常 甜 毛玉璇 蔡青城 李 娜 王艷君△

(1.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院針灸科，河北 石家莊 050011；2.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院精神心理科，河北 石家莊 050011)

王艷君，主任中醫(yī)師、教授，河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院碩士、博士研究生導(dǎo)師，全國(guó)首屆杰出女中醫(yī)師，河北省首屆好中醫(yī)，河北省有突出貢獻(xiàn)中青年專家，河北省優(yōu)秀科技工作者。王艷君教授重視燕趙高玉瑃教授針灸學(xué)術(shù)思想研究，在繼承燕趙高氏針刺治療不寐的基礎(chǔ)上，認(rèn)為不寐責(zé)之于“脾胃失和，任督失調(diào)”，提出“和脾胃，調(diào)任督”的診療思路。現(xiàn)將王艷君教授針刺治療不寐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 脾胃不和，心神不安 王艷君教授治療不寐重視調(diào)理脾胃，《素問(wèn)·逆調(diào)論》有言“胃不和則臥不安”，可見(jiàn)脾胃失調(diào)與不寐密切相關(guān)。一則衛(wèi)氣營(yíng)血均源自脾胃受納運(yùn)化的水谷精微之氣?！秱H山堂類辯》有言：“血乃中焦之汁，流溢于中以為精，奉心化赤而為血?！比羝⑽甘д{(diào)，水谷精微運(yùn)化不及，則易使?fàn)I血虧虛?！毒霸廊珪分杏盅裕骸盃I(yíng)主血，血虛則無(wú)以養(yǎng)心，心虛則神不守舍?！睜I(yíng)血虛少，不能上榮于心以養(yǎng)心神，最終導(dǎo)致心神失養(yǎng)而不寐。二則脾胃位居中焦，乃人體運(yùn)轉(zhuǎn)氣機(jī)之樞紐，脾胃不和則全身氣血、陰陽(yáng)運(yùn)行失常，使心神不安而失眠[6]?！毒霸廊珪费裕骸叭缣担缁?，如寒氣、水氣，如飲食忿怒之不寐者，此皆內(nèi)邪滯逆之憂也?！憋嬍程禎岱e滯，情志不舒，可致脾胃運(yùn)化功能受損，或脾虛失運(yùn)，以致痰濁內(nèi)生，困遏中陽(yáng)，使心神被蒙而不寐，或素體痰濁壅盛，日久化熱，熱邪上擾心神，犯于清竅致不寐多夢(mèng)。《證治準(zhǔn)繩》言：“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾，以脾上交于心，下交于腎故也，道家交媾心腎，以脾為黃婆者，即此意。”脾胃居中協(xié)調(diào)，以助心腎上下相交，若脾胃不運(yùn)，水火升降失司，則心腎交通受阻而致不寐。故針刺治療不寐，應(yīng)以和脾胃為本，令氣血化源充足、氣機(jī)暢達(dá)，方可寧心安神[7]。

