劉慧敏 沙靜濤 趙 偉 金銘鍇 姚 佳 李永豪

(1.陜西中醫(yī)藥大學2020級碩士研究生，陜西 咸陽 712046；2.陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，陜西 西安 710000；3.陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院實驗中心，陜西 西安 710000；4.陜西中醫(yī)藥大學2021級碩士研究生，陜西 咸陽 712046)

混合痔是指發(fā)生于肛門的良性病變，有調查指出混合痔的發(fā)病率約占肛腸疾病的87.25%[1]?；旌现坛跗谕鶝]有明顯癥狀，隨著疾病的不斷發(fā)展，會逐漸出現(xiàn)大便時帶血、腫物脫出肛外等癥狀，對患者日常生活造成嚴重影響。在混合痔早期可采用坐浴、熏洗、藥物納肛等方式進行保守治療，但這些方式通常只能緩解癥狀，無法徹底治療疾病，疾病一旦發(fā)展到后期往往需要采用手術的方式來根治疾病[2]。但混合痔術后易出現(xiàn)局部水腫、便秘、疼痛等并發(fā)癥，其中術后疼痛作為最常見的并發(fā)癥之一，不僅會給患者帶來巨大痛苦，還會影響術后創(chuàng)面恢復。西醫(yī)臨床常采用止痛類藥物對癥治療，雖止痛效果明確，但多次應用常伴隨有一定的不良反應。中醫(yī)針刺療法止痛效果確切，副作用少，成本低廉，具有明顯優(yōu)勢。2021年11月至2022年3月，我們在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上加用撳針針刺耳穴防治濕熱下注型混合痔術后疼痛45例，并與單純采用西醫(yī)常規(guī)治療45例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部90例均為陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科濕熱下注型混合痔術后患者，按照隨機數(shù)字表法分2組。治療組45例，男23例，女22例；年齡18～65歲，平均(43.0±7.5)歲。對照組45例，男25例，女20例；年齡18～65歲，平均(45.0±2.0)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《中國痔病診療指南(2020)》中混合痔的診斷標準[3]。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中濕熱下注型混合痔的診斷標準[4]。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫(yī)診斷標準；年齡20～60歲，均為混合痔外剝內扎術后；患者知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書，經過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2.3 排除標準 除混合痔外兼有其他肛門部疾病，如肛周膿腫、肛瘺、肛竇炎等；患有嚴重心、肝、腎功能障礙者；既往有糖尿病病史且血糖控制不佳者；既往有暈針史或不耐受針刺治療者；不能配合治療和后續(xù)療效評估者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予混合痔術后常規(guī)治療。注射用頭孢西丁鈉(?？谑兄扑帍S有限公司，國藥準字H10950345)1 g加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，每8 h 1次；氨酚羥考酮片(美國SpecGx LLC，國藥準字HJ20181186)5 mg，每日2次口服。

1.3.2 治療組 在對照組的基礎上聯(lián)合撳針針刺耳穴治療。取雙側耳穴神門、皮質下、內分泌。具體方法如下：術后6 h以后開始治療，患者采取舒適體位，操作前先與患者溝通以緩解緊張情緒，然后75%酒精消毒耳部皮膚，采用0.25 mm×2.0 mm一次性無菌撳針(杭州卓脈醫(yī)療科技有限公司)貼敷于上述耳穴，囑患者對以上穴位進行垂直按壓刺激，每隔2 h按壓1次，每次按壓10 min。

1.3.3 療程 2組均治療48 h后統(tǒng)計療效。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前及治療6、12 h疼痛變化情況，采用疼痛視覺模擬評分(VAS)進行評價，在一張A4紙上畫一條橫線，起始端數(shù)值為0分，終點端數(shù)值為10分，數(shù)值越大，疼痛程度越劇烈，其中0分代表患者無疼痛，3分以下代表患者出現(xiàn)疼痛感覺，但尚可以忍受且無需干預處理，4～6 分代表患者已出現(xiàn)影響睡眠的疼痛感受，但疼痛程度尚可耐受， 7～10分表明患者出現(xiàn)難以忍受的劇烈疼痛，對日常生產生活造成影響[5]。②比較2組治療前及治療48 h血清β-內啡肽(β-EP)及前列腺素E2(PGE2)水平變化情況。

