石海梅 車金花 彭 偉 汪 翔 指導(dǎo) 方邦江△

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；3.上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201799）

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（以下簡(jiǎn)稱甲亢），是一種由于甲狀腺激素分泌過多而出現(xiàn)一系列以機(jī)體興奮性增高和代謝加快為主要表現(xiàn)的內(nèi)分泌疾病［1］。目前國(guó)內(nèi)西醫(yī)治療以口服抗甲狀腺藥物為主，但該治療方式周期較長(zhǎng)，病情多反復(fù)，且易出現(xiàn)肝損、粒細(xì)胞減少、甲減等不良反應(yīng)，常需加用保肝等藥物或者停藥以緩解藥物副作用［2］。本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”等范疇，中醫(yī)藥治療甲亢具備一定的優(yōu)勢(shì)，可以幫助患者逐漸減少抗甲狀腺藥物用量，降低復(fù)發(fā)率，增加臨床療效［3］。

方邦江教授是上海中醫(yī)藥大學(xué)急危重癥研究所所長(zhǎng)、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院急診科主任，長(zhǎng)江學(xué)者、岐黃學(xué)者，長(zhǎng)期從事中醫(yī)藥治療內(nèi)分泌疾病臨床與基礎(chǔ)研究，先后師從全國(guó)名中醫(yī)“陳氏癭派”代表性傳承人陳如泉教授、國(guó)醫(yī)大師朱良春、晁恩祥、沈?qū)毞让t(yī)大家，吸眾家之長(zhǎng)，并付諸實(shí)踐，療效顯著。筆者有幸侍診，受益頗多，現(xiàn)將方邦江教授治療甲亢的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

癭首見于《莊子·德充符》［4］，方師廣覽古籍，并結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病主要病因?yàn)楦螝庥艚Y(jié)，其次為環(huán)境因素，臨床問診中發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者因工作不順利、人際關(guān)系不和諧、家庭氛圍不融洽等，導(dǎo)致精神壓力較大，情緒煩悶難以疏發(fā)，問診過程中多有抱怨之詞以及嘆氣之聲，另環(huán)境因素也可導(dǎo)致發(fā)病。方師細(xì)問病史發(fā)現(xiàn)前來就診的患者沿海地區(qū)偏多，結(jié)合近年來的調(diào)查顯示舟山人民患甲亢概率相較其他地區(qū)更高［5］，提出沿海地區(qū)居住者因長(zhǎng)期食用含碘量高且可能帶有污染的海產(chǎn)品，故更易發(fā)病?！稘?jì)生方·癭瘤論治》言“大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血淬滯，為癭為瘤”。對(duì)此，方師介紹現(xiàn)代人七情皆盛，各情緒的異常均可影響氣機(jī)的升降出入，致使氣機(jī)耗損，或氣滯不行，或氣機(jī)乖戾，全身氣機(jī)的運(yùn)行失常從而導(dǎo)致眾多病理因素的產(chǎn)生。方師提出本病病機(jī)大致分為肝郁、痰熱、血瘀、氣陰兩虛4類，患者常年肝氣郁結(jié)，難以疏泄，“病在肝，俞在頸項(xiàng)”，即肝的功能失常，可發(fā)病于頸部，而甲狀腺正位于甲狀軟骨下方。肝郁乘脾，脾胃虛弱，運(yùn)化水濕功能失常，漸生痰凝；或氣郁日久化火，熱盛傷陰，從而煉液為痰，痰隨肝火上行結(jié)于頸項(xiàng)。氣為血之帥，氣滯則血停而生瘀，則肝氣郁結(jié)所致痰凝血瘀停于頸部而成癭腫。壯火食氣，火亦傷津，日久必氣陰兩虛。

2 經(jīng)驗(yàn)擷要

2.1 辨證論治

2.1.1 肝氣郁結(jié)證 方師根據(jù)《醫(yī)碥》所云“郁者，滯而不通之義，百病皆生于郁”，提出郁結(jié)是人體發(fā)病的主要病因之一，其中甲亢的發(fā)病機(jī)制為肝郁氣滯，氣郁化火。尤其是甲亢患者多為女性，由于女子特殊的身體構(gòu)造決定了女子以肝為先天，經(jīng)孕胎乳皆需依靠肝主藏血及肝主疏泄的功用，肝氣郁結(jié)時(shí)肝的生理功能必定大傷?，F(xiàn)代女性面對(duì)工作生活各方面的壓力，疏于調(diào)解則易情志失調(diào)［6］。因此治療側(cè)重點(diǎn)應(yīng)放在疏肝解郁上，注重疏肝、柔肝、養(yǎng)肝，兼以清火涼肝，但不能過用苦寒清涼之品，只因陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。方師臨床喜用柴胡疏肝散，逍遙散、四逆散等調(diào)肝之方為主方，并根據(jù)患者各自臨床癥狀完善藥方，失眠者可加酸棗仁、遠(yuǎn)志等養(yǎng)心安神；雙手震顫者加入雞血藤等舒筋活絡(luò)、白芍?jǐn)扛侮幰韵L(fēng)；汗出偏多者加入浮小麥、麻黃根等固表斂汗。

