潘 燎 楊 晉 周佳敏 賀荔枝

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸三科，湖南 長(zhǎng)沙 410000)

肛周膿腫是臨床常見的肛腸科疾病，其發(fā)病率高，具有起病急、病情進(jìn)展快的特點(diǎn)，患者需及早行切開引流術(shù)并配合抗感染治療[1]。而臨床上受抗生素不合理使用的影響，細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日益突出，尤其是多重耐藥問題已成為全球范圍的重大公共安全問題。同樣肛周膿腫受耐藥菌感染影響，可使抗生素抗感染治療效果明顯下降，嚴(yán)重影響患者術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)，故如何加強(qiáng)多重耐藥性肛周膿腫的抗感染治療是目前亟待解決的難題[2]。透膿散作為治療膿腫的專用方劑，近年來除了廣泛用于外科淺部化膿性疾病、慢性潰瘍、深度燒傷治療外，還用于肝膿腫、腎膿腫、急性化膿性闌尾炎等內(nèi)臟化膿性疾病，內(nèi)外兼治，療效顯著[3-4]。2020年7月至2021年12月，我們采用透膿散聯(lián)合敏感抗生素治療多重耐藥性大腸埃希菌感染肛周膿腫術(shù)后40例，分別與單純采用透膿散治療40例、敏感抗生素治療40例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸科收治的多重耐藥性大腸埃希菌感染肛周膿腫術(shù)后住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，每組40例。3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《肛周膿腫臨床診治中國(guó)專家共識(shí)》中肛周膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并行膿液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏檢驗(yàn)結(jié)果提示為多重耐藥大腸埃希菌感染。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中肛癰的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在18～50周歲，無(wú)手術(shù)禁忌證，均為低位肛周膿腫并行肛周膿腫根治術(shù)治療；患者自愿參加本研究并簽署知情同意書，經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往有肛周手術(shù)史者；合并有其他肛周疾病者，如環(huán)狀混合痔、肛門部的惡性腫瘤、嚴(yán)重的肛周皮膚病等；患有血液病、糖尿病、結(jié)核病、炎癥性腸病或其他重大基礎(chǔ)疾病者；患有精神、心理障礙患者；患有艾滋病、梅毒等傳染性疾病者；妊娠或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 西藥組 根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素最低有效劑量治療，頭孢他啶不耐藥情況下優(yōu)先使用注射用頭孢他啶，如耐藥則改為使用鹽酸左氧氟沙星注射液，若上述二者均耐藥則使用注射用哌拉西林他唑巴坦納，藥物優(yōu)先使用級(jí)別為注射用頭孢他啶>鹽酸左氧氟沙星注射液>注射用哌拉西林他唑巴坦納。用法用量：注射用頭孢他啶(福安藥業(yè)集團(tuán)慶余堂制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163447)1 g加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中，每日2次靜脈滴注；鹽酸左氧氟沙星注射液(湖南中南科倫藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20074166)0.5 g加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中，每日2次靜脈滴注；注射用哌拉西林他唑巴坦納(湖南科倫制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20074052)2.25 g加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中，每日2次靜脈滴注。

1.3.2 中藥組 予透膿散治療。藥物組成：黃芪15 g，穿山甲6 g，皂角刺6 g，川芎12 g，當(dāng)歸12 g，金銀花12 g，牛蒡子6 g，白芷10 g。日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 聯(lián)合組 予透膿散聯(lián)合敏感抗生素治療，治療方法同中藥組和西藥組。

1.3.4 療程及其他 2組均治療14 d后統(tǒng)計(jì)療效。治療期間傷口予凡士林紗條?？茡Q藥，每日1次，且每次大便后溫水清洗傷口臨時(shí)換藥1次。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 大腸埃希菌清除率 比較3組治療14 d后創(chuàng)面大腸埃希菌清除率情況，提取傷口創(chuàng)面分泌物標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并進(jìn)行評(píng)價(jià)。清除：臨床感染體征消失，收集合格標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)提示無(wú)大腸埃希菌生長(zhǎng)；假設(shè)清除：臨床感染體征明顯改善，但無(wú)法收集到合格細(xì)菌送檢標(biāo)本；替換：大腸埃希菌被清除，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果提示新病原菌感染但患者無(wú)臨床癥狀；未清除：大腸埃希菌感染依然存在[7]。

1.4.2 滲液量及肉芽形態(tài)情況 比較3組治療第1、7、14、21天創(chuàng)面滲液量及肉芽形態(tài)情況，根據(jù)Mulder提出的理論進(jìn)行積分設(shè)定[8]。滲液量擬定評(píng)分：0分，無(wú)分泌物；1分，少量分泌物，尚未浸透1塊敷料；2分，中量分泌物，可浸透1塊敷料，但不超過3塊；3分，大量分泌物，浸透3塊及以上紗布。肉芽形態(tài)擬定評(píng)分：0分，創(chuàng)面完全上皮覆蓋，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，未見肉芽組織；1分，創(chuàng)面鮮潤(rùn)紅活，呈顆粒狀，擦之易出血；2分，創(chuàng)面蒼白，擦之不易出血；3分，創(chuàng)面晦暗腫脹，擦之不易出血。

