殷采葦 徐旭東 謝友華 滕維珍 殷衛(wèi)東△

(1.江蘇省海安市中醫(yī)院肺病科，江蘇 海安 226600；2.江蘇省海安市中醫(yī)院骨傷科，江蘇 海安 226600)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，以持續(xù)呼吸道癥狀發(fā)作和氣流受限為特征，且氣流受限常呈漸進發(fā)展不完全可逆，是全球第三大致死疾病[1]。COPD急性加重(acute exacerbations of COPD,AECOPD)頻繁發(fā)作，可使患者病情惡化，導致死亡率顯著增高[2]。感染是AECOPD最主要的誘發(fā)因素，約50%以上的AECOPD與細菌感染有關[3]。該期西醫(yī)主要以抗生素治療為主，而研究發(fā)現(xiàn)長期使用抗生素是誘發(fā)AECOPD的危險因素[4]。也有研究發(fā)現(xiàn)，炎癥因子水平可顯著影響AECOPD的發(fā)生率和預后[5]。因此，在臨床中探究有效的AECOPD治療手段意義重大。中醫(yī)藥參與治療AECOPD是否有利于改善臨床癥狀及預后、減少復發(fā)值得探究。中藥穴位貼敷及呼吸操鍛煉治療AECOPD，體現(xiàn)了中醫(yī)多學科綜合治療的思路，并發(fā)揮了患者參與治療的主觀能動性，具有安全性高、操作簡便的特點[6]，可為臨床治療AECOPD提供新的思路。2020年12月至2022年1月，我們采用平喘散穴位貼敷聯(lián)合呼吸操鍛煉治療AECOPD患者40例，并與常規(guī)西醫(yī)治療40例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為江蘇省海安市中醫(yī)院肺病科住院治療的AECOPD患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 例(%)

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照文獻[7]，即在COPD確診基礎上發(fā)生呼吸困難、咳嗽、咯痰等主訴癥狀突然加重，超過日常變異范圍，需要改變日常基礎用藥。胸部CT有助于診斷和排除肺部其他疾病。

1.2.2 納入標準 ①符合診斷標準，年齡 50～85歲；②簽署本研究知情同意書；③能夠按照醫(yī)囑完成治療和隨訪；④本研究經我院醫(yī)學倫理會委員會審核通過。

1.2.3 排除標準 ①嚴重肺性腦病、中風后遺癥、外傷、骨折等不能主動配合完成治療者；②合并腫瘤、血液病、心肌梗死等嚴重疾病者；③穴位貼敷部位皮膚破損或對藥物過敏者；④不配合或未能按照醫(yī)囑完成治療及隨訪者；⑤其他應該排除的情況。

1.2.4 剔除標準 ①精神系統(tǒng)疾病不能主動配合完成治療者；②過敏患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采用常規(guī)西醫(yī)對癥治療，具體包括控制性氧療、抗感染、祛痰平喘治療、糾正酸堿平衡、調節(jié)電解質紊亂、調理患者飲食等。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予平喘散穴位貼敷聯(lián)合呼吸操鍛煉。①平喘散藥物組成：黨參10 g，肉桂6 g，白芷10 g，麻黃6 g，款冬花10 g，紫蘇子10 g，桑白皮10 g，枇杷葉10 g，甘草6 g。以上藥物制成粉末，使用時加入少量姜汁、蜂蜜，調制成藥餅，每個藥餅約2 g。將藥餅貼敷于大椎、定喘(雙)、肺俞(雙)、脾俞(雙)、天突，并用醫(yī)用膠帶固定，每3 d換藥貼敷1次。②呼吸操鍛煉。參照國家體育總局頒布的 “健身氣功·六字訣”的視頻進行。由專業(yè)護士帶教，具體方法：以預備式開始，全身放松，呼吸自然，以鼻納氣(納氣有一，謂吸氣)，以口吐氣(吐氣有六，謂吹、呼、嘻、呵、噓、呬)，吐氣有聲，以五行相克的順序(呵、呬、噓、呼、吹、嘻)進行；呼吸法以順腹式呼吸(先呼后吸)，呼時讀字，同時提肛縮腎，每個字讀6遍后，調息1次，再以預備式開始依次讀下一個字。每天早晚各習練1次，每次15 min。療程均為10 d。

1.4 觀察指標及方法 ①2組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細胞介素6(IL-6)、IL-8、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)水平，試劑盒購自上?？瓢┥锛夹g有限公司。②COPD評估測試(CAT)評分[8]：包括呼吸功能、日常活動等8個問題，從輕到重依次記0～5分，總分40分，分值越高，表明患者生活質量越差。2組治療前后各評價1次。③中醫(yī)證候評分：包括咳嗽、咯痰、氣喘、胸悶、乏力、紫紺，按照病情程度無、輕、中、重分別記0、1、2、3[9]，分數(shù)越高肺功能越差。2組治療前后各評價1次。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]。顯效：中醫(yī)證候評分減少≥70%；有效：中醫(yī)證候評分減少≥30%且<70%；無效：中醫(yī)證候評分減少<30%。