2.1.2 痰熱互結(jié)證 方師結(jié)合汪昂《醫(yī)方集解》“痰即有形之火”，認(rèn)為肝失疏泄，全身氣機(jī)失調(diào)，木火克土與氣機(jī)所致津液運(yùn)行不暢皆生痰濕，痰雖為陰邪，但日久多郁而化熱，痰熱上行相結(jié)于頸部。王素美主張甲亢患者肝火乘土，脾虛則運(yùn)化水濕功能減弱而成痰濕，加重病情［7］，是對(duì)方教授學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的印證。該類患者主要表現(xiàn)為突眼，易怒煩躁，寐差，心跳加速，易饑餓，身形偏瘦，舌紅苔膩，脈滑數(shù)，方師解釋肝為心之母，母病及子，心火偏旺，則患者多易怒急躁；肝郁化火，火盛則機(jī)體代謝偏快；痰火循肝經(jīng)傷于目則生突眼。方師常用龍膽瀉肝湯、柴胡清肝飲等方清肝瀉火化痰，配合散結(jié)消腫之藥如夏枯草、玄參、浙貝母等，以及多配伍極善化痰濁之貓爪草。心率偏快的患者可加入黃連。

2.1.3 血脈瘀阻證 氣郁則血液運(yùn)行不暢，化生瘀血，血瘀阻滯肝絡(luò)，則多見癭瘤質(zhì)硬，臨床多表現(xiàn)為甲狀腺質(zhì)硬，女性可表現(xiàn)為經(jīng)期有血塊，痛經(jīng)，舌暗苔膩，脈澀，方師喜用血府逐瘀湯和大黃蟅蟲丸，對(duì)于血瘀輕證，常加丹參、郁金、川芎、牡丹皮、鬼箭羽等活血化瘀之藥，至于久病之人血瘀較重者，尋?；鲋庪y以深入其病所，方師加用水蛭、地鱉蟲等破血逐瘀藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂地鱉蟲主治血積癥瘕，可破堅(jiān)下血閉，水蛭可將瘀血速消至無形，舌色，舌上瘀點(diǎn)以及舌下絡(luò)脈的青紫程度可以區(qū)分血瘀輕重，患者經(jīng)期也可繼續(xù)服藥，可幫助患者緩解經(jīng)期不適癥狀。

2.1.4 氣陰兩虛證 甲亢多系機(jī)體免疫性疾病，該病多反復(fù)，病情較長(zhǎng)，肝失疏泄，氣阻津停，津液運(yùn)行不暢易聚而生痰濕；肝火乘土，脾胃樞機(jī)不利，難化水濕，久必發(fā)展為氣陰兩虛證，臨床多表現(xiàn)為乏力，盜汗，舌暗苔較少，脈弦細(xì)，臨證當(dāng)詳細(xì)審查，方師強(qiáng)調(diào)用中醫(yī)藥治療甲亢除應(yīng)幫助患者降低高甲狀腺激素水平的同時(shí)還應(yīng)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，臨床可選一貫煎、復(fù)方甲亢湯等方，配伍黃藥子、貓抓草、太子參、枸杞子、白芍、黃芪、生地黃等益氣養(yǎng)陰之品，黃芪常用至60 g以上，對(duì)于元?dú)獯筇撜呱踔量捎?20 g，多獲良效；方師常予巴戟天、淫羊藿、菟絲子、熟地黃溫補(bǔ)腎陽，《素問》云“陽生陰長(zhǎng)，陽殺陰藏”，陰陽本質(zhì)是一元論，不可一分為二，補(bǔ)陽亦可起滋陰之效。

2.2 用藥特點(diǎn)