1.2 任督失調(diào)，陽(yáng)不入陰 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“陰陽(yáng)者,天地之道也,萬(wàn)物之綱紀(jì),變化之父母,生殺之本始,神明之府也,治病必求于本?！标庩?yáng)與天地、四時(shí)息息相關(guān)，陰陽(yáng)為萬(wàn)物之本，治病應(yīng)當(dāng)法于陰陽(yáng)[8]。王艷君教授認(rèn)為，人體寤寐轉(zhuǎn)化與陰陽(yáng)消長(zhǎng)平衡密切相關(guān)。《靈樞·衛(wèi)氣行》言：“陽(yáng)主晝，陰主夜。故衛(wèi)氣之行，一日一夜五十周于身，晝?nèi)招杏陉?yáng)二十五周，夜行于陰二十五周，周于五臟?！比梭w與自然陰陽(yáng)的變化相應(yīng)，陽(yáng)主動(dòng)，陰主靜，陰陽(yáng)運(yùn)行平衡，則人“晝精而夜瞑”?！鹅`樞·口問(wèn)》亦言：“陽(yáng)氣盡陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣?！敝赋霎?dāng)陽(yáng)氣入于陰、陰盛行于外時(shí)，則人體安臥，當(dāng)陽(yáng)氣出于陰、陽(yáng)盛行于外時(shí)，則人自寤也。任脈與督脈總調(diào)一身陰陽(yáng)平衡[9]，《難經(jīng)·二十八難》言“督脈起于下極之俞……為陽(yáng)脈之聚”，督脈“并于脊里”屬于陽(yáng)，總調(diào)六陽(yáng)經(jīng)，能調(diào)整一身陽(yáng)氣，為陽(yáng)脈之海；“任脈者,起于中極之下……為陰脈之聚”，任脈“循腹里”屬于陰，總調(diào)六陰經(jīng)，能調(diào)整一身之陰氣，為陰脈之海。任督失調(diào)，則夜間陽(yáng)不入陰而盛行于外，陰陽(yáng)不能按晝夜規(guī)律正常納藏，導(dǎo)致入睡困難，故取任督之穴調(diào)和任督，可使“陰平陽(yáng)秘”，陰陽(yáng)平衡方可“精神乃治”。

2 選穴組方

2.1 中脘天樞，調(diào)和脾胃 王艷君教授治療不寐，針刺選取中脘、天樞為主穴，中脘健脾胃以補(bǔ)營(yíng)陰，天樞暢氣機(jī)以通壅滯。中脘為任脈之穴，胃之募，腑之會(huì)[10]?！堆?jīng)考穴編》言中脘主“一切脾胃之疾,無(wú)所不療”,刺之具有健運(yùn)中焦之效。《普濟(jì)方》言“治心悶,穴中脘”，中焦得運(yùn)，水谷精微可上達(dá)于心，化赤而為血，氣血化生充盛，心神得以濡養(yǎng)而寐安。天樞屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，為大腸之募穴，司氣機(jī)之升降出入，右天樞主胃，左天樞主脾，針刺可斡旋中焦，使升降相因，氣血暢達(dá)周身[11]。中脘、天樞合刺，既可補(bǔ)益脾氣、化生營(yíng)血，又可健脾祛濕、調(diào)暢氣機(jī)，有恢復(fù)脾胃納運(yùn)之功，脾胃調(diào)和則心神得寧，夜臥能寐。除針刺治療外，還應(yīng)囑咐患者清淡飲食，作息時(shí)間規(guī)律，忌睡前飲濃茶、酒水、咖啡等興奮性飲品，忌食辛辣炙博等刺激性食物，以顧護(hù)脾胃，同時(shí)注重精神調(diào)攝，保持精神放松，避免過(guò)度緊張焦慮，保持良好心情，減少抑郁、驚恐等不良情緒刺激。

2.2 關(guān)元百會(huì)，調(diào)理任督 《素問(wèn)·金匱真言論》言：“人身之陰陽(yáng)，則背為陽(yáng)，腹為陰?！倍矫}主干循行于背，任脈主干循行于腹，故而督脈統(tǒng)領(lǐng)全身陽(yáng)氣，任脈統(tǒng)領(lǐng)全身陰氣，針刺任督二脈可調(diào)和人體陰陽(yáng)，調(diào)整人體睡眠狀態(tài)。王艷君教授臨證治療不寐時(shí)，選用任脈之關(guān)元、督脈之百會(huì)調(diào)節(jié)任督。百會(huì)位于巔頂，為臟腑精氣匯集之穴，穴性屬陽(yáng)，有陽(yáng)中寓陰之意，因此能溝通陰陽(yáng)之脈絡(luò)，連貫全身穴位，進(jìn)而調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)平衡，刺之可潛陽(yáng)安神。關(guān)元為足三陰經(jīng)與任脈交會(huì)穴,可培補(bǔ)元?dú)?，益腎填精，腎精充盈則陰陽(yáng)相濟(jì)。百會(huì)督統(tǒng)陽(yáng)氣，調(diào)陽(yáng)氣以潛陽(yáng)，關(guān)元督統(tǒng)陰氣，補(bǔ)陰精以滋陰，陽(yáng)氣得潛，陰精得養(yǎng)，二穴合用潛陽(yáng)安神、滋陰培元，充分發(fā)揮引陽(yáng)入陰、平衡陰陽(yáng)之力，陰陽(yáng)和合，則夜寐自安。

