石 宇，周良弼

重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院，重慶 400700

隨著社會發(fā)展節(jié)奏的加快，人們的生活、工作壓力也隨之增大，情緒障礙的發(fā)病率日益升高，嚴重影響個體正常狀態(tài)。近年來研究表明，腸道菌群對宿主的消化、營養(yǎng)、代謝、免疫、情緒等生理心理活動有重要影響［1］，其中心身疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸與腸道菌群關(guān)系密切［2］。中醫(yī)認為，心具有統(tǒng)帥五臟思維意識調(diào)控功能，可以主宰人的精神、意識。本文試從中西醫(yī)不同視角，以中醫(yī)“心主神明”理論為切入點，探討腸道菌群和情緒障礙的相關(guān)性，以期為心身疾病防治提供新思路。

1 腸道菌群概述

人體內(nèi)棲息著500～1000種細菌，總數(shù)大概超過1014個。腸道菌群是寄居于宿主腸道內(nèi)且與宿主共生的多種微生物群落的總稱，參與維持宿主的腸道微生態(tài)平衡，占人體菌群總數(shù)的78.16%以上［2］。在共同進化的漫長過程中，腸道菌群和宿主形成了互利共生的密切協(xié)同關(guān)系。腸道菌群主要參與免疫系統(tǒng)的建立與免疫調(diào)節(jié)、合成重要維生素、機體的生長代謝和促進造血功能等諸多生理功能，被形象地稱之為機體的超級器官［3］。腸道菌群組成的改變、細菌代謝活性的變化或菌群局部分布的變化都可引起菌群紊亂，腸道菌群一旦失去動態(tài)平衡，會誘發(fā)機體代謝和免疫功能失調(diào)。輕者出現(xiàn)腸道局部炎癥性疾病，重者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如帕金森、焦慮癥、抑郁癥、阿爾茨海默病、慢性疼痛等［4］。因此，維持人體腸道微生物動態(tài)平衡，對于保持人體健康和提高生存質(zhì)量具有重要意義。

2 腸道菌群與情緒障礙的相互作用機制

近年來，隨著對腸道菌群功能了解的不斷深入，研究者們發(fā)現(xiàn)腸道菌群不僅可以調(diào)節(jié)腸道，還能影響腦的活動［5］。腸道菌群作為人類第二大腦，通過應(yīng)激通路、神經(jīng)內(nèi)分泌等多種因素與中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)進行雙向調(diào)節(jié)，影響宿主情緒。PALMA DE等［6］研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群在模型小鼠的焦慮、抑郁情緒的引發(fā)過程中起重要作用，宿主與微生物間的雙向調(diào)節(jié)作用對焦慮與抑郁行為影響重大。應(yīng)激是機體在受到內(nèi)外環(huán)境因素刺激時所出現(xiàn)的機體適應(yīng)性神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，以交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮和下丘腦-垂體-腎上腺（hypothalamicpituitary-adrenal axis，HPA）軸激活為主要特征［7］。負性情緒通過引起HPA軸過度活躍產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，血液中皮質(zhì)醇激素濃度上升，同時激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)引起機體應(yīng)激反應(yīng)，進而通過作用于自主神經(jīng)系統(tǒng)影響內(nèi)臟活動［8-9］。有研究表明，胃腸道無菌群定植的無菌大鼠與正常大鼠相比有認知水平缺陷，且在輕微應(yīng)激刺激后促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)酮劇烈上升，雙歧桿菌處理后應(yīng)激反應(yīng)逆轉(zhuǎn)，表明胃腸道菌群在應(yīng)激反應(yīng)中至關(guān)重要［10］。焦慮抑郁等情緒障礙還可通過應(yīng)激反應(yīng)影響機體腸道通透性、破壞腸道黏膜屏障，激活腸黏膜免疫等，直接或間接改變腸道微生物結(jié)構(gòu)，引起炎癥反應(yīng)［11］。SUDO等［9］研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者HPA軸的應(yīng)激反應(yīng)增強，而缺少腸道菌可進一步促進HPA軸活性增強，提示腸道菌群的改變可介導(dǎo)抑郁癥的發(fā)生。此外，腸道菌群除了調(diào)節(jié)HPA軸功能外，還可能通過應(yīng)激系統(tǒng)的神經(jīng)元激活直接影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能。有研究發(fā)現(xiàn)嚙齒類動物體內(nèi)的致病菌可以誘導(dǎo)焦慮樣行為，而這種行為是通過迷走神經(jīng)傳入介導(dǎo)激活應(yīng)激系統(tǒng)［12］。另一方面，心理因素對腸道的敏感性、運動、分泌和滲透性也有較大影響，同時影響免疫系統(tǒng)的功能及腦-腸-微生態(tài)軸穩(wěn)態(tài)［13］。腦-腸-微生態(tài)軸穩(wěn)定時宿主生理活動正常進行同時促進宿主的心理健康，而腦-腸-微生態(tài)軸不穩(wěn)定將造成腸道炎癥、胃腸道功能不適，并引發(fā)焦慮和抑郁癥狀、異常應(yīng)激反應(yīng)，降低認知能力［14］。

