劉 皓 李樹森 吳廣迎 馮 軍 姚書格 劉俞辛

(1.邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬二院介入血管外科，河北 邢臺(tái) 054000；2.邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬二院中醫(yī)科，河北 邢臺(tái) 054000)

糖尿病足是由糖尿病引起的足部缺血性、神經(jīng)性和神經(jīng)缺血性病變，可導(dǎo)致足部出現(xiàn)不同程度潰瘍、感染、壞疽，是糖尿病常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有很強(qiáng)的致殘性和致死性，目前仍是非創(chuàng)傷性截肢的首要原因[1-2]。糖尿病足伴感染可使治療更加困難，研究表明負(fù)壓吸引系統(tǒng)對(duì)糖尿病足伴感染患者創(chuàng)面修復(fù)的效果良好[3]。中醫(yī)藥在慢性感染性創(chuàng)面修復(fù)方面也具有明顯優(yōu)勢(shì)，能夠明顯抑制細(xì)菌生長，對(duì)慢性創(chuàng)面的細(xì)菌生物膜(BBF)具有清除作用[4]。2018年6月至2020年12月，在均予常規(guī)治療基礎(chǔ)上，我們采用四妙勇安湯加味灌洗聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療濕熱毒盛型糖尿病足伴感染30例，并與采用0.9%氯化鈉注射液灌洗聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬二院介入血管外科收治的濕熱毒盛型糖尿病足伴感染住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男17例，女13例；年齡47～81歲，平均(58.3±17.5)歲；糖尿病足病程7～21 d，平均(14.5±6.3)d；Wagner分級(jí)[5]：2級(jí)7例，3級(jí)12例，4級(jí)11例；糖尿病足國際工作組/美國感染病學(xué)會(huì)(IWGDF/IDSA)感染分級(jí)[5]：2級(jí)9例，3級(jí)11例，4級(jí)10例；經(jīng)皮氧分壓(22.5±11.2)mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。對(duì)照組30例，男19例，女11例；年齡46～83歲，平均(58.8±8.2)歲；糖尿病足病程5～23 d，平均(15.6±7.5) d；Wagner分級(jí)：2級(jí)7例，3級(jí)11例，4級(jí)12例；IWGDF/IDSA感染分級(jí)：2級(jí)8例，3級(jí)10例，4級(jí)12例；經(jīng)皮氧分壓(22.1±10.8)mmHg。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《IWGDF糖尿病足病預(yù)防和治療指南》中糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。中醫(yī)診斷參照《糖尿病足潰瘍中醫(yī)循證臨床實(shí)踐指南》中濕熱毒盛型糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲，性別不限；患者及家屬知情同意并自愿參加本研究，經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 全足壞疽需行截肢者；患有嚴(yán)重骨髓炎或夏科氏關(guān)節(jié)病者；合并心、腦、肝等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；有精神疾病史或精神疾病家族史者；過敏體質(zhì)者；依從性差，不能按照本研究制定方案治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 2組患者入院后均予控制血糖、血脂、血壓及營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂等治療，依據(jù)深部壞死組織細(xì)菌藥敏培養(yǎng)結(jié)果選擇相應(yīng)的抗生素治療，并根據(jù)患者情況予以對(duì)癥治療，如存在低蛋白血癥則補(bǔ)充人血白蛋白至35 g/L以上，如存在貧血?jiǎng)t予去白懸浮紅細(xì)胞輸注，使血紅蛋白升至100 g/L以上。

1.3.2 對(duì)照組 予0.9%氯化鈉注射液灌洗聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療。首先對(duì)患者行足部清創(chuàng)術(shù)治療，清創(chuàng)時(shí)注意保護(hù)間生態(tài)組織，若肌腱附有膿性分泌物或肌腱松弛壞死，可先行腱鞘剖開減壓、通暢引流，嚴(yán)重者在骨的附著處切除，將壞死肌腱抽出，深部膿腔徹底敞開，探查相鄰腔隙，若有竇道存在，則切開引流；足趾壞疽行殘端修整時(shí)，切除硬質(zhì)骨直至出血，修整骨殘端，以利于愈合，再用雙氧水、0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗，徹底止血后，于創(chuàng)面深部置硅膠沖洗管1枚，安裝負(fù)壓封閉引流護(hù)創(chuàng)材料(廣東雙靈藥業(yè)有限公司，國械注準(zhǔn)20173664628)，術(shù)后接墻體負(fù)壓，壓力控制在4～6 kPa之間，開啟5 min，停止2 min，確定負(fù)壓無漏氣漏液現(xiàn)象后，再進(jìn)行負(fù)壓封閉引流治療，予0.9%氯化鈉注射液500 mL從沖洗管持續(xù)灌洗，滴速2 mL/min，每日2次，1周后更換負(fù)壓封閉引流護(hù)創(chuàng)材料，并視創(chuàng)面生長修復(fù)情況判斷是否再進(jìn)行1次清創(chuàng)及負(fù)壓封閉引流治療(如創(chuàng)面新生肉芽組織生長良好，無明顯滲出滲液，可停止)。