2.2.1 靈活運(yùn)用含碘中藥 方師認(rèn)為雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)持碘的攝入不利于甲亢治療的觀點(diǎn)，但早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中就已經(jīng)記載了海藻可以治療癭瘤，《千金翼方》中更是記載了9首方劑治療甲亢的方劑，其中均包含了海藻、昆布、黃藥子等中藥，故含碘中藥可以用于治療甲亢是毋庸置疑的。現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究顯示，海藻及昆布可以通過抑制PI3K/Akt信號(hào)通路等減輕甲狀腺腫［8］。有研究者檢索多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)富含碘中藥復(fù)方的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示臨床不良反應(yīng)較少，且效果優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療［9］。由此可見，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也逐漸開始用實(shí)驗(yàn)等手段證實(shí)含碘中藥的有效性。

含碘量偏高的中藥有海藻、昆布、牡蠣等，偏低的為浙貝母、夏枯草、玄參、黃藥子等，甲亢的病因與火熱之邪密切相關(guān)，二者藥性均多苦寒，軟堅(jiān)散結(jié)功效佳［10］。臨床應(yīng)辨證使用，如夏枯草和牡蠣二藥雖然都可以散結(jié)消腫，但夏枯草適用于肝火偏旺者，牡蠣用于陰虛火旺者［11］。

方師善于運(yùn)用黃藥子降低患者血漿高甲狀腺激素水平，黃藥子味苦，性涼，有小毒，歸肝、胃、心、肺經(jīng)，具有解毒軟堅(jiān)、涼血止血的功效?！侗静菥V目》言其“涼血降火，消癭解毒”?！抖烽T方》言治療項(xiàng)下癭氣“黃藥子一斤，洗凈，酒一斤浸之，每日早晚常服一盞”。方師自擬的復(fù)方甲亢湯加減對(duì)甲狀腺激素具有明顯的降低作用，該方由黃藥子、貓爪草、白芍、牡蠣、夏枯草等組成，可有效緩解由于甲狀腺激素分泌過多所致的臨床癥狀，并且可防治甲亢患者出現(xiàn)的白細(xì)胞降低。黃藥子中檢測(cè)出含有山藥皂苷元［12］，研究表明山藥皂苷元能顯著降低實(shí)驗(yàn)大鼠FT3、FT4的水平［13］。另一方面，現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)毒理學(xué)研究證明黃藥子通過抑制PI3K/Akt信號(hào)通路進(jìn)而致使機(jī)體肝臟損傷［14］，故方師多配伍枸杞子、虎杖、五味子等有護(hù)肝之效的中藥，且黃藥子用藥劑量宜控制在9～20 g之間。

2.2.2 善于運(yùn)用蟲類藥物 蟲類藥物走竄之性極強(qiáng)，故活血通絡(luò)、消癭散結(jié)功效佳。方師認(rèn)為蜈蚣的走竄之性最強(qiáng)，內(nèi)至臟腑，外達(dá)經(jīng)絡(luò)，無處不至，無不可開，且其因干品為藥，故并無毒性，可放心應(yīng)用。對(duì)于肝氣郁閉嚴(yán)重的患者在主方基礎(chǔ)上可加入僵蠶、九香蟲等以助疏肝行氣，蟬蛻、僵蠶可宣風(fēng)泄熱，尤適用于甲亢發(fā)熱患者。研究認(rèn)為穿山甲具有降低血液黏稠度和延長(zhǎng)凝血時(shí)間的藥理作用，故可用于諸痰凝血瘀之證［15］。葉天士認(rèn)為對(duì)于蟲類藥“欲其緩化，則用丸藥，取丸以緩之之意”，故臨床對(duì)于蟲類藥不耐受的患者可予丸劑，對(duì)于易過敏且初次服用蟲類藥的患者，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)動(dòng)物異體蛋白質(zhì)過敏現(xiàn)象，可配伍徐長(zhǎng)卿、地膚子等抗過敏，以防皮疹等的出現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)不適癥狀時(shí)，可立即停服。

方教授指出，對(duì)于藥物的毒性要有理性的認(rèn)識(shí)，正確的炮制或者煎煮方式可以降低毒性，劑量也應(yīng)該從小開始，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及用藥效果靈活變量。國(guó)醫(yī)大師朱良春在臨床實(shí)踐中并未發(fā)現(xiàn)蜂房的毒性，故書中記載并非全然正確，需在臨床用藥中積累經(jīng)驗(yàn)［16］。

