周 鍇 徐文蓉 林盛毅 吳婭妮

(上海市黃浦區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200010)

慢性咳嗽是指以咳嗽為主要癥狀，病程大于8周，且經(jīng)胸部X線攝片或肺部CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常的不明原因咳嗽。慢性咳嗽的病因復(fù)雜而多樣，常見病種包括上氣道綜合征、咳嗽變異性哮喘、嗜酸性細(xì)胞性支氣管炎、胃-食管反流性咳嗽、變應(yīng)性咳嗽[1]，這5種疾病約占呼吸?？崎T診慢性咳嗽的70%～95%。本病病情反復(fù)，遷延難愈，治療頗為困難，患者日夜咳嗽，痛苦不堪，故探索有效的治療方法具有現(xiàn)實意義。《咳嗽的診斷與治療指南(2015)》中增加了中醫(yī)中藥治療[1]。近年來眾多研究也證實，中醫(yī)藥治療慢性咳嗽治愈率高，安全性良好，具有獨特優(yōu)勢。本研究繼承著名中醫(yī)呼吸病專家、上海市名中醫(yī)吳銀根教授經(jīng)驗，以二金止咳方治療痰熱戀肺、氣陰兩虛型慢性咳嗽42例，并與右美沙芬愈創(chuàng)甘油醚糖漿治療42例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年12月上海市黃浦區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)科門診84例痰熱戀肺、氣陰兩虛型慢性咳嗽患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組42例，男23例，女19例；年齡15～81歲，平均(46.62±21.29)歲；病程9～79周，平均(24.88±18.07)周；病因：上氣道綜合征27例，咳嗽變異性哮喘10例，嗜酸性細(xì)胞性支氣管炎1例，胃-食管反流性咳嗽3例，變應(yīng)性咳嗽1例。對照組42例，男22例，女20例；年齡15～80歲，平均(46.48±21.25)歲；病程8～80周，平均(24.83±18.03)周；病因：上氣道綜合征25例，咳嗽變異性哮喘12例，嗜酸性細(xì)胞性支氣管炎1例，胃-食管反流性咳嗽2例，變應(yīng)性咳嗽2例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷：參照《咳嗽的診斷與治療指南(2015)》[1]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診。中醫(yī)診斷：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2],辨證為痰熱戀肺、氣陰兩虛型，證見咳嗽時作，痰少而黏，色黃或白，咯吐不暢，咽干咽癢，聞異味則易咳嗽加劇，烘熱汗出，神疲乏力，口干欲飲，舌質(zhì)偏紅或淡紅而干，苔薄黃，邊有齒痕，脈細(xì)滑數(shù)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；愿意服中藥湯劑治療3周；簽署知情同意書；研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 肺部X線攝片或CT檢查有器質(zhì)性病變，如慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺結(jié)核、肺癌等；慢性心力衰竭所致的咳嗽，免疫系統(tǒng)疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎等累及肺部所導(dǎo)致的咳嗽；長期吸煙者；有出血性疾病者；長期服用消炎藥者；服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑致咳嗽者；發(fā)熱不退，或血常規(guī)提示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計數(shù)高于正常者；過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬镞^敏者；年齡<15周歲。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予右美沙芬愈創(chuàng)甘油醚糖漿[史達(dá)德藥業(yè)(北京)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11021837]15 mL，每日3次口服。

1.3.2 治療組 予二金止咳方。藥物組成：金銀花30 g，金蕎麥30 g，紫花地丁30 g，胡頹子葉30 g，川貝母6 g，半夏12 g，黃芪30 g，女貞子15 g，南沙參15 g，蟬蛻9 g，僵蠶9 g，桔梗9 g，甘草9 g。加減：上氣道綜合征者，加辛夷15 g、蒼耳子9 g、白芷9 g；咳嗽變異性哮喘者，加麻黃9 g、附子9 g、細(xì)辛3 g；胃-食管反流者，加煅瓦楞子30 g、海螵蛸30 g、炙枇杷葉15 g；嗜酸性細(xì)胞性支氣管炎，以干咳為主者，加南沙參15 g、麥冬9 g、烏梅9 g、地龍9 g。每日1劑，水煎3次混合取濃汁600 mL，分早、中、晚3次飯后1 h口服。