3 “心主神明”與腸道菌群的關(guān)系

“心主神明”出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是中醫(yī)學(xué)整體觀念、五臟相關(guān)理論的重要體現(xiàn)。《素問·靈蘭秘典論篇》中曰：“心者，君主之官也，神明出焉?！薄鹅`樞·邪客》篇中曰：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”指出心在調(diào)控各生理過程的同時還主宰著各類精神心理活動。中醫(yī)藏象學(xué)中“心”的功能不僅包括解剖學(xué)的心臟功能，還有與之有密切聯(lián)系的系統(tǒng)功能的綜合概念，包括推動血液循環(huán)的心臟功能、調(diào)節(jié)心血管活動的神經(jīng)體液因素及大腦高級神經(jīng)系統(tǒng)等一系列功能活動［15］。

人體是一個以心為主導(dǎo)、相互為用、密不可分的有機整體，作為五臟六腑之大主的心，與其他臟腑的關(guān)系十分密切，其中“心與小腸相表里”是中醫(yī)藏象理論的重要內(nèi)容?！鹅`樞·經(jīng)脈》篇中曰：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系；下隔絡(luò)小腸。其支者，從心系……”“小腸手太陽之脈，起于小指之端……入缺盆絡(luò)心，循咽下膈，抵胃屬小腸。”在生理狀態(tài)下，心主血脈，心陽之溫煦，心血之濡養(yǎng)，有助于小腸的化物功能；小腸主化物，泌別清濁，吸收水谷精微和水液，其中濃厚部分經(jīng)脾氣傳輸于心，化血養(yǎng)其心脈，即《素問·經(jīng)脈別論篇》所謂“濁氣歸心，淫精于脈。”心與小腸不僅在生理功能上緊密聯(lián)系，而且在病理狀態(tài)下也會相互影響。心經(jīng)實火，可移熱于小腸，引起尿少、尿赤澀刺痛、尿血等小腸實熱的癥狀。反之，小腸有熱，亦可循經(jīng)上熏于心，可見心煩、舌赤糜爛等癥狀。此外，小腸虛寒，化物失職，水谷精微不生，日久可出現(xiàn)心血不足病證。心與小腸之間經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系，以及在生理病理功能上的相互影響，構(gòu)成了臟腑陰陽表里兩經(jīng)的相互絡(luò)屬關(guān)系。現(xiàn)代神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)研究顯示，由小腸S細胞分泌的促胰液素可促使心排出量增高，S細胞主要分布在小腸上段腸黏膜腺窩處，十二指腸球部最多，空腸次之，回腸較少。腸道分泌的多肽激素也可對心血管產(chǎn)生生理效應(yīng)［16］。針刺心經(jīng)與小腸經(jīng)腧穴干預(yù)心臟和下丘腦基因表達譜的比較研究表明，在心臟和下丘腦差異基因數(shù)目上，均顯示心經(jīng)組和小腸經(jīng)組變化趨于一致［17］。有學(xué)者指出，中醫(yī)學(xué)對小腸的認識和研究重點大致可以在“空腸及以上”方面，中醫(yī)的小腸似乎可歸于現(xiàn)代解剖學(xué)的小腸（重點在空腸及以上）、腎、膀胱［18］。現(xiàn)代解剖學(xué)將十二指腸、空腸與回腸歸于小腸，腸道內(nèi)微生物主要聚集區(qū)在空腸至盲腸［19］，由此推測腸道微環(huán)境的物質(zhì)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)應(yīng)該包括中醫(yī)的“小腸”。

