據(jù)收集、文章修改；王安輝：寫作審查、監(jiān)督及文章修改；董轉(zhuǎn)麗：數(shù)據(jù)整理與分析；王育才：負(fù)責(zé)選題、提出研究方案、文章指導(dǎo)與修改