廖朝艷 鐘 建 謝 麗 陸哈琳 盧海霞

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 南寧 530022)

血液透析是治療終末期腎臟病的重要方法之一，在長(zhǎng)期透析過(guò)程中需要建立血管通路，血管通路能否保證足夠的血流量是影響透析效果的重要因素[1-2]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前維持性血液透析最安全、最理想的永久性血管通路，具有血流量穩(wěn)定、可以反復(fù)穿刺、并發(fā)癥發(fā)生率低及使用壽命較長(zhǎng)等特點(diǎn)[3-4]。但由于受各種因素如血管自身?xiàng)l件差、高齡、糖尿病等因素的影響，特別是長(zhǎng)期的血液透析可導(dǎo)致血管硬化和破壞等，可導(dǎo)致血管局部損傷、炎癥，誘發(fā)血小板活化，增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]，直接影響血液透析效果。目前，臨床上治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性血栓形成的方法主要包括尿激酶溶栓、內(nèi)瘺重建術(shù)、導(dǎo)管取栓術(shù)及手術(shù)切開(kāi)取栓術(shù)等，但都存在一定的不足[7-8]。壯醫(yī)學(xué)具有“三道兩路，辨證論治”的特色，以人體氣道、谷道、水道、龍路、火路等通路的運(yùn)行變化規(guī)律為研究?jī)?nèi)容，認(rèn)為“三道兩路”以通為要，活血化瘀類壯藥、藥浴熏洗等可以通龍路氣機(jī)[9]，有效改善血液流變學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)，從而抗血栓形成及抑制炎癥。臨床研究顯示，溻漬熏洗劑可以改善人體血液高凝狀態(tài)，也可以清除氧自由基，降低血液黏稠度，對(duì)減少血管繼發(fā)性損傷也有一定的效果[10-11]。本研究采用壯藥溻腫熏洗劑聯(lián)合尿激酶溶栓治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性血栓形成46例，并與尿激酶溶栓治療46例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年2月至2021年2月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科住院治療的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性血栓形成患者92例，根據(jù)隨機(jī)信封抽簽原則分為2組，治療組46例，對(duì)照組46例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較 例

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 超聲提示動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口或附近血栓形成，內(nèi)瘺靜脈側(cè)搏動(dòng)、震顫和血管雜音減弱或消失，最大穩(wěn)定透析血流量<150 mL/min[12]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 維持性血液透析時(shí)間≥6個(gè)月；每周透析2～3次，每次4～6 h，透析時(shí)血流量200～300 mL/min；超聲提示頭靜脈-橈動(dòng)脈內(nèi)瘺吻合口急性血栓形成，形成時(shí)間<6 h；預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月；年齡20～70歲；患者或患者家屬簽署知情同意書(shū)；研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠期或哺乳期婦女；合并嚴(yán)重的心、腦、肝等疾病；合并惡性腫瘤者；有出血性疾病病史；合并有高危傳染性疾病者；合并有凝血功能障礙者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予尿激酶溶栓治療。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行導(dǎo)管穿刺，穿刺點(diǎn)選擇在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的靜脈側(cè)，針尖方向朝向吻合口。穿刺成功后將注射用尿激酶 (廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113006)25萬(wàn)U溶于0.9%氯化鈉注射液40 mL后持續(xù)微泵注射，注射速率為10 mL/h，每日1次。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加壯藥溻腫熏洗劑治療。藥物組成：桂枝30 g，薤白30 g，五月艾30 g，蘇木30 g，芒硝30 g，透骨香30 g，冰片10 g。水煎取汁1000 mL左右，借助藥液蒸汽先熏蒸血栓部位，藥液溫度降至70 ℃左右后用毛巾浸透藥液，濕敷血栓部位，溫度低于50 ℃時(shí)即停止，每日1次。

1.3.3 療程 2組均3 d為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組患者治療前后凝血功能指標(biāo)變化，包括血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、D-二聚體。②記錄2組在治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況，包括肺栓塞、肢體活動(dòng)障礙、腫脹手綜合征及假性動(dòng)脈瘤等。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：內(nèi)瘺搏動(dòng)恢復(fù)，可觸及內(nèi)瘺震顫，聽(tīng)診雜音響亮，超聲顯示血栓消失，血流正常，血液透析血流量≥200 mL/min；有效：內(nèi)瘺觸診震顫恢復(fù)，聞及血管雜音，超聲顯示血栓縮小，血流明顯改善，血液透析血流量180～199 mL/min；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)甚或惡化[4]。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后凝血功能指標(biāo)變化比較 治療后，2組PT、APTT均較本組治療前縮短，F(xiàn)IB、D-二聚體水平均較本組治療前降低，且治療組PT、APTT短于對(duì)照組，F(xiàn)IB、D-二聚體水平低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后凝血功能指標(biāo)變化比較