2 結果

2.1 2組治療前及治療6、12 h疼痛VAS比較 與本組治療前比較，2組治療6、12 h疼痛VAS均降低(P<0.05)，且治療組治療6、12 h疼痛VAS均低于對照組同期(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前及治療6、12 h疼痛VAS比較 分，

2.2 2組治療前及治療48 h血清β-EP及PGE2水平比較 與本組治療前比較，2組治療48 h血清β-EP水平均升高(P<0.05)，PGE2水平均降低(P<0.05)，治療組治療48 h血清β-EP水平高于對照組(P<0.05)，PGE2水平低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前及治療48 h血清β-EP及PGE2水平比較

3 討論

混合痔的高發(fā)病率與肛門局部的解剖結構和人們工作生活習慣具有密切關系。肛門部靜脈無靜脈瓣，導致肛門局部血液回流不暢，而肛門位于人體結構中下部位，又現(xiàn)代人多長期久坐更加重了肛門局部血液淤積，造成局部靜脈曲張，日久便形成混合痔。早期混合痔可以采取保守治療，但對發(fā)展到三、四期的混合痔，手術治療是解決問題的根本途徑[6]?；旌现绦g后疼痛是影響患者術后康復的主要因素之一，研究表明引起術后疼痛的原因主要有3個方面：首先是因為肛門部受脊神經支配，生理特性決定其對疼痛刺激較其他部位更加敏感；其次是混合痔手術與其他肛門部手術如肛周膿腫、肛瘺等具有一個顯著差異，就是對皮膚黏膜的損傷程度不同，混合痔手術主要損傷肛門局部的皮膚和黏膜，對肛周肌肉組織一般損傷較少，而疼痛感受器廣泛分布于皮膚和黏膜，當術中機械性操作刺激肛周皮膚黏膜后，會導致疼痛感受器出現(xiàn)外周敏化，痛閾值下降，從而導致患者對疼痛刺激更加敏感；最后是混合痔術后肛門局部創(chuàng)面會釋放大量細胞因子，如5-羥色胺(5-HT)、前列腺素(PG)、一氧化氮(NO)等，進一步加劇局部的疼痛感受[7-9]。上述原因導致了混合痔術后患者往往比其他肛腸手術患者經歷更為劇烈的疼痛刺激。術后劇烈的疼痛會給機體帶來一系列的負面影響，如水電解質平衡紊亂、心律失常、血壓升高、消化功能減弱等，劇烈的術后疼痛通常會使患者對排便行為產生恐懼心理，而不敢排便，導致腸道對糞便水分進行重吸收，致使糞便干結，從而導致術后便秘、水腫等并發(fā)癥的發(fā)生[10]。目前西醫(yī)防治混合痔術后疼痛主要采用口服或局部使用阿片類或非甾體類抗炎藥以達到緩解疼痛目的，但這類藥物往往具有副作用，如阿片類止痛藥具有抑制呼吸中樞和成癮性的風險，非甾體類抗炎藥止痛作用相對較弱，還可能導致消化性潰瘍或消化系統(tǒng)出血等[11]。

混合痔屬中醫(yī)學痔瘡的范疇，濕熱下注是其臨床上最常見的證型?；颊咂剿仫嬍巢还?jié)，過食辛辣刺激食物，損傷脾胃，水濕不化，導致濕熱內生，又濕性重濁,常先傷于下,肛門處于人體的下部，濕熱之邪下行聚集于肛周，阻滯氣血運行，瘀積日久而生痔瘡。中醫(yī)學認為，混合痔手術損傷了肛門局部組織及管道系統(tǒng)，使得肛門局部血液、淋巴液回流不暢，這與中醫(yī)所言的金刃損傷脈絡，致使氣血運行不暢，導致局部氣滯血瘀，不通則痛理論相一致。另外手術不可避免會損傷血管，從而導致局部血供減少，組織失榮，也容易出現(xiàn)不榮則痛。