在中醫(yī)整體觀念中，心與腦的關(guān)系也密不可分?！鹅`樞·海論》篇中云：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府。”《本草綱目》中載：“腦為元神之府。”腦為髓海主元神，心主血脈，血與髓互生互化，方能髓海足而元神旺。心和腦對于神明至關(guān)重要，二者缺一不可。張錫純總結(jié)前人經(jīng)驗提出“心腦共主神明”觀點，認為腦中為元神，心中為識神，亦有體用之別，神明之體藏于腦，神明之用發(fā)于心［20］。也有學(xué)者認為，心神的作用類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“大腦”的作用，心主宰人的精神、意識以及思維活動，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腦的生理功能（感覺、記憶、思維、運動和植物神經(jīng)功能）基本對應(yīng)，故可認為中醫(yī)學(xué)的“心”包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腦的部分功能［15，21］。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)看，心與動脈、靜脈及毛細血管共同構(gòu)成心血管系統(tǒng)，是血液運行的主要動力，而大腦靠血液的營養(yǎng)作用而存活，所以大腦發(fā)揮作用依賴于心臟功能的正常運行。還有學(xué)者認為“腦與小腸同為心之腑”，神經(jīng)胃腸病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腦與小腸均起源于神經(jīng)外胚層，腸神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元成分和功能都與大腦極為相似，故有第二腦、腸微型腦之稱，因此認為腦與小腸在起源與功能上密切相聯(lián)［22］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，腦、腸之間存在一個極為復(fù)雜的神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)，這種腦和腸道間的整個環(huán)路經(jīng)由神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)腸道功能，反之亦然，這種中樞神經(jīng)系統(tǒng)與腸神經(jīng)系統(tǒng)間的雙向調(diào)節(jié)軸，稱為腦-腸互動［23］。腸道菌群是腦腸軸的重要參與者，腸道菌群可通過這一通路實現(xiàn)與大腦之間的雙向交流和相互作用，進而影響宿主的行為或情緒［24］。由此可見，“心主神明”不僅是指精神意識表現(xiàn)，還包括了大腦高級神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌功能等一系列的綜合活動［25-26］。因此，神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)可能是腸道微環(huán)境與“神明”密切相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，腸道菌群通過該網(wǎng)絡(luò)影響和調(diào)控機體的情緒。

4 中醫(yī)從心論治郁證

在中醫(yī)學(xué)中，情緒障礙屬“郁證”，屬精神情志病范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首次提出郁證，并且指出情志是重要的致病因素。中醫(yī)學(xué)認為，情志是五臟在“心神”主導(dǎo)下產(chǎn)生的氣化功能的一種表現(xiàn)形式。明代醫(yī)家張介賓在《類經(jīng)》中指出：“心為臟腑之主，而總統(tǒng)魂魄，兼該意志，故憂動于心則肺應(yīng)，思動于心則脾應(yīng)，怒動于心則肝應(yīng)，恐動于心則腎應(yīng)，此所以五志唯心所使也?！比A岫云在《臨證指南醫(yī)案》中說：“郁證雖有思傷脾、怒傷肝等之別，但其根源在于心的功能失調(diào)?！庇纱丝梢姡说木?、思維、情緒雖然分屬于五臟，但心有主宰精神情志、思維心理活動的功能，仍總歸于心主神明的功能，故郁證與心主神明有著密不可分的聯(lián)系。

