陸穎佳，邱仲川，趙 琳，黃中迪，胡曉瑩，朱小勤，瞿瑋穎，封 舟，陳 珮

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院血液科，上海 200021

吳翰香（1918—2006年）教授是全國著名血液病專家，他自幼習(xí)醫(yī)，中醫(yī)底蘊(yùn)深厚，后又于北京醫(yī)學(xué)院“中學(xué)西”，貫通中西。吳翰香教授不斷挖掘中醫(yī)藥治療血液病的優(yōu)勢(shì)，中西合璧，為血液病的中醫(yī)藥治療提供了豐富的科學(xué)指導(dǎo)和臨床經(jīng)驗(yàn)，曾主編我國第一本有關(guān)血液病學(xué)書籍《實(shí)用中醫(yī)血液病學(xué)》?，F(xiàn)將吳翰香教授治療自身免疫性溶血性貧血的經(jīng)驗(yàn)整理報(bào)道如下。

自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）是由于機(jī)體免疫功能紊亂，產(chǎn)生自身抗體，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞加速超過骨髓代償而引起的貧血［1］。AIHA是一個(gè)少見的良性疾病，但它有著不可預(yù)測(cè)的復(fù)發(fā)和緩解情況，其治療沒有臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)和基于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)［2］。一線治療藥物糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好，有效率達(dá)80%，但在激素減量過程中約有60%患者失去應(yīng)答［3-4］，要維持療效就需要延長激素使用時(shí)間。復(fù)發(fā)難治的患者更需要長期激素維持，這勢(shì)必導(dǎo)致更多的并發(fā)癥。目前CD20單抗被用于治療AIHA，緩解率較高，但目前無理想的大樣本臨床試驗(yàn)證明［5］，而且3年后有30%的患者復(fù)發(fā)［6］。

1 AIHA的病名、病因病機(jī)及預(yù)后

吳翰香教授認(rèn)為AIHA既有貧血的血虛之證，又有膽紅素升高的黃疸表現(xiàn)，兩證俱現(xiàn)是其特征。據(jù)此可歸為中醫(yī)黃疸門的“虛黃”一證［7］，《證治匯補(bǔ)》中記載：“虛黃者，其證口淡，怔忡，耳鳴，腳軟，怠惰無力，寒熱微作，小便濁澀皮膚雖黃，而爪甲如常。”與其他醫(yī)家根據(jù)疾病臨床表現(xiàn)，側(cè)重一個(gè)癥狀，將AIHA歸于“黃疸”“虛勞”“血虛”“積聚”“癥積”等范疇不同［8-10］。

吳翰香教授認(rèn)為血虛與黃疸皆發(fā)生于血?dú)鈹闹螅羌膊⊥饴吨?，究其原因，可由邪氣外襲，營分郁熱，損傷氣血，導(dǎo)致血?dú)鈹模懮龆?，膽色不及排泄，潴流于全身，故患者既有氣血不足，又有膽色外溢之象。此外飲食藥物所傷、或脾腎虧虛，皆可導(dǎo)致氣不生血，血?dú)鈹?。氣血不足為虛，膽色增多為?shí)，虛實(shí)夾雜故臨床癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜。

吳翰香教授經(jīng)過長期臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)虛黃一證雖能緩解，預(yù)后雖佳，但不能脫體，時(shí)有復(fù)發(fā)，成為患者發(fā)病之伏根。

2 AIHA的辨證分型

吳翰香教授針對(duì)AIHA臨床特點(diǎn)，與其他醫(yī)家對(duì)AIHA分期辨證治療不同［9-11］，其將AIHA的中醫(yī)辨證大致分為陽黃證、虛黃證、陰毒證、陽微證、瘀黃證。根據(jù)血虛、黃疸的臨床癥狀輕重緩急，陽黃者起病急，進(jìn)展快，黃疸重，血虛亦重，脈數(shù)，苔黃，多見于小兒；虛黃者病勢(shì)纏綿，黃疸輕，血虛可輕可重，苔淡白，脈沉細(xì)小，多為疾病慢性期；而陰毒之證，發(fā)病與寒邪相關(guān)，冬季多有加重，伴有手足發(fā)紺麻木，得溫可減，舌淡白，脈沉細(xì)，為冷抗體型溶血性貧血；陽微證與寒邪相關(guān)，為陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿，與陰毒證近似，起病急、病情重。又有部分患者除黃疸、血虛表現(xiàn)外，有皮下瘀血表現(xiàn)，為血熱妄行，絡(luò)損瘀結(jié)，舌苔淡白，脈濡弱，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查伴有免疫性血小板減少癥，稱Evans綜合征，為瘀黃證。