3 典型案例

患某，女性，16歲，2021年12月7日初診。主訴為反復(fù)發(fā)熱3月余。9月初患者開始發(fā)熱，體溫在37.5～38.2℃之間波動(dòng)，多方治療，病情反復(fù)?？滔掳Y：咳嗽，乏力，近期臍下疼痛，偶有腹瀉、心慌，二便調(diào)，納尚可，寐欠安，舌暗苔少，脈弦細(xì)數(shù)。既往有痛經(jīng)病史，患者1年前于外院診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，常規(guī)每日口服2粒甲巰咪唑，今年11月出現(xiàn)甲減故改為服用優(yōu)甲樂四分之一粒，12月初復(fù)查甲功后改回服用甲巰咪唑，體溫38.0℃，甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)韌，雙眼微突。甲狀腺功能：TSH＜0.005 uIU/mL（0.27～4.2 uIU/mL），甲狀腺球蛋白0.27 ng/mL（3.5～77 ng/mL），tgAb 1 978 IU/mL（0～115 IU/mL），TPOAb 167 IU/mL（0～34 IU/mL），西醫(yī)診斷：甲亢。中醫(yī)診斷：癭病，辨證屬于氣陰兩虛證，應(yīng)益氣養(yǎng)陰。擬方：黃藥子9 g，太子參45 g，生地黃15 g，腫節(jié)風(fēng)9 g，玄參30 g，炒白術(shù)15 g，陳皮9 g，白芍30 g，鉤藤30 g，炙甘草18 g，夏枯草12 g，牡蠣30 g，穿山龍45 g，胡黃連6 g，白薇12 g，黃連6 g，苦參6 g，六曲15 g，枇杷葉12 g，青蒿30 g，鱉甲6 g，僵蠶6 g，蟬蛻6 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服，并建議患者復(fù)查血常規(guī)、肝功能。2021年12月14日二診，患者訴服用2劑后咳嗽即止，再無腹瀉、心慌情況，服藥期間僅出現(xiàn)1次夜間低熱，體溫在37.3℃左右，乏力較前明顯好轉(zhuǎn)，12月2日月經(jīng)來潮，痛經(jīng)尤甚，舌暗苔膩，脈弦細(xì)，血常規(guī)、肝功能無異常，考慮患者偶有發(fā)熱，在原方的基礎(chǔ)上去枇杷葉，赤石脂，加薄荷10 g，地骨皮12 g，延胡索15 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。方師考慮患者諸癥好轉(zhuǎn)，建議患者減少賽治劑量改為1.25粒口服。2021年12月28日三診，患者體溫已恢復(fù)正常，此次經(jīng)期疼痛較前好轉(zhuǎn)，舌紅苔少，脈弦，故保留原方并加生麥芽30 g。服用中藥3個(gè)月后患者復(fù)查查甲功：TSH 0.24 uIU/mL（0.27～4.2 uIU/mL），甲狀腺球蛋白3.0 ng/mL（3.5～77 ng/mL）。

按語：患者于外院診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，期間一直西醫(yī)治療，并出現(xiàn)過甲減的副反應(yīng)，因持續(xù)發(fā)熱不退就診，結(jié)合患者癥狀，舌苔脈象等考慮患者為氣陰兩虛證，處方予復(fù)方甲亢湯合青蒿鱉甲湯加減。復(fù)方甲亢湯為方師自擬方，由黃藥子、白芍、牡蠣、夏枯草、鉤藤、黃芪、玄參、麥冬、生地黃、制鱉甲等組成，起益氣養(yǎng)陰、消癭散結(jié)之效，方師強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，西醫(yī)的辨病應(yīng)與中醫(yī)的辨證相統(tǒng)一，患者心率偏快，方師加入黃連一是考慮患者寐差是痰熱擾心導(dǎo)致，故加黃連清瀉心火，二則患者心率偏快，黃連可以減慢心率。二診時(shí)因患者已無咳嗽和腹瀉的癥狀，故去枇杷葉與赤石脂。因患者精神壓抑，故方師予延胡索理氣活血，方師在臨床中發(fā)現(xiàn)延胡索治療精神抑郁患者效果顯著，可能與延胡索可以調(diào)氣血雙滯有關(guān)，配伍薄荷疏肝行氣，患者發(fā)熱時(shí)間較長(zhǎng)且仍發(fā)熱，存在熱盛傷陰，予地骨皮涼血除蒸，三診胃口較差故予生麥芽健脾開胃。

4 結(jié)語

中醫(yī)藥在治療甲亢方面具備一定優(yōu)勢(shì)，治療甲亢時(shí)方師常告誡我們應(yīng)辨證施治，詳細(xì)問診，平心把脈，明確患者證型，并在臨床中逐步積累用藥經(jīng)驗(yàn)。方邦江教授從事中醫(yī)行業(yè)已30余年，積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，深諳調(diào)和陰陽之道，堅(jiān)持“陰平陽秘，精神乃治”才是患者最健康的狀態(tài)以及醫(yī)者治療的最終目標(biāo)，值得后輩思考學(xué)習(xí)，并造福更多患者。