郭霖霖 劉雁峰 閆 菲 陳 然 金凡惠

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京100700）

圍絕經(jīng)期失眠癥（perimenopausal insomnia，PMI）是女性在圍絕經(jīng)期出現(xiàn)的以入睡困難、易醒、睡眠質(zhì)量差等為特點(diǎn)的一系列臨床癥狀[1]。預(yù)計(jì)到2030年，我國圍絕經(jīng)期女性將達(dá)2.8億[2]，該階段女性的失眠發(fā)生率可達(dá)31%～42%[3]。失眠不僅影響患者的情緒，還會引起免疫、內(nèi)分泌等多系統(tǒng)的紊亂，嚴(yán)重影響廣大女性的身體健康和生活質(zhì)量[4]。目前，西醫(yī)治療本病主要采用激素替代和鎮(zhèn)靜催眠治療，雖能改善癥狀，但有增加腫瘤、靜脈血栓栓塞癥等疾病發(fā)生率的風(fēng)險，且易產(chǎn)生依賴[5]。

《傷寒雜病論》是醫(yī)圣張仲景所撰，它確立了中醫(yī)學(xué)辨證施治的思想，其所載方劑稱為經(jīng)方[6]。經(jīng)方藥少而精，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，療效顯著，備受歷代醫(yī)家推崇。文獻(xiàn)研究顯示，經(jīng)方治療PMI療效確切，現(xiàn)將運(yùn)用經(jīng)方治療PMI的辨證要點(diǎn)與方藥特色簡要梳理如下，以期為臨床辨治本病提供參考。

1 心腎不交，心煩失眠——滋陰益腎、安神定志

《傷寒論》第303條：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”黃連阿膠湯原方用于治療真陰傷而邪熱熾之失眠，針對的病機(jī)為腎陰虧虛、心火熾盛，是交通心腎法的代表方?！捌咂撸蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭”，“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”，圍絕經(jīng)期女性處于七七之年，多年經(jīng)帶胎產(chǎn)乳，皆耗損腎陰（水），腎水無以上濟(jì)心火，導(dǎo)致心火偏亢，火熱擾神則見心煩失眠；腰為腎之府，腎開竅于耳，腎陰虧虛無以濡養(yǎng)則見腰酸耳鳴；陰虛陽亢，虛熱內(nèi)生則見五心煩熱、盜汗。因此本方臨床應(yīng)用以心煩失眠、腰酸耳鳴、五心煩熱、盜汗、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)為辨證要點(diǎn)。此外，?？砂轭^暈?zāi)垦?、健忘、急躁易怒、口干咽燥等癥。

黃連阿膠湯方中黃連、黃芩苦寒，直折炎上之心火以治標(biāo)，使火氣降于水，成無己在《注解傷寒論》[7]中評述“陽有余，以苦除之”；雞子黃佐芩、連于瀉心火中補(bǔ)心血；阿膠、雞子黃為血肉有情之品，可滋陰益腎，白芍酸甘養(yǎng)陰，三者共滋少陰心腎之陰以治本，使水上濟(jì)于火[8]，則心腎交合，坎離既濟(jì)，陰陽調(diào)和而得眠。臨床將此方應(yīng)用于以心煩失眠為主要表現(xiàn)，以腎陰虧虛、心火熾盛為主要病機(jī)的PMI患者，常獲顯效。腰酸耳鳴者，加杜仲、熟地黃以補(bǔ)腎填精；頭暈?zāi)垦Ｕ?，加天麻、鉤藤以息風(fēng)潛陽；心胸?zé)嵴?，加竹葉、梔子以清心除煩。周顧等[9]研究表明，黃連阿膠湯聯(lián)合耳穴壓豆治療圍絕經(jīng)期陰虛火旺型失眠患者，較之地西泮組，能夠更為有效地改善患者的睡眠質(zhì)量，且安全性更高。茅菲[10]的研究證實(shí)加味黃連阿膠湯聯(lián)合阿普唑侖片治療PMI有效率顯著優(yōu)于單純應(yīng)用阿普唑侖片。