撳針療法是針刺療法中的一種，在治療疼痛方面具有顯著優(yōu)勢[12]。撳針長度較傳統(tǒng)針具短，其作用部位主要是皮膚，而十二皮部廣泛分布于體表，是十二經脈在體表的映射，撳針針刺通過刺激皮部疏通經脈，暢通氣血而發(fā)揮止痛的作用[13]?！鹅`樞·口問》曰:“耳者,宗脈之所聚也?！倍c人體經脈臟腑關系密切，耳穴可以作為機體內部功能的反映，也可以作為治療疾病的一種途徑，刺激耳穴可以疏通氣機，調理臟腑，從而達到治療疾病的目的[14-15]。當人體內臟或軀體發(fā)生疾病時，往往會在耳廓的一定部位出現(xiàn)局部反應，耳穴神門、皮質下、內分泌均為治療疼痛的經驗穴位，具有疏經行血、緩急止痛的功效。因此我們采用撳針針刺耳穴防治混合痔術后疼痛，通過耳穴反饋改善肛門局部經絡氣血運行，調暢氣機，從而起到活血通絡止痛的作用[16-17]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，針刺可以通過調節(jié)人體的痛覺感受器，在中樞及外周層面阻斷疼痛遞質的傳遞，同時刺激機體釋放內源性阿片肽等鎮(zhèn)痛物質，從而對疼痛起到綜合調控作用[18-19]。撳針作用于真皮層中分布廣泛的末梢神經，其刺激信號通過相應的通路傳至中樞，可直接刺激機體釋放相應的鎮(zhèn)痛物質[20]。

β-EP是由垂體和大腦產生的內源性阿片肽樣物質，廣泛存在于神經系統(tǒng)內，具有嗎啡樣鎮(zhèn)痛作用，對中樞和外周系統(tǒng)均有較好的鎮(zhèn)痛效果[21]。在炎癥早期，多種細胞因子如腫瘤壞死因子(TNF)、去甲腎上腺素(NE)等會刺激白細胞產生β-EP，進而激活外周初級傳入神經元上的阿片受體，阻礙疼痛信號的傳遞，從而達到止痛的效果[22]。PGE2是一種具有強致痛作用的脂類介質，由花生四烯酸(ARA)通過環(huán)氧化酶(COX)作用合成，其致痛機制可分為直接致痛和間接致痛，直接致痛指PGE2可直接刺激痛覺感受器釋放P物質(SP)、降鈣素基因相關肽(CGRP)等致痛因子，間接致痛是指PGE2通過增敏神經末梢感受器，增強其他疼痛介質的致敏作用，降低疼痛閾值來放大疼痛效應[23-24]。本研究結果顯示，治療組治療6、12 h疼痛VAS均低于對照組(P<0.05)，治療48 h血清β-EP水平高于對照組(P<0.05)，PGE2水平低于對照組(P<0.05)。提示撳針針刺耳穴防治濕熱下注型混合痔術后疼痛療效顯著，可快速緩解患者疼痛癥狀，其作用機制可能與升高血清β-EP水平，降低PGE2水平有關。本次試驗著重觀測的是撳針針刺耳穴止痛的近期療效，收集樣本及所測量疼痛相關因子較少，無法準確評判撳針針刺耳穴緩解混合痔術后疼痛的遠期效果，尚不足以徹底揭示撳針針刺耳穴減輕混合痔術后疼痛的具體機制，有待進一步擴大樣本量，優(yōu)化試驗方案，以求能進一步揭示撳針針刺耳穴鎮(zhèn)痛的相關機制。