1.4.3 創(chuàng)面愈合率 比較3組治療第7、14、21天創(chuàng)面愈合率情況。創(chuàng)面愈合以上皮爬行的邊緣為界進(jìn)行測(cè)量，用透明薄膜直接均勻敷貼于創(chuàng)面，極細(xì)記號(hào)筆描繪創(chuàng)緣，再將薄膜鋪于心電圖紙，計(jì)算出具體數(shù)值。創(chuàng)面愈合率=(原始創(chuàng)面面積-治療后創(chuàng)面面積)/原始創(chuàng)面面積×100%。

1.4.4 炎癥相關(guān)指標(biāo) 比較3組治療第1、7天炎癥相關(guān)指標(biāo)腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素4(IL-4)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)水平情況。

1.4.5 創(chuàng)面愈合時(shí)間 比較3組創(chuàng)面完全愈合所需時(shí)間情況。

1.4.6 不良反應(yīng) 觀察記錄3組治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：創(chuàng)面完全上皮覆蓋，瘢痕結(jié)實(shí)；顯效：創(chuàng)面縮小75%，肉芽組織新鮮，癥狀明顯緩解；有效：創(chuàng)面縮小25%，肉芽組織較新鮮，癥狀有改善； 無(wú)效：創(chuàng)面縮小不足25%，肉芽生長(zhǎng)少，癥狀未完全緩解[5]。

2 結(jié)果

2.1 3組治療14天后臨床療效比較 聯(lián)合組治療14天后愈顯率87.50%(35/40)，中藥組愈顯率67.50%(27/40)，西藥組愈顯率60.00%(24/40)，聯(lián)合組愈顯率高于中藥組及西藥組(P<0.05)，中藥組與西藥組愈顯率組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組治療14天后臨床療效比較 例

2.2 3組治療14天后大腸埃希菌清除率比較 聯(lián)合組治療14天后大腸埃希菌總清除率82.50%(33/40)，中藥組大腸埃希菌總清除率62.50%(25/40)，西藥組大腸埃希菌總清除率50.00%(20/40)，聯(lián)合組大腸埃希菌總清除率高于中藥組及西藥組(P<0.05)，中藥組與西藥組大腸埃希菌總清除率組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組治療14天后大腸埃希菌清除率比較 例

2.3 3組治療第1、7、14、21天創(chuàng)面滲液量及肉芽形態(tài)評(píng)分比較 3組組間創(chuàng)面滲液量評(píng)分比較，聯(lián)合組第14、21天創(chuàng)面滲液量評(píng)分均低于中藥組及西藥組(P<0.05)，第1、7天滲液量評(píng)分與中藥組及西藥組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；中藥組和西藥組第1、7、14、21天創(chuàng)面滲液量評(píng)分組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組組間肉芽形態(tài)評(píng)分比較，聯(lián)合組第7、14、21天肉芽形態(tài)評(píng)分均低于西藥組(P<0.05)，第1、7、14、21天與中藥組和第1 d與西藥組肉芽形態(tài)評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；中藥組第14、21天肉芽形態(tài)評(píng)分均低于西藥組(P<0.05)，第1、7天肉芽形態(tài)評(píng)分與西藥組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組治療第1、7、14、21天創(chuàng)面滲液量及肉芽形態(tài)評(píng)分比較 分，

2.4 3組治療第7、14、21天創(chuàng)面愈合率比較 聯(lián)合組治療第7、14、21天創(chuàng)面愈合率均高于中藥組及西藥組(P<0.05)，中藥組和西藥組治療第7、14、21天創(chuàng)面愈合率組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 3組治療第7、14、21天創(chuàng)面愈合率比較

2.5 3組治療第1、7天炎癥相關(guān)因子TNF-α、IL-4、CRP及WBC水平比較 與本組治療第1天比較，3組治療第7天TNF-α、IL-4、CRP及WBC水平均降低(P<0.05)，且聯(lián)合組第7天TNF-α、IL-4、CRP及WBC水平均低于中藥組及西藥組同期(P<0.05)，中藥組與西藥組各指標(biāo)組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 3組治療第1、7天炎癥相關(guān)因子TNF-α、IL-4、CRP及WBC水平比較

2.6 3組創(chuàng)面完全愈合所需時(shí)間比較 聯(lián)合組創(chuàng)面完全愈合所需時(shí)間短于中藥組及西藥組(P<0.05)，但中藥組與西藥組創(chuàng)面完全愈合所需時(shí)間組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

