劉 路 張 微 高 陽(yáng) 顧川川 左 廣 高天慈 杜雙慶

(1.河北省中醫(yī)院治未病科，河北 石家莊 050011；2.河北省脾腎病證中醫(yī)治療技術(shù)創(chuàng)新中心，河北 石家莊 050011；3.河北中醫(yī)學(xué)院2021級(jí)博士研究生，河北 石家莊 050091；4.河北中醫(yī)學(xué)院2022級(jí)博士研究生，河北 石家莊 050091；5.河北省中醫(yī)院骨傷三科，河北 石家莊 050011)

寰樞關(guān)節(jié)半脫位臨床主要表現(xiàn)為頭顱偏向一側(cè)并伴頸項(xiàng)部活動(dòng)受限，個(gè)別患者還伴有頸痛及枕大神經(jīng)痛的癥狀，多好發(fā)于兒童，也可見于成年人，其發(fā)病原因一般認(rèn)為與頸部外傷、上呼吸道感染有關(guān)[1]。寰樞關(guān)節(jié)半脫位可嚴(yán)重影響患兒的健康成長(zhǎng)，如失治、誤治進(jìn)一步發(fā)展成陳舊性寰樞關(guān)節(jié)半脫位，則可出現(xiàn)脊髓損傷危及生命的風(fēng)險(xiǎn)。理筋手法具有調(diào)和氣血、順筋歸位的作用,多用于治療急、慢性閉合性軟組織損傷，在寰樞關(guān)節(jié)半脫位的治療中具有很好療效[2]。為進(jìn)一步提高療效，2020年3月至2021年3月，我們采用中醫(yī)正骨聯(lián)合理筋手法治療兒童寰樞關(guān)節(jié)半脫位32例，并與單純采用理筋手法治療32例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部64例均為河北省中醫(yī)院治未病科門診收治寰樞關(guān)節(jié)半脫位患兒，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組32例，男20例，女12例；年齡7～12歲，平均(9.28±1.72)歲；病程1～12周，平均(6.59±1.78)周。對(duì)照組32例，男17例，女15例；年齡7～12歲，平均(9.50±1.81)歲；病程1～12周，平均(6.72±1.33)周。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用骨科學(xué)》中寰樞關(guān)節(jié)半脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。①癥狀：頭面向一側(cè)旋轉(zhuǎn)出現(xiàn)近似肌性斜頸狀，頸枕部疼痛不適伴旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限；②體征：觸診頸椎第1～2橫突、椎弓后關(guān)節(jié)處隆起壓痛，對(duì)側(cè)凹陷，旋頸試驗(yàn)(+)；③X線片：寰齒兩側(cè)間隙不對(duì)稱，寰齒前間隙呈“V”或倒“V”字改變。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡7～12歲，近2周內(nèi)未接受任何治療者；患兒家屬知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書，通過(guò)河北省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性損傷導(dǎo)致的寰樞關(guān)節(jié)半脫位者；頸椎發(fā)育畸形者；合并內(nèi)科疾病不能耐受手法者；依從性差不能配合本研究所用方法治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予理筋手法治療?；純喝⊙雠P位，術(shù)者坐于患兒頭部，以示指、中指、無(wú)名指揉按患兒枕下肌群、胸鎖乳突肌，以拿法放松肩胛提肌、斜方肌、菱形肌，每次治療20 min，每2 d治療1次。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中醫(yī)正骨手法。寰樞關(guān)節(jié)半脫位手法(以寰椎向左后方錯(cuò)位為例)：患兒仰臥位，術(shù)者坐于患兒頭部，右手托起患兒頭部囑其向右旋轉(zhuǎn)并向后仰頭至極限，術(shù)者左手虎口置于患兒寰椎左側(cè)后弓，余四指置于患兒臉頰，配合患兒呼吸，待呼氣時(shí)右手后帶、左手向患兒鼻尖推，此時(shí)有“咔”響聲，即復(fù)位成功。頸椎調(diào)曲手法：患兒仰臥位，術(shù)者坐于患兒頭部，右手托起患兒頭部囑其向右旋轉(zhuǎn)并向后帶至極限，術(shù)者左手虎口置于患兒頸椎反弓節(jié)段，右手托頭向后帶，左手虎口向前推，此時(shí)有“咔咔咔”響聲，即復(fù)位成功。最后以虎口托起患兒頸部，使其頭后仰做搖頭動(dòng)作，以穩(wěn)定頸椎曲度。正骨手法每3 d治療1次。

1.3.3 療程 2組均治療3周后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 比較2組治療前后寰齒側(cè)間距差值及寰齒前間距變化情況。寰齒側(cè)間距差值：分別取齒突左右側(cè)緣中點(diǎn)到寰椎左右側(cè)塊的最短距離，兩距離差的絕對(duì)值即寰齒側(cè)間距差值。寰齒前間距：取寰椎前弓后下緣至齒突下緣的水平距離。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：患兒癥狀、體征消失，外觀畸形消失及頸椎活動(dòng)正常，X線片示寰樞關(guān)節(jié)吻合正常；好轉(zhuǎn)：癥狀、體征明顯改善，外觀輕度畸形及頸椎活動(dòng)基本正常，X線片示寰樞關(guān)節(jié)輕度吻合不良；無(wú)效：癥狀、體征無(wú)改善，外觀畸形及頸椎活動(dòng)受限，X線片示寰樞關(guān)節(jié)吻合情況無(wú)改善[4]。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后寰齒側(cè)間距差值比較 與本組治療前比較，2組治療后寰齒側(cè)間距差值均減小(P<0.05)，且治療組治療后寰齒側(cè)間距差值小于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后寰齒側(cè)間距差值比較