2.3 善用原穴，調(diào)整心肝 心藏神，肝藏魂，腎藏志，心、肝、腎臟腑功能正常，則神明內(nèi)守，心、肝、腎臟腑功能失調(diào)，則夜臥難眠?！鹅`樞·九針十二原》言：“五臟有疾，當(dāng)取之十二原。”原穴可反映臟腑的功能狀態(tài)，可調(diào)整五臟六腑之氣。王艷君教授臨證時(shí)辨證施治，配穴善用原穴，選取心、肝、腎經(jīng)原穴神門、太沖、太溪，以調(diào)理三臟的氣血陰陽(yáng)，起到臟腑同調(diào)，陰平陽(yáng)秘的作用。《經(jīng)穴釋義匯解》認(rèn)為神門為“心氣所出入之處”，神門可調(diào)節(jié)心經(jīng)氣血，達(dá)到補(bǔ)血養(yǎng)心、寧心安神之功，心血得充，制約過(guò)亢之心火，令心火得以下潛。太溪以滋補(bǔ)腎陰，腎水充盈，方可上濟(jì)于心。神門、太溪合用，發(fā)揮滋水涵木、調(diào)和心神的作用，切中不寐心腎不交的病機(jī)，體現(xiàn)調(diào)整臟腑的治療思路。太沖則可調(diào)暢氣機(jī)，疏肝瀉火，若肝胃不和，與天樞合用，可達(dá)瀉火理氣、鎮(zhèn)靜安神之功。

3 針?lè)ㄌ厣?/h2>

3.1 下針有序，調(diào)和氣血 下針順序是影響針灸治療療效的重要因素之一，正確的下針順序?qū)φ{(diào)節(jié)患者氣血尤為重要[12]。王艷君教授傳承高玉瑃教授的臨證經(jīng)驗(yàn)，在臨床治療不寐過(guò)程中尤其重視進(jìn)針順序，強(qiáng)調(diào)先后順序應(yīng)符合氣機(jī)升降出入的時(shí)機(jī)，做到氣隨針動(dòng)，通過(guò)調(diào)理氣血運(yùn)行起到治療作用[13]。進(jìn)針注重調(diào)理脾胃，先針刺胃之募穴中脘，足陽(yáng)明胃經(jīng)穴天樞，意在激發(fā)陽(yáng)明經(jīng)氣，調(diào)補(bǔ)脾胃，補(bǔ)養(yǎng)后天氣血，使胃和神安；繼而針刺督脈百會(huì)、任脈關(guān)元，引陽(yáng)入陰，使陰陽(yáng)平衡，鎮(zhèn)靜安神；最后根據(jù)患者情況，辨證施治，選擇性針刺神門、太沖、太溪等相應(yīng)原穴，調(diào)節(jié)臟腑，共奏“調(diào)脾胃，和任督”之效。