表7 3組創(chuàng)面完全愈合所需時(shí)間比較

2.7 不良反應(yīng)情況 3組治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

肛周膿腫是肛門直腸周圍細(xì)菌感染所致軟組織急性化膿性病癥，是肛腸外科最常見的感染性疾病，在我國(guó)有著較高的發(fā)病率，其治療方法除手術(shù)治療外，合理選用抗生素抗菌治療亦不可或缺。臨床上受條件所限，感染性疾病的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果并不能在開展治療前第一時(shí)間得到，在感染結(jié)果未知時(shí)臨床醫(yī)師多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)自行選擇抗生素，因此容易造成抗生素的誤用、濫用，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性問題日益突出，感染不能有效控制，創(chuàng)面愈合緩慢[9]。有關(guān)肛周膿腫多重耐藥菌分布及耐藥性分析研究發(fā)現(xiàn)，其常見致病菌以革蘭陰性菌居多,如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞桿菌[10]，其中最新的一項(xiàng)研究表明大腸埃希菌是革蘭陰性菌中檢出率最高的菌群，檢出率達(dá)52.8%[11]。多重耐藥性大腸埃希菌攜帶多種耐藥基因，可隨質(zhì)?？梢栽谕环N或者不同菌株之間傳播，因此及時(shí)有效的開展隔離和治療措施，控制和減少感染是臨床工作的重點(diǎn)[12-13]。

基于目前日益嚴(yán)峻的細(xì)菌耐藥問題，中醫(yī)藥在感染性疾病治療中的優(yōu)勢(shì)日益突出。肛周膿腫屬中醫(yī)學(xué)肛癰范疇，認(rèn)為其發(fā)病主要與濕熱下注肛周有關(guān)。消、托、補(bǔ)法是中醫(yī)治療外科瘡瘍疾病的三大內(nèi)治法，其中消法適用于尚未成膿的初期腫瘍或非化膿性腫塊性疾病，托法適用于外瘍中期即成膿期，可扶助正氣，托毒外出，促使膿出毒泄，腫消痛減，補(bǔ)法則適用于潰瘍后期，毒勢(shì)已去，血?dú)馓撊?，瘡口難斂者，且在毒邪未盡之時(shí)不能濫用補(bǔ)法，以免留邪為患。因此根據(jù)多重耐藥性大腸埃希菌感染肛周膿腫術(shù)后的特點(diǎn)，應(yīng)選用托法治療。《外科正宗》有言：“蓋托里則氣血壯而脾胃盛,使膿穢自排,毒氣自解,死肉自潰,新肉自生,飲食自進(jìn),瘡口自斂?！蔽覀兯猛改撋⒃醋郧濉こ嚏婟g的《醫(yī)學(xué)心悟》，是托法的代表方劑，方中黃芪益氣固表，補(bǔ)氣養(yǎng)血；穿山甲、皂角刺活血散結(jié)，疏通經(jīng)絡(luò)；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，扶助正氣；金銀花、牛蒡子清熱解毒，消腫生??；白芷祛風(fēng)止痛，消腫排膿。全方合用，具有清熱解毒扶正、托毒透膿生肌的功效。相關(guān)研究表明，透膿散可降低中性粒細(xì)胞比值，促進(jìn)炎癥消退，升高中性粒細(xì)胞補(bǔ)體(C)3b、FC受體水平，促進(jìn)中性粒細(xì)胞黏附與吞噬，雙向調(diào)節(jié)血中C5a水平，使淺部化膿性炎癥縮小局限，加快愈合，并且可以影響血C5a、白三烯B4(LTB4)水平，具有抗菌抑菌、抗炎、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)等作用[14]；黃芪具有增強(qiáng)機(jī)體非特異性免疫、細(xì)胞免疫及體液免疫功能的作用，提高機(jī)體抗炎、抗病毒、抗菌等功能[15]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組愈顯率和大腸埃希菌清除率均高于中藥組及西藥組(P<0.05)，第14、21天創(chuàng)面滲液量評(píng)分均低于中藥組及西藥組(P<0.05)，第7、14、21天肉芽形態(tài)評(píng)分均低于西藥組(P<0.05)，第7、14、21天創(chuàng)面愈合率均高于中藥組及西藥組(P<0.05)，第7天TNF-α、IL-4、CRP及WBC水平均低于中藥組及西藥組(P<0.05)，創(chuàng)面完全愈合所需時(shí)間短于中藥組及西藥組(P<0.05)。提示透膿散聯(lián)合敏感抗生素治療多重耐藥性大腸埃希菌感染肛周膿腫術(shù)后療效確切，可有效提高大腸埃希菌清除率，減少創(chuàng)面滲液量，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)，提高創(chuàng)面愈合率，降低TNF-α、IL-4、CRP及WBC水平，抑制炎性反應(yīng)，縮短創(chuàng)面完全愈合所需時(shí)間，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，安全可靠，值得臨床借鑒參考。