2.2 2組治療前后寰齒前間距比較 與本組治療前比較，2組治療后寰齒前間距均減小(P<0.05)，且治療組治療后寰齒前間距小于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后寰齒前間距比較 mm，[M(P25，P75)]

2.3 2組臨床療效比較 治療組總有效率97%(31/32)，對(duì)照組總有效率75%(24/32)，治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3、圖1。

表3 2組臨床療效比較 例

圖1 治療組某患者治療前后頸椎開口位X線片對(duì)比圖

3 討論

枕寰樞關(guān)節(jié)作為頸椎屈伸旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)最大的復(fù)合關(guān)節(jié)，承擔(dān)著頸椎60%的旋轉(zhuǎn)及40%屈伸功能[5]，這些動(dòng)力來(lái)源于枕部的深層肌群，即頭后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌、頭下斜肌，在這些深層肌群中存在大量的張力感受器，每克肌肉所含肌梭為36束，是臀大肌的5倍，因此具有強(qiáng)大且精準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)功能[6]，枕寰樞復(fù)雜的結(jié)構(gòu)功能特點(diǎn)也正是發(fā)生半脫位的基礎(chǔ)。寰樞關(guān)節(jié)間隙的測(cè)量為寰樞關(guān)節(jié)半脫位的重要影像學(xué)參數(shù)，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)88.7%的寰樞關(guān)節(jié)不對(duì)稱患者伴有臨床癥狀，二者之間存在相關(guān)性，因此診斷需影像學(xué)、癥狀及體征相結(jié)合[7]。國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)兒童寰齒前間距<4 mm，當(dāng)>4 mm時(shí)可作為寰樞關(guān)節(jié)半脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)寰齒前間距>3 mm且臨床癥狀明顯時(shí)需高度懷疑，當(dāng)4 mm<寰齒前間距<5 mm且不伴有臨床癥狀時(shí)并不能確診[9]，當(dāng)寰齒側(cè)間距差值>3 mm時(shí)才有診斷意義[10]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，寰樞關(guān)節(jié)半脫位是由于“筋出槽，骨錯(cuò)縫”所致。上海中醫(yī)藥大學(xué)詹紅生教授認(rèn)為，“筋出槽，骨錯(cuò)縫”既包括結(jié)構(gòu)異常也包括功能異常[11-12]。筋能束骨，骨能附筋，骨對(duì)筋有支撐作用，筋對(duì)骨有約束作用，二者相輔相成，相互影響，縫即為關(guān)節(jié)間隙，間隙不對(duì)稱即為錯(cuò)縫，故查體時(shí)可觸及上頸部一側(cè)隆起壓痛、對(duì)側(cè)凹陷，視診可見患兒頭部歪斜。正如《醫(yī)宗金鑒》中記載：“若脊筋隴起，骨縫必錯(cuò)，則成傴僂之形?！痹趦和緲嘘P(guān)節(jié)半脫位刻診中，通過(guò)觸診能夠感知“筋出槽”的部位，通過(guò)拍攝X線片可明確“骨錯(cuò)縫”的方向、量化“骨錯(cuò)縫”的大小，這對(duì)臨床治療有重要指導(dǎo)意義[13]?！敖畛霾?，骨錯(cuò)縫”的治療處理即是“筋入槽，骨對(duì)縫”，《醫(yī)宗金鑒》記載“當(dāng)先揉筋，令其和軟，再按其骨，徐徐合縫，背膂始直”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，筋性以柔為順，喜柔惡剛，喜溫惡寒，各守其位，筋賴血養(yǎng)，血和則筋脈流行，筋主動(dòng)，諸筋協(xié)調(diào)是關(guān)鍵，故通過(guò)理筋揉筋可達(dá)到正骨的效果[14]。我們從中醫(yī)整體觀出發(fā)，秉承“筋骨并重”的理念，在理筋的基礎(chǔ)上結(jié)合正骨治療，糾正寰樞關(guān)節(jié)半脫位，注重相鄰節(jié)段的整體調(diào)整，同時(shí)調(diào)整頸椎曲度以糾正枕寰樞關(guān)節(jié)力線，可有利于寰樞關(guān)節(jié)半脫位的矯正及穩(wěn)定[15]。相關(guān)研究表明，兒童寰樞關(guān)節(jié)半脫位與頸椎曲度異常密切相關(guān)[16]，頸椎曲度變直后椎體、關(guān)節(jié)突應(yīng)力可分別增加41%、23%，從而更容易誘發(fā)脫位[17]。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，治療后寰齒側(cè)間距差值及寰齒前間距均小于對(duì)照組(P<0.05)。提示中醫(yī)正骨聯(lián)合理筋手法治療兒童寰樞關(guān)節(jié)半脫位療效確切，可明顯促進(jìn)患兒癥狀、體征的好轉(zhuǎn)，提高臨床療效，操作簡(jiǎn)單方便，值得臨床應(yīng)用與推廣。另外，本研究亦有不足之處，如本量較少、缺乏遠(yuǎn)期療效等，后期需在增加樣本量的基礎(chǔ)上做長(zhǎng)期隨訪，以進(jìn)一步深入研究。