3 AIHA的中醫(yī)治療

3.1 補(bǔ)益泄利，兩法并重吳翰香教授治療該病以補(bǔ)益泄利為基本治法。血?dú)鈹氖茄摰闹饕l(fā)生機(jī)理，補(bǔ)養(yǎng)氣血是治療重點(diǎn)。古代治療虛黃病多以補(bǔ)虛為主，《訂正仲景全書金匱要略·黃膽病脈證并治第十六》中說：“今男子黃而小便自利，則知非濕熱發(fā)黃也。詢知其人必有失血亡血之故，以致虛黃之色外現(xiàn)。斯時(shí)汗、下、滲、利之法俱不可施，惟當(dāng)與虛勞失血同治，故以小建中湯調(diào)養(yǎng)營衛(wèi)，黃自愈矣。”《類證治裁·黃膽論治》中提出人參養(yǎng)營湯治療虛黃。《證治匯補(bǔ)》中記載：“虛黃者……此勞倦太過，血?dú)饩闾?，不可妄用涼藥，惟宜調(diào)中培土。若面色青黃，小便自利，謂之木乘土，又宜培脾抑肝?！眳呛蚕憬淌谡J(rèn)為膽色邪氣不除，AIHA亦難緩解，補(bǔ)益、泄利兩法不可偏廢；主張根據(jù)患者血虛、黃疸的臨床癥狀輕重緩急來調(diào)整補(bǔ)益泄利的比重。膽色重時(shí)清熱利濕或溫化寒濕為主，佐以扶正；膽色輕或無時(shí)以扶正為主。故辨為陽黃證時(shí)治以清熱解毒、祛邪退黃；辨為虛黃證治以補(bǔ)益氣血、利水退黃；陰毒證治以溫中散寒、活血宣陽；陽微證治以利水退黃、固表益腎；瘀黃證治以補(bǔ)益氣血、養(yǎng)陰制陽，佐以退黃寧絡(luò)。

3.2 瘀血伏根，活血為治AIHA反復(fù)發(fā)作是臨床患者苦惱之處，吳翰香教授認(rèn)為AIHA患者有發(fā)病之伏根，清代唐容川認(rèn)為“凡物有根者，逢時(shí)必發(fā)，失血何根，瘀血即其根也，故凡復(fù)發(fā)者，其中多伏瘀血”，關(guān)幼波倡導(dǎo)“治黃必治血，血行黃易卻”。敗壞之氣血，留于脈中，是為血瘀，瘀血內(nèi)伏或感邪而發(fā)，或脾腎虧虛、血停則氣血不生導(dǎo)致氣血敗壞而發(fā)。血瘀也是AIHA發(fā)病的因素之一，故治療當(dāng)不忘活血行血。

3.3 用藥特色吳翰香教授用藥靈活多變，治療AIHA常無固定方藥，而其方藥中多見佛耳草一味，佛耳草又稱鼠曲草、鼠耳草，性甘、平，具有清熱利濕、解毒消腫作用［12］，《中藥大辭典》［13］中記佛耳草、田艾、車前草、鳳尾草、茵陳等可治蠶豆病。

3.4 減毒增效吳翰香教授以為中藥的靈活辨證用藥可以緩解癥情，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)藥的用藥情況進(jìn)行調(diào)整。吳翰香教授認(rèn)為聯(lián)合中藥可以減少激素的用量，從而減輕激素造成的副反應(yīng)，以達(dá)療效的最大化。在其論述AIHA的資料中還提及宛轉(zhuǎn)圓（丸），經(jīng)查系《千金翼方》黃疸篇宛轉(zhuǎn)丸。《千金翼方》中載：“凡患黃膽，足腫，小便赤，食少羸瘦方。干地黃，石斛，白術(shù)（各二兩）牡蠣（熬）芍藥，芎，大黃，小草，甘草（炙，各三兩）；上九味，搗篩為散，煉蜜和丸，如梧子，飲服四丸，日三?！睍邪Y狀與虛黃一證頗似，吳翰香臨證用藥時(shí)又添加黨參、淮山藥、白薇、地骨皮等，認(rèn)為久服激素后清熱益氣養(yǎng)陰可緩解AIHA病情。