2.2 2組臨床療效比較 治療組總有效率97.8%(45/46)，對(duì)照組總有效率84.8%(39/46)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 2組臨床療效比較 例(%)

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 治療期間治療組并發(fā)癥發(fā)生率為10.9%(5/46)，對(duì)照組為28.3%(13/46)，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組低于對(duì)照組 (P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是指機(jī)體鄰近的淺表動(dòng)靜脈血管通過(guò)手術(shù)吻合建立的血流通道，絕大多數(shù)血液透析患者使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，但其長(zhǎng)期通暢性并不令人滿意，2年通暢率僅為64%[13]，血栓形成是導(dǎo)致其失功的主要原因，從而影響血液透析的持續(xù)性。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性血栓形成的機(jī)制比較復(fù)雜，普遍認(rèn)為血管狹窄、炎性反應(yīng)、血管內(nèi)皮損傷及血液高凝狀態(tài)是其形成的主要原因[14]。溶栓為血栓形成的主要治療方法，可使多數(shù)繼發(fā)新鮮血栓明顯或完全溶解，也能最大程度地維護(hù)瓣膜的正常功能[15]。在溶栓治療藥物中，尿激酶的特點(diǎn)是無(wú)抗原性，可通過(guò)激活纖溶酶原使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶而溶解纖維蛋白原和纖維蛋白，從而溶解血栓。同時(shí)在血栓形成處持續(xù)微泵泵入給藥，能夠保證局部藥物的高濃度，對(duì)全身纖溶無(wú)明顯影響[16]。但是尿激酶溶栓具有一定的局限性，其在抗炎止痛、減輕水腫和緩解血管內(nèi)壁血栓形成方面有一定效果，但在防止血管狹窄方面的效果還不確定，也無(wú)法促進(jìn)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成熟，不能根絕血栓的形成[17]。

壯醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性血栓形成的病位在龍路和水道，龍路即氣血運(yùn)行的通道，水道為人體水液進(jìn)出的通道，龍路為病往往表現(xiàn)在氣血和局部，導(dǎo)致氣滯血瘀，不通則痛，水道不通則水液停聚，而見(jiàn)肢體腫脹。治療上強(qiáng)調(diào)龍路和水路的再通，多選用通陽(yáng)發(fā)散之品,以補(bǔ)益氣血，消腫止痛。壯藥溻腫熏洗劑方中薤白可通陽(yáng)發(fā)散；五月艾能理氣血，通龍路；透骨香可祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)；桂枝助陽(yáng)化氣；蘇木消腫止痛，疏通龍路；芒硝軟堅(jiān)散結(jié)；冰片清香宣散，具有清熱止痛的作用。上述諸藥合用，可促進(jìn)血液運(yùn)行，載藥入龍路和水道，從而起到益氣活血、消腫止痛的作用。熏洗、溻漬可通過(guò)藥液高滲、藥力和熱力等作用，加快局部血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，消除靜脈回流障礙所致的血栓，從而改善患者的預(yù)后[18]。

高凝狀態(tài)是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的主要機(jī)制。本研究結(jié)果顯示，治療后2組血漿PT、APTT、FIB和D-二聚體值均低于本組治療前(P<0.05)，且治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)，總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。表明壯藥溻腫熏洗劑聯(lián)合尿激酶溶栓治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性血栓形成能改善患者凝血功能，提高臨床療效。壯藥溻腫熏洗劑體現(xiàn)了通陽(yáng)活血、滲濕消腫的治療原則，可以改善血液高凝、高纖狀態(tài)，降低血液黏稠度，使血流暢通，通則不痛[19]，并且該方熏洗、溻漬能減輕肢體腫脹對(duì)靜脈和淋巴管的壓迫，增強(qiáng)溶栓藥物的作用，減少回流阻力[20]。臨床研究顯示，溻腫熏洗劑能夠改善血液流變學(xué)，抗血小板聚集[21-22]。

尿激酶是一種絲氨酸蛋白酶，可激活纖溶酶原，但是在治療過(guò)程中也伴有一定的并發(fā)癥，特別是容易導(dǎo)致出血，且藥物劑量的選擇也存在一定爭(zhēng)議[23]。本研究顯示，治療組治療期間肺栓塞、肢體活動(dòng)障礙等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組 (P<0.05)。

綜上所述，壯藥溻腫熏洗劑聯(lián)合尿激酶溶栓治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性血栓形成療效確切，能改善患者凝血功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究沒(méi)有進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪分析，納入的病例數(shù)量較少，壯藥溻腫熏洗劑的量化標(biāo)準(zhǔn)還不明確，將在后續(xù)研究中進(jìn)行探討。