趙瑞國(guó) 周 琪,2 張?jiān)剖?孟凡躍 解建國(guó)，2，3△ 王長(zhǎng)淼，2，3△

1.大連醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究院 (遼寧 大連， 116044) 2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合臨床重點(diǎn)學(xué)科實(shí)驗(yàn)室 3.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝膽外科

肝硬化腹水并發(fā)多器官功能衰竭(MOF)是肝硬化失代償期患者隨著門靜脈高壓和細(xì)菌移位的發(fā)生、進(jìn)展，導(dǎo)致在短時(shí)間內(nèi)相繼出現(xiàn)多個(gè)臟器的功能進(jìn)行性受損、衰竭[1]。一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，肝硬化腹水并發(fā)MOF的患者,預(yù)后極差,病死率與衰竭器官數(shù)量相關(guān)。在ICU充分支持時(shí),3個(gè)或以上器官衰竭患者的30 d病死率高達(dá)80%以上[2]。肝硬化晚期并發(fā)MOF的影響因素復(fù)雜，其發(fā)病機(jī)制與門靜脈高壓、細(xì)菌移位、全身炎癥反應(yīng)等密切相關(guān)。治療上，西醫(yī)一般以抗感染、保肝、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥支持治療以延緩肝纖維化進(jìn)程，危重癥患者需進(jìn)行緊急肝移植，然而手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、器官短缺、費(fèi)用昂貴、療效不確切等問題仍十分突出。而中醫(yī)、中藥湯劑含有諸多有效藥物化學(xué)成分，可發(fā)揮多層次、多環(huán)節(jié)、綜合調(diào)節(jié)的作用優(yōu)勢(shì),在一定程度上與肝硬化的復(fù)雜病理機(jī)制相契合，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢(shì)[3]。

肝硬化腹水并發(fā)MOF屬于中醫(yī)學(xué)“鼓脹”、“多臟衰”等范疇。解建國(guó)教授為博士生導(dǎo)師，二級(jí)教授，全國(guó)名老中醫(yī)，從事肝病中西醫(yī)結(jié)合臨床40余年，勤于臨證、博采眾方，長(zhǎng)于治療各種疑難雜癥，善用附子、肉桂等溫腎之品。在中醫(yī)藥治療肝硬化腹水并發(fā)多器官功能衰竭方面，解建國(guó)教授另辟蹊徑，從“溫腎法”立論，主張“保一分元陽(yáng)，留一線生機(jī)”，影響廣泛，臨床療效顯著。筆者有幸?guī)煆慕饨▏?guó)教授，現(xiàn)將其以溫腎益氣利水法為核心治療肝硬化腹水并發(fā)MOF的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 究源流，審病因，探機(jī)理

1.1 尋經(jīng)典，新發(fā)展，中西結(jié)合 根據(jù)肝硬化腹水的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“鼓脹”病的范疇，以腹部脹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)顯露為特征。中醫(yī)自古以來便有“風(fēng)、癆、臌、膈”四大疑難證之稱，而鼓脹作為肝病臨床上的常見病，治療頗艱?！鹅`樞經(jīng)·水脹》篇言：“臌脹何？岐伯曰：腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也”。后世醫(yī)家理論中雖相繼出現(xiàn)了許多類似病名,但都類同于《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述之“臌脹”。故《傷寒雜證保命歌括》中指出：“諸書所謂鼓脹、水脹、氣脹、血脹之病，名且不同，其實(shí)則一也”[4]。而在中醫(yī)經(jīng)典中，未有能代表多器官功能衰竭特征的中醫(yī)病名，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為其應(yīng)屬于“多臟衰”的范疇。多臟衰屬中醫(yī)的“五衰”病，即心、肺、肝、腎、腦5種臟器衰竭，就臨床表現(xiàn)而言與中醫(yī)的厥逆、亡陰亡陽(yáng)、閉脫并見、氣血俱衰等危急逆轉(zhuǎn)癥候頗相似。

西醫(yī)認(rèn)為肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為主的慢性肝病,臨床上以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，后期腹水為最常見并發(fā)癥,易累及多個(gè)器官，并發(fā)多器官功能衰竭[5]。腹水是一種腹膜腔內(nèi)液體增多的病理生理狀態(tài)，其形成和持續(xù)存在的原因是復(fù)雜的。目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為門靜脈和竇性高血壓、動(dòng)脈擴(kuò)張和神經(jīng)體液激活3個(gè)主要因素作為其主要發(fā)病機(jī)制，均導(dǎo)致鈉和水滯留繼而并發(fā)腹水[6]。有研究表明在肝硬化和門靜脈高壓癥的患者中，決定預(yù)后情況的因素主要包括與病變肝臟相關(guān)并發(fā)癥的頻率和嚴(yán)重程度、門靜脈高壓癥的程度、血流動(dòng)力學(xué)紊亂等。從某種意義上講，肝硬化晚期并發(fā)多器官功能衰竭可以被認(rèn)為是一種MOF，以肝臟的衰竭為始，之后涉及心臟、肺、腎臟、免疫系統(tǒng)和其他器官系統(tǒng)。對(duì)于患有終末期肝病和相關(guān)并發(fā)癥的患者，只能通過肝移植從根本上治療。而中藥組方既能因人而異，辨證施治，又可發(fā)揮多層次、多環(huán)節(jié)、綜合調(diào)節(jié)的作用特點(diǎn),可以極大地改善患者的癥狀，延長(zhǎng)生存期，提高生活質(zhì)量，為肝硬化終末期的綜合治療提供了新思路。