1.3.3 療程 2組均治療3周后統(tǒng)計療效。治療期間忌食海鮮、花生、辛辣食品。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后日間咳嗽和夜間咳嗽評分變化。評分標(biāo)準(zhǔn)[1]見表1。②觀察2組治療后起效時間及癥狀消失時間。③安全性觀察：觀察2組治療后血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等變化情況，以及治療期間是否有其他不適癥狀出現(xiàn)。

表1 日間咳嗽和夜間咳嗽評分標(biāo)準(zhǔn)

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：臨床癥狀消失或基本消失，日間+夜間咳嗽癥狀評分減少≥90%，持續(xù)至少48 h；顯效：臨床癥狀有明顯改善，日間+夜間咳嗽癥狀評分減少≥70%，<90%，持續(xù)至少48 h；有效：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，日間+夜間咳嗽癥狀評分減少≥30%，<70%，持續(xù)至少48 h；無效：臨床癥狀未緩解或反而加重，日間+夜間咳嗽癥狀評分減少<30%[2]?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率95.2%(40/42)，對照組總有效率81.0%(34/42)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后咳嗽癥狀評分比較 治療后，2組日間咳嗽和夜間咳嗽癥狀評分均較本組治療前降低，且治療組均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后咳嗽癥狀評分比較 分，

2.3 2組治療后起效時間及癥狀消失時間比較 2組起效時間及癥狀消失時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組均短于對照組。見表4。

表4 2組治療后起效時間及癥狀消失時間比較

2.4 2組治療后肝腎功能相關(guān)指標(biāo)變化比較 治療后，2組肝腎功能相關(guān)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，均在正常范圍內(nèi)。見表5。

表5 2組治療后肝腎功能相關(guān)指標(biāo)變化比較

2.5 安全性 2組治療后血常規(guī)、心電圖均未見明顯異常，2組治療過程中亦未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

咳嗽是機體的防御機制之一，能清除呼吸道多余的分泌物及異物，但長期頻繁劇烈的咳嗽影響患者日常工作和生活質(zhì)量，還會造成身心損害，如咳嗽有關(guān)的暈厥、尿失禁、嘔吐、頭痛、骨骼肌肉疼痛、失眠等。其機制可能與氣道的慢性炎癥及高反應(yīng)性有關(guān)，霧霾及吸煙也是重要誘因。按照相關(guān)指南，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、食管多通道腔內(nèi)阻抗監(jiān)測、24 h食管pH值、肺部影像學(xué)檢查、氣道高反應(yīng)性檢查等可明確診斷，但這些檢查增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者依從性也差，而且很多醫(yī)院特別是基層醫(yī)院未開展這些檢查項目，因此無法實施?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，細(xì)菌、病毒感染呼吸道后可損傷黏膜上皮，從而減弱呼吸道防御能力，造成慢性咳嗽。臨床治療以止咳祛痰、抗感染為主，可用藥物有限，常用藥物如右美沙芬愈創(chuàng)甘油醚糖漿。右美沙芬為左嗎啡喃的右旋異構(gòu)體，因其具有非麻醉性中樞性鎮(zhèn)咳作用而廣泛用于咳嗽的治療；愈創(chuàng)甘油醚為慢性咳嗽基層指南推薦藥物，能稀釋痰液，使痰液易于咳出。但部分患者服用后可有頭暈、頭痛、嗜睡、食欲減退、惡心、便秘等不良反應(yīng)。

