張 峰，于海洋，柴子豪，聶 宇

阜陽市人民醫(yī)院骨科，安徽 阜陽 236000

青壯年股骨頸骨折往往由高能量損傷導(dǎo)致，多為不穩(wěn)定性骨折[1]。絕大多數(shù)移位的股骨頸骨折可伴有股骨頸后側(cè)皮質(zhì)粉碎或骨折塊缺失[2]。正常人股骨頸有15°左右的前傾角，后側(cè)骨皮質(zhì)較前側(cè)薄，這些結(jié)構(gòu)特點(diǎn)導(dǎo)致大多數(shù)股骨頸骨折易發(fā)生后側(cè)骨皮質(zhì)粉碎，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)骨折塊缺失，造成股骨頸后側(cè)塌陷。上述特點(diǎn)導(dǎo)致青壯年股骨頸骨折的股骨頭缺血性壞死率14.3%，骨不連發(fā)生率9.3%[3]。股骨頸骨折患者內(nèi)固定失敗的主要原因是復(fù)位不足，未充分復(fù)位的骨折患者中骨不連和股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率顯著高于充分復(fù)位的骨折患者[4]。后皮層的完整性被認(rèn)為是所有年齡段股骨頸骨折患者成功手術(shù)治療的重要因素[2]。即使進(jìn)行了充分的復(fù)位，股骨頸后皮質(zhì)的破壞也可能導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。

股骨頸系統(tǒng)(femoral neck system,FNS)是治療股骨頸骨折的新型內(nèi)固定系統(tǒng)，微創(chuàng)植入、內(nèi)固定占位小，兼具多枚空心螺釘?shù)男D(zhuǎn)穩(wěn)定和動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)的成角穩(wěn)定[5]。目前關(guān)于FNS治療合并后皮質(zhì)破壞的青壯年股骨頸患者臨床療效研究較少。本研究回顧性分析2018年8月—2021年9月阜陽市人民醫(yī)院骨科收治的青壯年移位型股骨頸骨折患者89例，采用微創(chuàng)FNS或空心加壓螺釘(cannulated compression screw,CCS)內(nèi)固定治療，探究股骨頸后皮質(zhì)破壞對(duì)臨床療效的影響。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～60歲；(2)3周以內(nèi)的閉合和單純股骨頸骨折；(3)骨折類型為Garden Ⅲ或Ⅳ型，且伴有后皮質(zhì)破壞；(4)閉合可以獲得良好復(fù)位。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折；(2)雙側(cè)股骨頸骨折；(3)合并同側(cè)下肢其他部位的骨折。

本組青壯年移位型股骨頸骨折患者89例，男性46例，女性43例；年齡18～59歲，平均46.8歲。根據(jù)股骨頸后皮質(zhì)是否破壞分為觀察組(50例)和對(duì)照組(39例)：觀察組為移位合并后皮質(zhì)破壞的股骨頸骨折患者，其中采用FNS固定19例，采用CCS固定31例；對(duì)照組為移位但無后皮質(zhì)破壞的股骨頸骨折患者，采用FNS固定17例，采用CCS固定22例。兩組患者性別、受傷側(cè)別、致傷原因、骨折Garden分型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。患者及家屬均簽署手術(shù)知情同意書，本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批[醫(yī)倫理審查(2022)31號(hào)]。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

2 手術(shù)方法

患者行脊髓硬膜外麻醉或全身麻醉，仰臥位固定在骨科牽引床上。健側(cè)肢體屈髖屈膝外展位固定，患肢牽引狀態(tài)下通過G型臂X線機(jī)觀察骨折復(fù)位情況，閉合復(fù)位并透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，常規(guī)消毒鋪巾。

CCS：骨折復(fù)位滿意后，沿股骨頸縱軸經(jīng)皮打入3枚平行2.5mm克氏針，再沿3枚導(dǎo)針切開筋膜至骨面，測深、鉆孔、擰入3枚7.3mm半螺紋CCS。沖洗縫合切口，無菌敷料包扎。

FNS:首先于股骨頸前上緣植入1枚2.5mm克氏針控制股骨頸旋轉(zhuǎn)，透視見克氏針正位位于股骨頸上緣，側(cè)位位于股骨頸前側(cè)。于小轉(zhuǎn)子水平作一長約5cm縱向切口，分離股外側(cè)肌直至骨面。在130°導(dǎo)向器引導(dǎo)下植入導(dǎo)針，透視見導(dǎo)針在正側(cè)位均位于股骨頸中央。測量導(dǎo)針長度，并選擇相應(yīng)長度的FNS。階梯鉆延導(dǎo)針擴(kuò)孔，植入動(dòng)力棒，透視確認(rèn)動(dòng)力棒距軟骨下5mm,鋼板位于股骨干中軸線。鎖定釘孔鉆孔，測深并植入鎖定螺釘。再延防旋釘鉆孔，并植入與動(dòng)力棒等長的防旋釘，透視見骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置滿意后，去除手柄及克氏針，清點(diǎn)器械及用物無誤后逐層縫合切口，無菌敷料包扎。