2 心陽不足，驚惕失眠——溫陽固澀、寧心安神

《傷寒論》第118條：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。”本方原為心陽虛煩躁而設(shè)，是治太陽病誤用燒針發(fā)汗過多、重傷心陽所致心陽虛損證之代表方，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于陽虛型失眠的治療[11]。圍絕經(jīng)期女性攝生不慎，貪涼飲冷，或素體陽虛，或久病傷陽，或因烘熱汗出而過服寒涼藥物均可損傷心陽?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹撸珓t養(yǎng)神”，心陽不足，陽失潛藏，神志浮越，故見驚惕、失眠，患者常自述從噩夢中驚醒；陽虛衛(wèi)外不固，故見自汗；陽虛溫煦失職，故見畏寒肢冷。因此本方辨證要點(diǎn)為驚惕、失眠、噩夢、自汗、畏寒肢冷、舌質(zhì)淡胖、苔白滑、脈沉弱。此外，還可見精神萎靡、心悸、煩躁、胸悶氣短、面唇青紫等陽氣不足之臨床表現(xiàn)。

桂枝甘草龍骨牡蠣湯方中桂枝辛溫、甘草甘溫，二者取桂枝甘草湯之意，辛甘養(yǎng)陽，以溫復(fù)心陽；龍骨、牡蠣質(zhì)重性降、相須為用，能固澀潛陽，收斂浮越之心陽，寧心安神[12]。張錫純認(rèn)為“龍骨入肝以安魂，牡蠣入肺以定魄，魂魄者心神之左輔右弼也”，魂魄各安其位，心神自寧[13]。四藥同用，共奏溫復(fù)心陽、潛鎮(zhèn)安神之功。臨床見以驚惕失眠為主要表現(xiàn)，以心陽不足、神失鼓舞為主要病機(jī)的PMI患者，用之有效。汗出較多者，加浮小麥、麻黃根以固表止汗；胸悶著者，加薤白、全瓜蔞以開胸行氣。彭思菡等[14]研究表明，與艾司唑侖相比，本方配合耳穴能更有效地改善心陽不足型圍絕經(jīng)期患者的失眠癥狀。蔡艷等[15]研究證實(shí)，應(yīng)用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減治療PMI患者能明顯提高其睡眠質(zhì)量，改善失眠癥狀，且能糾正神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂，效果明顯優(yōu)于右佐匹克隆。

3 肝血不足，虛煩失眠——柔肝養(yǎng)血、寧心安神

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”，本方主治之虛煩失眠乃肝血虧虛所致。《張氏醫(yī)通》曰：“虛煩者，肝虛而火氣乘之也”，圍絕經(jīng)期女性因工作原因久視暗耗肝血，或經(jīng)年晚睡血不歸肝，或急躁易怒耗傷肝血，又或多年思慮勞倦，損傷心脾，致氣血生化乏源，無以歸肝。肝藏魂，肝血燥則魂搖神漾而虛煩失眠、多夢，部分患者會出現(xiàn)夢游；肝開竅于目，肝血既虧，目失濡養(yǎng)則視力減退；血虛生風(fēng)，上擾清空而發(fā)眩暈；肝血虧虛不能下注沖任，胞宮失于滿盈，故月經(jīng)量少色淡。因此本方的辨證要點(diǎn)為虛煩失眠、多夢或夢游、視力減退、眩暈、月經(jīng)量少色淡、舌紅苔白、脈弦細(xì)。此外，可伴見面唇淡白、肢體麻木、爪甲干枯、大便秘結(jié)、心悸怔忡之癥狀。

酸棗仁湯方中重用炒酸棗仁為君，養(yǎng)血補(bǔ)肝，與茯苓合用寧心安神；知母清虛熱除煩；佐以“血中之氣藥”川芎，意在調(diào)肝血而疏肝氣；甘草和中緩急，調(diào)和藥性。諸藥合用，寓清于補(bǔ)，共奏養(yǎng)血清熱、除煩安神之效。臨床常用于以虛煩失眠為主要表現(xiàn)的肝血不足證PMI患者。心悸較著者，加龍眼肉、柏子仁補(bǔ)血寧心；肢體麻木者，加生地黃、白芍、雞血藤養(yǎng)血息風(fēng)。李秀華[16]研究顯示，酸棗仁湯合用西藥治療PMI總有效率顯著高于單用西藥，且能更好地緩解患者焦慮、抑郁等其他癥狀，具有整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢。Meta分析顯示，酸棗仁湯加減治療PMI較常規(guī)西藥治療臨床總有效率更高，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分降低更明顯，且安全性更佳[17]。