4 典型病例

案［14］患者女，25歲，初診：患者于1982年2月因高熱服用復(fù)方新諾明2片，3～4 h后出現(xiàn)面目黃染，全身皮膚均發(fā)黃。在外院住院查：抗人球蛋白試驗(yàn)：直接陽性，間接陽性，診斷為自身免疫性溶血性貧血，予強(qiáng)的松治療。4年多來，黃疸、心慌、氣急，近1周來耳鳴。查體：面色少華，膚、目黃染，心、肺無特殊，肝、脾不大。舌暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)。血常規(guī)：血紅蛋白77 g/L，紅細(xì)胞2.59×1012/L，白細(xì)胞6.1×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞7.2%。肝功能：間接膽紅素25 μmol/L，余無異常。中醫(yī)診斷：虛黃病陽黃證。西醫(yī)診斷：自身免疫性溶血性貧血。處方：麻黃連翹赤小豆湯化裁，藥物組成：當(dāng)歸、連翹、赤小豆、生地黃、茵陳、生甘草、焦山梔、枸杞子、牡丹皮、黃芪、女貞子、地骨皮、鼠曲草，制大黃。隨訪：患者服用中藥約9月，黃疸盡褪，面色紅潤，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。無溶血癥狀，血象恢復(fù)正常，每日強(qiáng)的松10 mg。復(fù)發(fā)：患者1989年自行停用中西藥3個(gè)月，溶血復(fù)發(fā)，出現(xiàn)急性溶血危象，經(jīng)搶救后脫險(xiǎn)。西醫(yī)激素治療后，尋求中醫(yī)治療，服用清熱利濕養(yǎng)陰中藥，效不佳。西醫(yī)治療后再次就診，面如滿月，手心熱，手汗多，反復(fù)易感，激素副作用頗顯著，查體：無明顯黃疸。舌紅，苔白，脈沉緩，搏指無力。血常規(guī)：血紅蛋82 g/L，紅細(xì)胞2.8×1012/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞25%，抗人球蛋白試驗(yàn)：直接和間接均呈陽性。中醫(yī)診斷：虛黃病，虛黃伴陰虛里熱證。西醫(yī)診斷：自身免疫性溶血性貧血。處方：當(dāng)歸六黃湯加味，藥物組成：當(dāng)歸、生黃芪、黃連、黃芩、黃柏、生地黃、熟地黃、雞血藤、海風(fēng)藤、生甘草、連翹、金銀花、甘菊花。隨訪：經(jīng)強(qiáng)的松及中藥治療病情得到控制。強(qiáng)的松從每日20.25 mg減至每日10 mg，無溶血癥狀，血常規(guī)：血紅蛋白96 g/L，紅細(xì)胞3.2×1012/L，白細(xì)胞8.5×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.3%?？谷饲虻鞍自囼?yàn)：直接陽性，抗免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)陰性，抗C3陽性。

按本案患者乃虛黃病無虞。初診為素體脆弱，又受藥毒侵襲，以致氣血敗壞，血色失華，膽色外溢，因虛發(fā)黃；然時(shí)黃疸顯，邪氣重，急則治其標(biāo)，故清利濕熱為主兼補(bǔ)虛?；颊甙l(fā)病4年余，久病敗壞之氣血郁而發(fā)熱，瘀熱在里，煎熬津液，化為瘀血，是為伏根，故病程反復(fù)遷延。

《傷寒論》中曰：“傷寒瘀熱在里，身必發(fā)黃，麻黃連翹赤小豆湯主之?！边B翹、赤小豆、生地黃、茵陳、焦山梔、生甘草、鼠曲草清利濕熱?；颊咭褵o表證，血虛之象顯現(xiàn)，黃芪、女貞子、枸杞子、地骨皮益氣滋陰補(bǔ)腎以固本。且久病有瘀血之伏根，故將當(dāng)歸易麻黃，養(yǎng)血活血，輔以牡丹皮清瘀熱。

復(fù)發(fā)之后，患者本虛，自行停藥后血虛之證益劇，運(yùn)用大劑量激素后邪氣較前緩解，黃疸之相不顯，然激素耗傷陰液，虛火內(nèi)灼，呈現(xiàn)出陰虛火旺之象。《會(huì)心錄》中云：“外感之黃，熱解而黃自消。內(nèi)傷之黃，虛回而黃始退。外發(fā)體實(shí)者，投清涼可愈。內(nèi)發(fā)元虧者，非補(bǔ)益不痊?！庇璁?dāng)歸六黃湯滋陰補(bǔ)血，清退虛熱。兼雞血藤、海風(fēng)藤活血以除伏根。激素抑制免疫，患者久服易感外邪，外邪侵襲，或可成為虛黃再發(fā)之誘因，故患者反復(fù)易感，予金銀花、甘菊花清退外感之邪，祛除誘因邪氣。

5 結(jié)語

由于AIHA為少見病，中醫(yī)治療AIHA的資料較少，但吳翰香教授對(duì)虛黃一病病因、病機(jī)、治療的認(rèn)識(shí)論述較為全面。吳翰香教授認(rèn)為AIHA患者血不華色、膽色增多，是由內(nèi)因、外因?qū)е職庋獢亩?，根?jù)臨床特征分為陽黃證、虛黃證、陰毒證、陽微證、瘀黃證，以補(bǔ)益泄利為基本治法，并隨癥加減，雖不能脫體，但可以改善黃疸、血虛之證。