1.3.3 治療組 予四妙勇安湯加味灌洗聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療。四妙勇安湯加味藥物組成：金銀花30 g，玄參30 g，當(dāng)歸20 g，甘草10 g。濕重者加黃連10 g；熱重者加蒲公英20 g。以上中藥加適量純化水，煎煮2次，每次15 min，合并煎煮液，過濾，濃縮至500 mL，100 ℃滅菌45 min，冷卻后備用。清創(chuàng)術(shù)及負(fù)壓封閉引流方法均同對(duì)照組，采用四妙勇安湯加味灌洗液500 mL從沖洗管滴入持續(xù)灌洗，滴速2 mL/min，每日2次，1周后更換負(fù)壓封閉引流護(hù)創(chuàng)材料，并視創(chuàng)面生長修復(fù)情況判斷是否再進(jìn)行1次清創(chuàng)及負(fù)壓封閉引流治療(如創(chuàng)面新生肉芽組織生長良好，無明顯滲出滲液，可停止)。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療1、2周后創(chuàng)面細(xì)菌感染轉(zhuǎn)陰情況，留取創(chuàng)面內(nèi)壞死組織或搔刮肉芽組織做細(xì)菌培養(yǎng)，統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)陰率。②比較2組治療前及治療1、2周后C反應(yīng)蛋白(CRP)水平變化情況。③比較2組治療前及治療2周后患肢經(jīng)皮氧分壓水平變化情況，采用瑞典Perimed公司PeriFlux 5000經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)。④觀察2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 2組均 4周后根據(jù)創(chuàng)面愈合情況進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[7]。臨床治愈：局部腫脹消失，皮膚顏色恢復(fù)正常，潰瘍面完全愈合；顯效：局部腫脹及皮膚顏色改善，潰瘍面縮小70% 以上；有效：局部腫脹及皮膚顏色改善，潰瘍面縮小30%以上；無效：達(dá)不到有效標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100% 。

2 結(jié)果

2.1 2組治療1、2周創(chuàng)面細(xì)菌感染轉(zhuǎn)陰率比較 治療組治療1周轉(zhuǎn)陰率70%(21/30)，治療2周轉(zhuǎn)陰率90%(27/30)，對(duì)照組分別為60%(18/30)、70%(21/30)，治療組治療1、2周創(chuàng)面細(xì)菌感染轉(zhuǎn)陰率均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療1、2周創(chuàng)面細(xì)菌感染轉(zhuǎn)陰率比較 例

2.2 2組治療前及治療1、2周CRP水平變化比較 與本組治療前比較，2組治療1、2周CRP水平均降低(P<0.05)，且治療組治療1、2周CRP水平均低于對(duì)照組治療同期水平(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前及治療1、2周CRP水平變化比較

2.3 2組治療前及治療2周經(jīng)皮氧分壓變化比較 與本組治療前比較，2組治療2周經(jīng)皮氧分壓均升高(P<0.05)，且治療組治療2周經(jīng)皮氧分壓水平高于對(duì)照組治療同期(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前及治療2周經(jīng)皮氧分壓變化比較

2.4 2組治療4周創(chuàng)面愈合療效比較 治療組創(chuàng)面愈合總有效率93.3%(28/30)，對(duì)照組創(chuàng)面愈合總有效率80.0%(24/30)，治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療4周創(chuàng)面愈合療效比較 例