4 心肺陰虛，恍惚失眠——潤養(yǎng)心肺、安神定魄

《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》：“百合病，不經(jīng)吐、下、發(fā)汗、病形如初者，百合地黃湯主之?！卑俸系攸S湯是治療百合病的代表方，癥見“意欲食復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行”等。心主血脈，肺朝百脈，心肺功能正常則百脈調(diào)和無恙?！端貑枴づe痛論》云：“悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，榮衛(wèi)不散，熱氣在中”，圍絕經(jīng)期女性多有悲傷情緒，使心肺郁結(jié)，郁久化熱耗傷心肺之陰，且該階段女性常見多汗、盜汗的臨床表現(xiàn)。汗為心之液，汗出傷津，燥傷肺陰，而成心肺陰虛之證。陽氣外浮，神魄不安則寤時恍惚、寐時失眠；心與小腸相表里，虛火下移小腸則見小便短赤；氣郁不疏而化火，循少陽經(jīng)上炎則見口苦。因此本方辨證要點(diǎn)為恍惚失眠、沉默少言、小便短赤、口苦、舌紅少苔、脈微細(xì)。此外，亦可見精神不振、不欲飲食、坐臥不寧、惡風(fēng)等癥。

根據(jù)仲景提出的百合病治則：“見于陽者，以陰法救之”，本病見虛熱癥狀當(dāng)用養(yǎng)陰之方法。百合地黃湯由兩味藥物組成，百合補(bǔ)虛清熱，黃宮繡《本草求真》[18]謂其“能斂氣養(yǎng)心，安神定魄”，生地黃養(yǎng)五臟真陰而清血熱，兩藥共奏潤養(yǎng)心肺、安神定魄之效，臨床主要用于以恍惚失眠為主要表現(xiàn)的心肺陰虛型PMI患者。驚悸不寧者，加磁石、龍齒清心鎮(zhèn)驚；發(fā)熱、尿赤者，加知母、滑石、淡竹葉、鮮蘆根清熱利尿；陰損及陽，出現(xiàn)畏寒、肢冷者，加桂枝、生姜溫陽祛寒。梁艷等[19]研究證實(shí)，百合地黃湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療PMI的總有效率明顯高于單純西醫(yī)治療，其療效機(jī)制為調(diào)節(jié)內(nèi)分泌紊亂，改善患者負(fù)面情緒，提升睡眠質(zhì)量，減少失眠。張慧等[20]研究表明，百合地黃湯聯(lián)合鎮(zhèn)靜安神針法治療PMI療效顯著，且不易產(chǎn)生藥物依賴，未見明顯不良反應(yīng)，安全可靠。

5 結(jié)語

經(jīng)方治療圍絕經(jīng)期失眠癥當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)、準(zhǔn)確辨證，不可一味使用安神藥物，而應(yīng)把握全身癥狀，分清陰陽偏盛偏衰、臟腑虛實(shí)情況進(jìn)行整體調(diào)節(jié)。本文根據(jù)患者失眠特點(diǎn)及伴隨癥狀的不同，總結(jié)了運(yùn)用經(jīng)方治療不同證型圍絕經(jīng)期失眠癥的情況：黃連阿膠湯適用于心腎不交、心煩失眠者；桂枝甘草龍骨牡蠣湯適用于心陽不足、驚惕失眠者；酸棗仁湯適用于肝血不足、虛煩失眠者；百合地黃湯適用于心肺陰虛、恍惚失眠者。PMI患者多病程較長，虛實(shí)夾雜，許多患者就診前已接受多種治療方案，臨床癥狀往往錯綜復(fù)雜，寒熱兼見，故治療貴在機(jī)圓法活，不可拘泥于一法一方。臨證應(yīng)注意婦人病“其雖同病，脈各異源”的特點(diǎn)，靈活化裁經(jīng)方，以取得更好的臨床療效。