3 圍術(shù)期處理及療效評(píng)價(jià)

患者在切皮前30min靜脈滴注一劑一代頭孢抗生素，術(shù)后12h內(nèi)再靜滴1次；術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物。術(shù)后第1天可坐在床上，同時(shí)行雙下肢股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，第2天鼓勵(lì)患者早期拄雙拐患肢非負(fù)重下地活動(dòng)。3個(gè)月以后根據(jù)復(fù)查骨折愈合情況決定何時(shí)完全負(fù)重。

詳細(xì)記錄兩組患者的術(shù)后骨折愈合時(shí)間、術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間，術(shù)后3、6個(gè)月隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及末次隨訪時(shí)并發(fā)癥(骨不連、股骨頸短縮、股骨頭缺血性壞死等)發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未發(fā)生神經(jīng)血管損傷等。兩組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～40個(gè)月，平均17.4個(gè)月。觀察組術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均多于對(duì)照組，術(shù)后3、6個(gè)月Harris評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組采用FNS固定患者術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均少于采用CCS固定，術(shù)后3、6個(gè)月Harris評(píng)分高于采用CCS固定(P<0.05)。見表2、3。

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較

兩組患者隨訪期間均未發(fā)生內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)并發(fā)癥。兩組患者術(shù)后股骨頭缺血性壞死發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，股骨頸短縮和骨不連的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組中采用FNS和CCS固定后股骨頸短縮、骨不連和股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。典型病例見圖1、2。

表3 觀察組患者術(shù)后指標(biāo)比較

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

圖1 觀察組FNS固定患者，男性，52歲，道路交通傷致右髖部疼痛活動(dòng)受限，右側(cè)股骨頸骨折(Garden Ⅲ型)。 a、b.患者術(shù)前X線片及CT示右側(cè)股骨頸骨折,伴后皮質(zhì)破壞；c.術(shù)后2d復(fù)查示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置滿意；d、e.術(shù)后1個(gè)月復(fù)查；f.術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線片示骨折已愈合； g.術(shù)后12個(gè)月復(fù)查；h.術(shù)后18個(gè)月復(fù)查未見股骨頭壞死

圖2 觀察組CCS固定患者，男性，28歲，道路交通傷致右側(cè)股骨頸骨折(Garden Ⅲ型)。a.術(shù)前雙髖關(guān)節(jié)X線正位片；b.術(shù)前右髖關(guān)節(jié)CT示后皮質(zhì)破壞；c、d.術(shù)后2d復(fù)查X線片示骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置佳；e.術(shù)后3個(gè)月復(fù)查；f.術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線片示骨折愈合；g.術(shù)后12個(gè)月復(fù)查；h、i.術(shù)后18個(gè)月及2年復(fù)查示股骨頭壞死；j.術(shù)后2年因股骨頭壞死行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

討 論

股骨頸骨折是臨床上常見骨折類型之一，發(fā)病率約占全身骨折3.6%、髖部骨折48%～54%[6]。股骨頸骨折治療因患者的年齡、骨折類型、活動(dòng)水平和骨骼質(zhì)量而不同。WHO對(duì)青壯年年齡最新界定為18～65歲；臨床上往往將18～65歲的股骨頸骨折稱為青壯年股骨頸骨折[7]。青壯年股骨頸骨折多由高能損傷導(dǎo)致，82%的移位股骨頸骨折伴有股骨頸后皮質(zhì)破壞[8]。股骨頸后皮質(zhì)破壞是影響術(shù)后內(nèi)固定效果的主要因素[9]。合并有股骨頸后皮質(zhì)破壞的青壯年股骨頸骨折，由于頸后方塌陷，缺乏對(duì)下肢外旋的支撐；而牽引和內(nèi)旋復(fù)位只能實(shí)現(xiàn)對(duì)股骨頸前側(cè)皮質(zhì)的復(fù)位，從而影響內(nèi)固定的穩(wěn)定性。Huang等[4]報(bào)道股骨頸后皮質(zhì)對(duì)骨折愈合的影響，合并后側(cè)粉碎的股骨頸骨折患者進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定8例，出現(xiàn)骨不連3例(7.9%)、股骨頭缺血性壞死13例(34.2%)、股骨頸短縮11例(28.9%)。本研究中對(duì)50例后皮質(zhì)破壞的股骨頸骨折和39例后皮質(zhì)完整的股骨頸患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，兩組患者術(shù)后股骨頭缺血性壞死發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，股骨頸短縮和骨不連發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此可見，與后皮質(zhì)完整的股骨頸骨折比較，后皮質(zhì)破壞增加了青壯年移位型股骨頸骨折術(shù)后股骨頭缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)。