3.2 擇時(shí)針刺，善調(diào)陰陽(yáng) 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“善用針者，從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰。”陰陽(yáng)平衡，方可提高療效。王艷君教授認(rèn)為，陽(yáng)不入陰為不寐之關(guān)鍵，此謂陽(yáng)偏盛，或陰偏虛，陰陽(yáng)失調(diào)所致，故治療不寐除了調(diào)節(jié)任督二脈外，還需注重針刺時(shí)間，順應(yīng)營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行而擇時(shí)針刺，可引陽(yáng)入陰，提高不寐的治療效果。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》言：“衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽(yáng)二十五度，分為晝夜。故氣至陽(yáng)而起，至陰而止……夜半而大會(huì)，萬(wàn)民皆臥，命曰合陰。”可見(jiàn)營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行具有一定的時(shí)間規(guī)律，不寐與營(yíng)衛(wèi)的運(yùn)行相關(guān)?！鹅`樞·五亂》：“營(yíng)衛(wèi)相隨，陰陽(yáng)已知，清濁不相干，如是則順之而治?！睜I(yíng)衛(wèi)運(yùn)行有離有合，運(yùn)行有度，出入正常，才可晝精而夜寐，若營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常，衛(wèi)陽(yáng)浮越在外不能按時(shí)出入營(yíng)陰，則致目不瞑，因此針刺順應(yīng)營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行時(shí)間對(duì)調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡尤為重要，即所謂“因時(shí)制宜”[14]?！鹅`樞·衛(wèi)氣行》言：“晝?nèi)招杏陉?yáng)二十五周,夜行于陰二十五周?！标?yáng)氣漸生時(shí)，衛(wèi)氣出于營(yíng)陰而行于表，陰氣漸盛時(shí)，衛(wèi)氣入營(yíng)陰而行于內(nèi)?！端貑?wèn)·金匱真言論》言：“平旦至日中，天之陽(yáng)，陽(yáng)中之陽(yáng)也，日中至黃昏，天之陽(yáng)，陽(yáng)中之陰也……故人亦應(yīng)之?！鄙衔珀?yáng)氣生而漸隆，偏于虛證的患者在此時(shí)針刺可激發(fā)機(jī)體衛(wèi)陽(yáng)，使衛(wèi)陽(yáng)順勢(shì)到達(dá)肌表，下午陰氣生而漸隆，偏于實(shí)證的患者在此時(shí)針刺可激發(fā)營(yíng)氣，使衛(wèi)氣順勢(shì)而入營(yíng)陰，擇時(shí)針刺，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，引陽(yáng)入陰，治療不寐方有桴鼓之效。

3.3 手法輕緩，神定寐安 王艷君教授尤重視針刺得氣，認(rèn)為疼痛感可直接影響得氣效果，進(jìn)而影響針刺發(fā)揮作用，故強(qiáng)調(diào)針刺手法應(yīng)輕靈柔緩。且《針經(jīng)指南·標(biāo)幽賦》言：“右手輕而徐入,不痛之因?！薄拜p而徐入”可使患者真正體驗(yàn)如待貴人，從而安寧心神，平定氣血，如此方可在入針的過(guò)程中，給患者以足夠的心理準(zhǔn)備，防止大腦皮層產(chǎn)生過(guò)強(qiáng)的自身保護(hù)性反應(yīng)，減輕精神緊張程度，并通過(guò)調(diào)節(jié)針刺速度與力度，有效緩解患者緊張情緒，減少針刺疼痛[15]?！读髯⒅肝①x》言：“針入貴速，既入徐進(jìn)；針出貴緩，急則多傷?！蓖跗G君教授不僅入針手法輕快，且進(jìn)針手法靈巧，針刺破皮后急入緩進(jìn)，顧護(hù)經(jīng)氣，以增針刺安神之效，并認(rèn)為患者不寐日久多伴隨焦慮抑郁，通過(guò)入針輕快、手法柔緩，有利于緩解患者不良情緒，并可使患者放松肢體，志意專注，從而達(dá)到神定寐安之功。反之，針刺時(shí)手法過(guò)重，不僅擾亂氣血運(yùn)行產(chǎn)生較大疼痛感，同時(shí)會(huì)損傷患者皮膚、肌肉組織，引起不必要的出血、淤斑等。針刺手法輕靈可避免損傷患者皮膚組織，且難治性不寐多病程纏綿，難以用過(guò)重手法短期取效，因此強(qiáng)調(diào)輕緩施針，緩圖功效。