郁證是機體的一種緩滯狀態(tài)，以氣機郁滯為主要病理基礎(chǔ)，郁證導(dǎo)致的臟腑、氣血陰陽的損耗會影響各臟腑組織器官功能，其他臟腑功能的失常也會影響心功能的正常發(fā)揮，臨床常表現(xiàn)為心陰不足、心脾兩虛、心腎不交、心脈瘀阻等證候［26-27］。古代醫(yī)家通過長期臨床實踐，在治療郁證方面有很多經(jīng)驗方，例如甘麥大棗湯、歸脾湯、天王補心丹，根據(jù)辨證分型加減，不但療效顯著，并且被廣泛運用到現(xiàn)代臨床治療中［28］?，F(xiàn)代醫(yī)家遵循“清心除煩、安神解郁”原則，自擬方劑治療郁證均取得了良好療效。張世筠［29］以梔子、蓮子心、合歡皮組方，隨證加減，從心辨治抑郁癥49例，總有效率為95.9%。亓光峰［30］將90例焦慮抑郁障礙患者隨機分為養(yǎng)心方治療組和黛力新對照組，治療6周，治療組總有效率為88.89%，與對照組效果相當，且治療期間睡眠情況優(yōu)于對照組。郭蓉娟等［31］采用自擬靜心安神湯治療廣泛性焦慮癥，并與黛力新作對照，每組30例，結(jié)果顯示兩組患者總有效率一致，但中藥組起效時間早，且不良反應(yīng)低于對照組。司維［32］發(fā)現(xiàn)運用加減天王補心丹可以有效改善心陰虧虛型廣泛性焦慮的臨床癥狀，是治療心陰虧虛型廣泛性焦慮的有效方藥。綜上所述，無論從中醫(yī)“心主神明”理論還是從現(xiàn)代臨床研究看，郁證均與心密切相關(guān)，中醫(yī)從心論治郁證不僅安全有效，并且具有獨到優(yōu)勢。

5 討論

情緒障礙發(fā)病關(guān)鍵在于“心主神明”的功能失常，在以五臟為中心的人體生命活動中，神志活動屬五臟而由“心”主宰，控制中樞在“心”，情志變化從根本上與人體整體功能密不可分?！靶闹魃衩鳌笔侵嗅t(yī)整體觀念的重要理論，指人的精神、意識、思維活動。腦為髓海、元神之居處，主要承擔人的精神、意識、思維及心理活動功能，是心主神明理論體系的部分體現(xiàn)［25-26］，心、腦各有專長，密切配合完成“神”的各項生命活動。中醫(yī)學(xué)從“心主神明”及“心與小腸相表里”的生理、病理、經(jīng)絡(luò)聯(lián)系方面夯實了心與腸道微生態(tài)相聯(lián)系的理論基礎(chǔ)，同時現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“心磁場”“腦腸互動學(xué)說”又為兩者緊密聯(lián)系提供了科學(xué)依據(jù)［15］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，腸道微生物通過參與多種通路調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能，進而影響患者的情緒認知與行為表現(xiàn)。某些特定的腸道菌群可能參與了從情感性疾病到中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生及發(fā)展過程［33-36］。目前研究發(fā)現(xiàn)，通過調(diào)節(jié)腸道菌群結(jié)構(gòu)可改善宿主的心理生理狀態(tài)，在降低炎癥、消除機體病理損傷的同時消除焦慮、抑郁、恐懼等情緒［9］。益生菌在改善人類情緒及促進心理健康方面發(fā)揮了重要作用，雙歧桿菌可以改善抑郁狀態(tài)，而乳酸桿菌和雙歧桿菌聯(lián)合應(yīng)用可以改善焦慮狀態(tài)，鼠李糖乳桿菌可能通過迷走神經(jīng)誘導(dǎo)神經(jīng)遞質(zhì)表達的改變從而影響焦慮和抑郁［37-40］。腸道菌群與人類健康相關(guān)，在其與宿主的相互關(guān)系中發(fā)現(xiàn)，微生物內(nèi)外環(huán)境統(tǒng)一理論與中醫(yī)整體觀有相似之處。這些具有共性的理論為中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之間提供了新視角，從中醫(yī)理論角度去認識腸道菌群，或用腸道微生態(tài)觀點理解“心主神明”學(xué)說，從整體治療情緒疾病，一方面將開啟中醫(yī)藏象理論研究的新視角，另一方面借助中醫(yī)傳統(tǒng)理論的系統(tǒng)論優(yōu)勢為現(xiàn)代心理學(xué)研究找到新思路，這有助于腸道菌群的研究。