2.5 2組不良反應(yīng)情況 2組患者治療過程中均無過敏、腫脹、感染加重等不良反應(yīng)發(fā)生，并且2組患者均全部完成治療，無退出觀察病例。

3 討論

糖尿病足伴感染是糖尿病的常見并發(fā)癥，主要是因糖尿病患者長期血糖控制不良，導(dǎo)致營養(yǎng)較差、免疫力低下所致，臨床觀察發(fā)現(xiàn)患者多同時(shí)有外周神經(jīng)病變、外周血管疾病、骨髓炎、慢性腎病及心腦血管疾病等，使糖尿病足伴感染的治療成為一個(gè)棘手問題[8-9]。研究表明，糖尿病可導(dǎo)致組織中毛細(xì)血管基底膜增厚，損害白細(xì)胞的移行和組織損傷后的充血反應(yīng)，從而使糖尿病足對(duì)細(xì)菌感染的敏感性增加，同時(shí)由于局部血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致抗生素穿透減少，局部血藥濃度不夠，對(duì)糖尿病足伴感染的治療效果欠佳[10]。另外，糖尿病足感染后較易在創(chuàng)面上形成BBF[11-12]，BBF自身分泌的細(xì)胞外基質(zhì)可將細(xì)菌群包裹在其內(nèi)，保護(hù)細(xì)菌逃避機(jī)體的免疫系統(tǒng)和抗生素的殺傷作用[13-15]。雖然局部清創(chuàng)換藥能短時(shí)間清除壞死組織，減輕創(chuàng)面的細(xì)菌負(fù)荷，但這種治療效果往往是短暫的，研究發(fā)現(xiàn)48 h后細(xì)菌負(fù)荷量就幾乎可以恢復(fù)到初始水平[16]。負(fù)壓封閉引流技術(shù)是利用封閉環(huán)境負(fù)壓吸引促進(jìn)愈合，主要是通過密閉和負(fù)壓排出滲液，減少創(chuàng)口的滲液和其他不良液體，聯(lián)合0.9%氯化鈉注射液灌洗可進(jìn)一步促進(jìn)傷口清潔，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。研究顯示，負(fù)壓封閉引流可以將患者創(chuàng)面恢復(fù)時(shí)間縮短，有利于加速患者病癥的恢復(fù)進(jìn)程，并且已經(jīng)有學(xué)者嘗試將中藥水煎液沖洗聯(lián)合封閉式負(fù)壓引流應(yīng)用于糖尿病足創(chuàng)面的治療，并取得了一定療效[17-18]。

糖尿病足屬中醫(yī)學(xué)“脫疽”范疇，認(rèn)為消渴日久，導(dǎo)致氣血瘀滯，郁久化熱，或濕熱入侵，濕熱蘊(yùn)結(jié)，則患肢劇痛，局部腫脹，皮色紫暗，濕熱毒盛，浸淫蔓延，潰破腐爛，肉色不鮮。故治療主要以清熱利濕、解毒消腫為原則。四妙勇安湯出自《驗(yàn)方新編》，為治療脫疽名方，方中金銀花清熱解毒，重用為君藥；玄參既清氣分之邪熱，又解血分之熱毒，清熱解毒之力尤著，當(dāng)歸活血散瘀，疏通血脈，以濡養(yǎng)四末，合玄參可養(yǎng)血生新，共為臣藥；甘草既清熱解毒，又調(diào)和諸藥，為佐使；并在原方基礎(chǔ)上濕重者加黃連清熱燥濕、瀉火解毒，熱重者加蒲公英清熱解毒、消腫散結(jié)。諸藥合用，共奏清熱利濕、解毒消腫、活血通脈之功，使熱毒得解，濕毒得清，瘀滯得除。采用中藥灌洗可以直接作用于傷口創(chuàng)面，不僅可以促進(jìn)藥物吸收，還可起到清潔創(chuàng)面的作用，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[19]。研究表明，金黃色葡萄球菌、變形桿菌、大腸埃希菌等均是糖尿病足常見的感染菌種[20]，而金銀花中的綠原酸、環(huán)烯醚萜苷等成分，對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、溶血性鏈球菌、綠膿桿菌等均有明顯的抑制作用[21]；玄參的主要活性成分為環(huán)烯醚萜苷，具有抗炎、促進(jìn)免疫作用等[22]；當(dāng)歸的主要成分阿魏酸，具有清除自由基、抗氧化、降低纖維蛋白原濃度及抗血小板聚集等作用[23-24]；甘草的主要成分為黃酮類，具有抗炎、抗氧化的藥理活性[25]；蒲公英的主要抗菌成分為前綠原酸和咖啡酸，其抗菌譜廣，對(duì)革蘭陽性菌、革蘭陰性菌等多種病原微生物均有不同程度的抑制作用[26]；黃連的主要成分為生物堿類，具有廣譜的抗菌活性，對(duì)革蘭陽性菌(如金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌等)、革蘭陰性菌(如大腸桿菌、傷寒桿菌等)及真菌均能起到明顯的抑制作用，且與一般的抗生素相比，不容易產(chǎn)生耐藥性[27]。

本研究結(jié)果顯示，治療組治療1、2周創(chuàng)面細(xì)菌感染轉(zhuǎn)陰率均高于對(duì)照組(P<0.05)，CRP水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，考慮與中藥方中各種藥物的協(xié)同抑菌、抗炎作用有關(guān)；治療組治療1、2周經(jīng)皮氧分壓均高于對(duì)照組(P<0.05)，可能與中藥灌洗和負(fù)壓封閉引流協(xié)調(diào)作用改善創(chuàng)面的微循環(huán)有關(guān)；治療組治療4周創(chuàng)面愈合總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，進(jìn)一步證明了四妙勇安湯加味灌洗聯(lián)合負(fù)壓封閉引流可以促使創(chuàng)面愈合。

綜上所述，四妙勇安湯加味灌洗聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療濕熱毒盛型糖尿病足伴感染療效確切，具有明顯的抑菌、抗炎作用，并可通過改善局部微循環(huán)，提高經(jīng)皮氧分壓，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合，具有一定的臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。