慢性咳嗽屬中醫(yī)學(xué)“久咳”“久嗽”范疇。早在《內(nèi)經(jīng)》中即有咳嗽的描述，如“五臟六腑，皆令人咳，非獨肺也”?！吨T病源候論》載“肺感于寒，微者即成咳嗽，久咳嗽，是連滯歲月，經(jīng)久不瘥者也”。中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，慢性咳嗽分為外感和內(nèi)傷，有從風(fēng)或風(fēng)寒論治，有從虛火灼肺論治，有從氣陰虧虛論治，有從三焦論治[3-7]，有以古代經(jīng)方或名方治療，如止嗽散、三拗湯、半夏厚樸湯[8-10]、百合固金湯[5]，也有以自擬方治療。第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師吳銀根教授認(rèn)為，治療慢性咳嗽應(yīng)首先分清外感與內(nèi)傷，凡由外邪引起的咳嗽均屬于外感咳嗽，即使病程已久，治療上仍當(dāng)重視祛邪；其次需要辨別實邪與正虛，吳銀根教授認(rèn)為慢性咳嗽在病機及治療上要重視邪實，尤當(dāng)考慮用蟲類藥祛風(fēng)邪，解痙鎮(zhèn)咳，日久當(dāng)考慮正氣受損，需注意運用扶正之法；再次應(yīng)當(dāng)辨析宣肅與收斂，宣肺肅肺可使水氣正常輸布，不致聚而成痰。我們從臨床所見，慢性咳嗽多起于外感風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪或風(fēng)邪，導(dǎo)致肺失宣肅，水液通調(diào)失司，化生痰濁，郁而化熱，痰熱蘊肺，進(jìn)而耗氣傷陰，氣陰兩虛，無力祛邪，最終導(dǎo)致咳嗽遷延不愈。治宜清熱化痰，益氣養(yǎng)陰。本研究所用二金止咳方方中金銀花、紫花地丁、金蕎麥為君藥，其中金銀花、紫花地丁性寒而清熱解毒，金蕎麥清熱化痰，三者合用可清化頑痰。胡頹子葉、川貝母、半夏合用為臣藥，胡頹子葉化痰止咳，川貝母合半夏為半貝丸，出自《重訂通俗傷寒論》，川貝母清熱潤肺，止咳化痰，半夏燥濕化痰，合用治療咳嗽多痰。黃芪、女貞子、南沙參益氣養(yǎng)陰，為佐藥。蟬蛻、僵蠶、桔梗、甘草疏風(fēng)祛痰利咽，為使藥，其中蟬蛻與桔梗協(xié)同能宣，金蕎麥與紫花地丁為降，宣降協(xié)調(diào)。蟬蛻、僵蠶為升降散的主要藥物，桔梗、甘草為《傷寒論》桔梗湯的主要藥物，為臨床利咽化痰所常用。諸藥合用，共奏清熱化痰、益氣養(yǎng)陰之效。上氣道綜合征者加辛夷、白芷、蒼耳子發(fā)散風(fēng)寒，通利鼻竅；咳嗽變異性哮喘為支氣管哮喘的特殊類型，患者常存在陽虛寒盛，故遵循吳銀根教授經(jīng)驗，加麻黃、附子、細(xì)辛溫陽散寒[11]；胃-食管反流者加煅瓦楞子、海螵蛸抑酸和胃，炙枇杷葉肅降肺胃；嗜酸性細(xì)胞性支氣管炎者加南沙參、麥冬潤肺止咳，烏梅生津斂肺止咳，地龍清熱平喘?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，金銀花[12]、金蕎麥[13]、紫花地丁[14]、胡頹子葉[15]有抗菌、抗炎的功效，對呼吸道多種細(xì)菌有抑制作用，并有抗病毒作用。胡頹子葉[15]、半夏[16]、桔梗[17]有鎮(zhèn)咳祛痰的功效，胡頹子葉還能舒張支氣管平滑肌[18]。川貝母能減輕氣道的炎性反應(yīng)[19]。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，日間咳嗽和夜間咳嗽癥狀評分低于對照組(P<0.05)，治療后起效時間及癥狀消失時間均較對照組更短(P<0.05)，且患者肝腎功能、血常規(guī)和心電圖均未見明顯異常，治療過程中未見明顯不良反應(yīng)。提示二金止咳方治療痰熱戀肺、氣陰兩虛型慢性咳嗽的效果優(yōu)于右美沙芬愈創(chuàng)甘油醚，并能更快地減輕患者的痛苦，減少醫(yī)療費用，安全性良好，可放心使用。此外，慢性咳嗽患者往往咳嗽頻作，影響日常生活及休息，且多方求醫(yī)乏效，心情焦慮煩躁，這樣一方面會加重咳嗽癥狀(高敏感性是慢性咳嗽重要的病理生理機制)，另一方面也會導(dǎo)致其對治療缺乏信心，所以應(yīng)當(dāng)做好患者的思想安撫工作，讓患者樹立信心，積極配合中醫(yī)治療。最新研究顯示，慢性咳嗽的一個重要機制是多種刺激因素激活“氣道神經(jīng)源性炎癥”的重要通路—瞬時感受器電位(TRP)通道[23]，而二金止咳方對慢性咳嗽具有較好的療效，是否與抑制該通道有關(guān)，值得進(jìn)一步研究。