4 典型病例

王某，男，61歲。2021年6月2日初診。主訴：失眠32年，加重1個(gè)月?；颊咴V因生活壓力大、思慮過(guò)多出現(xiàn)失眠，病程持續(xù)數(shù)十年，曾就診于多家醫(yī)院，以口服安眠藥為主，但病情反復(fù)發(fā)作，療效不佳?？淘\：入睡困難，多夢(mèng)易醒，醒后難以入睡，伴氣短無(wú)力，神疲懶言，面色晦暗，納差，大便困難，舌紅，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐(心脾兩虛證)。針刺選穴組方：中脘、天樞(雙側(cè))、百會(huì)、關(guān)元、神門(雙側(cè))、太沖(雙側(cè))、太溪(雙側(cè))。先針刺中脘、天樞，再針刺關(guān)元、百會(huì)，最后針刺神門、太沖、太溪，針刺時(shí)注意手法輕緩，入針力道張弛有度，快速入針且進(jìn)針緩慢以補(bǔ)虛顧本，諸穴均用平補(bǔ)平瀉手法，留針30 min后，緩慢出針，按壓針孔，并囑患者每日上午前來(lái)針刺。連續(xù)治療1個(gè)月后，患者睡眠較前安穩(wěn)，睡眠質(zhì)量有所提升，繼續(xù)治療2個(gè)月后睡眠恢復(fù)如常。

按：本例患者自述由于生活壓力較大，且飲食不規(guī)律，憂思過(guò)多，晝夜節(jié)律紊亂，故不寐診斷明確。其勞心過(guò)度，長(zhǎng)期損傷脾胃，脾胃失和則食少納差。氣血生化乏源，無(wú)法滋養(yǎng)于心，導(dǎo)致心神失養(yǎng)，故可見(jiàn)其氣短無(wú)力、神疲懶言、面色晦暗。同時(shí)自訴夜間入睡困難，眠淺多夢(mèng)，此為任督二脈調(diào)節(jié)陰陽(yáng)失衡，以致陽(yáng)不入陰，不寐持續(xù)且久而不愈。故治療以“和脾胃，調(diào)任督”為原則，囑患者于上午前來(lái)針刺，針刺時(shí)手法輕而有序，先針刺脾胃之穴，激發(fā)陽(yáng)明經(jīng)氣，行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)，使胃和神安；繼而針刺任督二脈，以調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，引陽(yáng)入陰，使其神定寐安；最后針刺心、肝、腎原穴，以滋陰潛陽(yáng)，調(diào)暢氣機(jī)，共同達(dá)到氣血和、心神安、不寐愈的效果。

5 小結(jié)

王艷君教授認(rèn)為，“脾胃失和，任督失調(diào)”是不寐的基本病機(jī)，臨證治療應(yīng)從“和脾胃，調(diào)任督”入手，針刺常以中脘、天樞、百會(huì)、關(guān)元為主穴，其中中脘、天樞調(diào)脾胃，和氣血，暢氣機(jī)，關(guān)元、百會(huì)調(diào)任督，引陽(yáng)入陰，平衡陰陽(yáng)，同時(shí)根據(jù)患者不同癥狀表現(xiàn)配伍原穴，操作時(shí)強(qiáng)調(diào)進(jìn)針順序、針刺時(shí)間、針刺手法，以補(bǔ)益脾胃，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，彰顯奇效。王艷君教授臨證中還強(qiáng)調(diào)應(yīng)注意以下幾方面問(wèn)題：①虛證難補(bǔ)，實(shí)證易調(diào)，虛證患者多為老年人，因此除了對(duì)癥治療外，還需關(guān)注先天腎元，做到溫補(bǔ)腎陽(yáng)，滋補(bǔ)腎陰；②既往病史較多針刺效果不佳者，臨床仍需辨證論治，如既往有手術(shù)史者，需重補(bǔ)氣血以提升正氣，既往有惡性腫瘤、高血壓病史者，則需兼顧原發(fā)疾病，重視扶陽(yáng)；③若患者起居失常、飲食失節(jié)以致病因復(fù)雜，則治療方案除針刺治療以外，仍需重視醫(yī)患合作，囑患者在針刺治療期間注意改善生活作息和飲食習(xí)慣，合理管控情緒；④針刺治療難治性不寐時(shí)，需考慮其發(fā)病病因，了解其既往病史，并根據(jù)臨床癥狀及患者體質(zhì)制定不同的治療方案。