2 結果

2.1 病例完成情況 住院治療期間，對照組2例患者發(fā)生嚴重肺性腦病轉ICU治療，治療組1例發(fā)生心肌梗死轉科治療，各得38例和39例。

2.2 2組臨床療效比較 治療組總有效率89.74%(35/39)，對照組總有效率71.05%(27/38)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

2.3 2組治療前后血清IL-6、IL-8、TNF-α、CRP水平比較 2組治療后血清IL-6、IL-8、TNF-α、CRP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血清IL-6、IL-8、TNF-α、CRP水平比較

2.4 2組治療前后CAT評分比較 2組治療后CAT評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后CAT評分比較 分，

2.5 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 2組治療后中醫(yī)證候各項評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后各項評分及總分均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

3 討論

COPD是一種常見的、可以預防及治療的疾病，其病因復雜多樣，主要包括以下幾個方面：①吸煙導致支氣管黏膜纖毛受損，進而使黏膜充血水腫、凈化能力不斷減弱；②環(huán)境污染，吸入二氧化硫、二氧化氮、石棉等職業(yè)粉塵和化學物質；③感染因素，腺病毒、流感病毒、流感嗜血桿菌等病毒及細菌感染；④機體內在因素，包含異質性體質、遺傳基因、過敏、氧化應激、營養(yǎng)不良等。AECOPD常規(guī)治療包括氧療、抗感染、祛痰平喘、糾正酸堿平衡、調節(jié)電解質紊亂、調理飲食、治療并發(fā)癥等。臨床推薦使用短效吸入性β2受體激動劑作為AECOPD的初始支氣管擴張劑，推薦無創(chuàng)機械通氣是AECOPD患者呼吸衰竭的首選通氣方式，肺康復治療幾乎讓每一位COPD患者受益。AECOPD屬于臨床急性、難治性疾病。臨床中探究中西醫(yī)結合治療AECOPD的有效方法非常重要，平喘散穴位貼敷聯(lián)合呼吸操鍛煉治療AECOPD是中醫(yī)多學科綜合治療的方法，更能發(fā)揮中醫(yī)藥的特色。