青壯年患者對(duì)髖關(guān)節(jié)功能要求較高，解剖復(fù)位和內(nèi)固定是治療青壯年股骨頸骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。FNS是一種新型的股骨頸骨折內(nèi)固定系統(tǒng)，微創(chuàng)植入、內(nèi)固定占位小，兼具多枚空心螺釘?shù)男D(zhuǎn)穩(wěn)定和 DHS的成角穩(wěn)定，設(shè)計(jì)上允許動(dòng)力棒在釘板套筒內(nèi)滑動(dòng)短縮20mm而不向外側(cè)突出，降低對(duì)軟組織的激惹，有利于降低患者術(shù)后大腿疼痛發(fā)生率[5,10-11]。Stoffel等[12]通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)FNS的穩(wěn)定性與DHS聯(lián)合防旋螺釘相當(dāng)，優(yōu)于空心螺釘系統(tǒng)。范智榮等[13]運(yùn)用有限元分析FNS治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的生物力學(xué)效應(yīng)，并將其與不同構(gòu)型的空心螺釘進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FNS的生物力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于CCS，內(nèi)固定失敗率低于CCS。He等[14]通過對(duì)69例采用FNS和空心螺釘治療青壯年股骨頸骨折1～2年的隨訪，發(fā)現(xiàn)FNS可以減少術(shù)中透視次數(shù)及股骨頸短縮和骨不連短期并發(fā)癥。

目前關(guān)于合并股骨頸后皮質(zhì)破壞的青壯年移位型股骨頸骨折的臨床治療文獻(xiàn)報(bào)道較少。Rawall等[15]對(duì)使用空心螺釘治療合并后壁粉碎的股骨頸骨折患者進(jìn)行研究，發(fā)生骨不愈合8例(29.6%)，患者在骨掃描中提示有股骨頭缺血性壞死特征6例(22.2%)。Elgeidi等[9]回顧性分析采用DHS結(jié)合腓骨移植治療后皮質(zhì)破壞的股骨頸骨折患者，股骨頸獲得愈合34例，內(nèi)固定失敗行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)1例。本研究回顧分析后皮質(zhì)破壞的股骨頸骨折患者，經(jīng)FNS和CCS固定后，F(xiàn)NS固定患者術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均少于采用CCS固定，術(shù)后3、6個(gè)月Harris評(píng)分高于采用CCS固定(P<0.05)。這表明股骨頸后皮質(zhì)破壞嚴(yán)重影響股骨頸骨折術(shù)后的療效，不利于髖關(guān)節(jié)功能的快速康復(fù)。與CCS相比，F(xiàn)NS固定治療青壯年股骨頸骨折可縮短術(shù)后骨折愈合時(shí)間，并允許患者術(shù)后早期負(fù)重，有利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。這可能歸功于FNS較好的整體穩(wěn)定性和優(yōu)異的生物力學(xué)性能。與空心螺釘固定比較，F(xiàn)NS螺栓與抗旋螺釘?shù)慕Y(jié)合避免了對(duì)股骨頭切割的“Z”字效應(yīng)，從而提高整體穩(wěn)定性和抗旋轉(zhuǎn)效果。FNS的滑動(dòng)加壓機(jī)制使骨折斷端相互緊密接觸，促進(jìn)骨折愈合[16]。

股骨頭血供的破壞對(duì)股骨頸骨折的愈合影響較大。骺外側(cè)動(dòng)脈供應(yīng)股骨頭的大部分血供，它起自旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈發(fā)出的后上支持帶血管，并走行在股骨頸后上方的滑膜下。骺外側(cè)動(dòng)脈供應(yīng)股骨頭外側(cè)和中心2/3的血供，占股骨頭血供來源的77%左右[17]。合并后側(cè)皮質(zhì)粉碎的股骨頸骨折中，股骨頸后側(cè)骨皮質(zhì)的粉碎容易導(dǎo)致骺外側(cè)動(dòng)脈損傷，使股骨頭血供減少，增加骨不連和股骨頭缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，兩組患者術(shù)后股骨頭缺血性壞死發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，股骨頸短縮和骨不連發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這表明股骨頸后皮質(zhì)破壞是影響股骨頸骨折預(yù)后的重要因素之一，增加股骨頭缺血性壞死發(fā)生率，從而增加了二期髖關(guān)節(jié)置換的可能性。

綜上所述，青壯年股骨頸后皮質(zhì)破壞嚴(yán)重影響骨折復(fù)位和內(nèi)固定后的穩(wěn)定性及術(shù)后療效，也增加術(shù)后股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。FNS具有良好的生物力學(xué)性能，并具有較高的整體結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，縮短術(shù)后骨折愈合時(shí)間，并允許患者術(shù)后早期下床負(fù)重，有利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本研究是一個(gè)單中心的回顧性研究，樣本量較少，隨訪時(shí)間短，可能存在非確定性偏倚，未來需要進(jìn)行大樣本、多中心的縱向研究來繼續(xù)評(píng)估。

作者貢獻(xiàn)聲明：張峰：選題設(shè)計(jì)、資料收集、論文撰寫；于海洋、柴子豪、聶宇：研究思路、資料收集、論文審核及修改、數(shù)據(jù)分析