AECOPD屬中醫(yī)學“肺脹”“喘證”范疇，其病位在肺，肺司呼吸，主一身之氣，肺從自然界吸入清氣，呼出機體代謝的濁氣，清氣與脾氣運化的水谷精氣在肺中結合生成宗氣，宗氣貫心脈以行心血，主導機體生命活動。肺之宣發(fā)和肅降功能正常，氣血調和，氣機條達，從而維持臟腑的生理功能正常?！胺蚊洝薄按C”反復發(fā)作，纏綿不愈，久之肺、脾、腎三臟俱損。肺、脾、腎三臟與水液代謝密切相關，肺主宣降，敷布津液，通調水道；脾主運化水濕，化生氣血；腎陽主水液蒸化。肺、脾、腎三臟功能失調，均可聚濕而成痰飲。所以，肺、脾、腎虧虛，痰飲伏肺，是“肺脹”“喘證”最主要的病機。治以補益肺、脾、腎，化痰止咳平喘之法。平喘散包括黨參、肉桂、白芷、麻黃、款冬花、紫蘇子、桑白皮、枇杷葉、甘草9種中藥。麻黃、白芷入肺經，前者宣肺平喘，后者祛風散寒，宣通鼻竅；紫蘇子具有降氣化痰、止咳平喘的功效；桑白皮入肺經，可瀉肺平喘，利水消腫；枇杷葉清肺止咳，降逆，臨床中往往作為肺熱咳嗽的優(yōu)選藥物；款冬花具有潤肺化痰、下氣止咳的功效；黨參入脾、肺經，具有健脾益肺的功效；肉桂入脾、腎經，有溫補脾腎、散寒通經的功效；腎為先天之本、脾為后天之本，脾腎同治體現(xiàn)了中醫(yī)學“先后天并重”的思想；甘草具有補益肺脾之氣、化痰止咳、調和諸藥的功效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，麻黃具有減輕支氣管痙攣、減少氣道黏液的作用[10];桑白皮提取物可以顯著降低炎癥急性期小鼠血清IL-8水平[11]；麻黃、白芷、肉桂含有的揮發(fā)油，具有辛溫發(fā)散的藥物特性，有利于引導藥物滲透皮膚直達穴位。諸藥共奏補益肺脾腎，化痰止咳平喘之功效。平喘散穴位貼敷包括大椎、定喘、肺俞、脾俞、天突。大椎為督脈要穴，手足三陽經的陽氣由此匯入并與督脈之陽氣上行頭頸部，具有益氣壯陽的功效；定喘穴能夠止咳平喘，通宣理肺；天突具有宣通肺氣、化痰止咳的功效；肺俞穴能夠宣理肺氣；脾俞穴有健脾化濕之功效?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，刺激大椎穴可以顯著抑制AECOPD患者的咳嗽癥狀[12]。定喘穴位于第7頸椎棘突下大椎穴旁開0.5寸，左右各一，主要分布有第8頸神經內側皮支、后支肌支和第1胸神經后支肌支，第8頸神經與第1胸神經主要支配胸部呼吸肌，王健等[13]發(fā)現(xiàn)肺系疾病患者體表敏化的部位分布與第8頸神經與第1胸神經支配區(qū)域高度重疊。肺俞為肺之背俞穴，臨床中定喘往往與肺俞相配治療AECOPD。而目前的研究認為經絡、穴位特有的傳導與肌肉、肌腱等結構的運動終板、神經突觸刺激有關，刺激相對應的穴位，可發(fā)揮對神經、肌肉的治療作用[14-15]。因此刺激這些穴位可以有效改善AECOPD患者的臨床癥狀。“六字訣”呼吸操運用中醫(yī)臟腑生克制化的理論，六個字對應不同的臟腑經絡，通過鍛煉，吸清呼濁，調暢氣機，從而達到健身除病之功效。龔延賢《壽世保元》認為患者練習“六字訣”時，通過呵、呬、噓、呼、吹、嘻6個呼字而瀉去心、肺、肝、脾、腎、三焦之毒氣，通過吸氣采天地之清氣而補之，使瘀滯疏散，氣機條達，氣血調和。呼吸操鍛煉可有益于肺氣之宣發(fā)肅降平衡，有助于肺之吐故納新，從而改善肺功能。AECOPD患者往往處于缺氧和二氧化碳潴留狀態(tài)，危急時可能需要呼吸機輔助治療。六字訣呼吸操是針對呼吸功能受損患者進行的主動功能鍛煉，具有操作性好、患者接受度高的優(yōu)點。Lu H等[16]發(fā)現(xiàn)AECOPD盡早進行主動功能鍛煉有利于早期恢復患者的呼吸功能和改善呼吸道及全身癥狀。呼吸操鍛煉可改善呼吸深度和頻率，糾正缺氧和二氧化碳潴留，有利于降低炎癥因子水平、改善病情。另外也有研究認為相較于被動呼吸(呼吸機輔助呼吸)，主動的呼吸鍛煉能夠顯著降低呼吸道痙攣，可能與主動呼吸鍛煉促進呼吸中樞節(jié)律恢復和維持呼吸肌神經興奮，繼而建立并鞏固正常呼吸反射有關[17]。AECOPD缺氧及二氧化碳潴留得到改善后，患者體內氧化自由基形成減少及清除增加可顯著抑制炎性反應，并降低炎癥因子水平，最終顯著改善患者咳喘、缺氧等臨床癥狀?？傮w上，平喘散穴位貼敷刺激肺俞、脾俞、大椎穴補益肺脾腎，刺激定喘穴平喘止咳，刺激天突穴化痰止咳；平喘散方藥具有補益肺脾，溫補腎陽，化痰平喘的功效；通過呼吸操肺康復鍛煉，有益于肺功能的改善，從而促進排痰，廓清氣道。因此平喘散穴位貼敷聯(lián)合呼吸操鍛煉治療AECOPD可以補益肺脾腎，止咳平喘，加強祛痰效果，從而提高療效。

AECOPD時較高的血清炎癥因子和由此誘發(fā)的呼吸道痙攣和黏液積聚是導致預后較差和死亡率升高的重要因素[18]。有研究認為炎癥因子水平不僅與急性發(fā)作時呼吸困難、咳嗽、咯痰等臨床癥狀的嚴重程度有關，同時在預測AECOPD的發(fā)作頻率和嚴重性方面具有參考價值[19]，即血清炎癥因子與發(fā)作頻率和嚴重程度呈正相關。高炎癥因子水平促進氣道纖維化、狹窄等改建是其主要的病理機制[20]。與較正常的氣道黏膜組織相比，改建后的氣道組織對污染、細菌感染等病理因素更為敏感，是包含TNF-α、IL-6等炎癥因子的氣道炎癥發(fā)生模式和黏膜黏液分泌模式改變的結果[21]。

本研究結果顯示，治療組臨床總有效率高于對照組(P<0.05)，提示平喘散穴位貼敷聯(lián)合呼吸操鍛煉治療AECOPD能夠提高臨床療效。2組治療后血清IL-6、IL-8、TNF-α、CRP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。提示平喘散穴位貼敷聯(lián)合呼吸操鍛煉治療AECOPD可以明顯降低患者的炎癥因子水平，從而改善預后。2組治療后CAT評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后低于對照組(P<0.05)。提示平喘散穴位貼敷聯(lián)合呼吸操鍛煉治療AECOPD能夠顯著降低CAT評分，提高生活質量。2組治療后中醫(yī)證候各項評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。提示平喘散穴位貼敷聯(lián)合呼吸操鍛煉能夠明顯改善AECOPD患者的臨床癥狀。

綜上所述，平喘散穴位貼敷聯(lián)合呼吸操鍛煉治療AECOPD療效顯著，可以明顯降低患者的炎癥因子水平、改善臨床癥狀和提高臨床療效。