1.2 探病因，求機(jī)理，不謀而合 中醫(yī)認(rèn)為本病病位在肝，多由脾腎衰敗，陰陽(yáng)失衡，脾腎陽(yáng)虛，陽(yáng)氣無(wú)力推動(dòng)氣血運(yùn)行，氣血、水濕代謝受阻，則氣滯、血瘀、水濕停滯[9]。其病機(jī)主要是由于酒食不潔、蟲毒感染、他病繼發(fā)轉(zhuǎn)化、情志刺激等因素引發(fā)，致使肝脾腎俱損或功能失調(diào)，氣血搏結(jié)，水濕內(nèi)停。而西醫(yī)認(rèn)為肝硬化腹水主要是由于肝臟細(xì)胞生理功能障礙及快速大量壞死為病癥，且持續(xù)發(fā)展會(huì)導(dǎo)致肝臟功能衰竭，進(jìn)而出現(xiàn)液體潴留，形成腹水等并發(fā)癥[7]。肝硬化患者發(fā)生細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)非常高，研究顯示幾乎46%的住院肝硬化患者，尤其是失代償期肝硬化患者都會(huì)發(fā)生細(xì)菌感染，而細(xì)菌感染是發(fā)生急慢性肝衰竭的最常見誘因，其特征是潛在肝病的急性惡化與MOF同時(shí)發(fā)展，并與28 d的高死亡率有關(guān)[8]。目前臨床中常采取方法是減輕門靜脈壓力、補(bǔ)充白蛋白、利尿劑聯(lián)合使用等多種治療相結(jié)合，終末期考慮肝移植治療，但對(duì)于肝硬化腹水并發(fā)MOF的患者往往治療效果不佳，腹水且消且長(zhǎng)、纏綿難愈。

全身性炎癥是失代償性肝硬化的一大特征,有研究學(xué)者提出全身炎癥假說，即全身性炎癥是肝硬化主要并發(fā)癥(腹水、門靜脈高壓等)和多器官功能衰竭等事件的共同驅(qū)動(dòng)因素。全身炎癥反應(yīng)作為肝硬化失代償期并發(fā)MOF的始動(dòng)因素，并且與參與肝硬化失代償期發(fā)展的傳統(tǒng)機(jī)制協(xié)同作用[10]。而全身炎癥反應(yīng)假說亦與中醫(yī)的陰陽(yáng)學(xué)說及正邪學(xué)說不謀而合，毒邪侵襲機(jī)體,正氣奮起抗邪,邪正相爭(zhēng)。根據(jù)邪正勝負(fù)決定疾病的發(fā)展，其五臟傳變規(guī)律為肺→心→腎→脾，后期邪氣傷正,以脾腎二臟為主要病變部位，主要表現(xiàn)為臟腑、陰陽(yáng)、氣血虛損等正氣虛的癥狀。解建國(guó)教授認(rèn)為肝硬化腹水并發(fā)MOF屬肝硬化失代償晚期，治療當(dāng)圍繞“脾腎”二臟，尤以“腎”為樞紐，以“氣、血、水”的病機(jī)學(xué)為基礎(chǔ)，牢牢抓住本源，以溫腎益氣為切入點(diǎn)，溫煦腎陽(yáng)以助氣化，益氣扶正以助血行，輔以利水滲濕之法以助水排，重點(diǎn)兼顧，面面俱到，故而療效不俗。

2 精辨證，講用藥，訴經(jīng)驗(yàn)

2.1 辨臟腑：元陽(yáng)大衰，脾腎首當(dāng)其沖，累及他臟 解建國(guó)教授常言：唯有精準(zhǔn)辨證，抓住病機(jī)，方能合理論治。肝硬化腹水起病之因不同，治療亦需靈活變化，其后期多延及他臟，病情急驟，進(jìn)展迅速。依據(jù)陰陽(yáng)虛實(shí)，主次亦不同，以脾腎陽(yáng)氣衰竭，真陽(yáng)大衰為主，兼雜脾虛、氣滯、水濕、血瘀，此時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)溫腎益氣，復(fù)其真陽(yáng)為要點(diǎn)，四診合參，詳審病情，正中病機(jī)才能對(duì)癥用藥，進(jìn)而收到良好的療效。解建國(guó)教授認(rèn)為疾病是發(fā)展變化的過程，密切關(guān)注病程發(fā)展的不同階段，遣方用藥亦要有所偏重。在肝硬化后期的治療中，待真陽(yáng)稍復(fù)，脾腎陽(yáng)氣得固，此時(shí)再針對(duì)兼癥進(jìn)行處理，脾氣虛者，常以炒白術(shù)、西洋參、茯苓等健脾行氣；水濕泛溢者，常以茯苓皮、大腹皮、木瓜、車前子等利水滲濕；氣滯血瘀者，常以木香、厚樸、枳殼理氣，丹參、川芎、絲瓜絡(luò)活血化瘀通絡(luò)，主次分明，輕重兼顧。

2.2 講用藥：精用量，重用附桂參，力專效宏 解建國(guó)教授在用藥劑量上獨(dú)具匠心，在精準(zhǔn)辨證的前提下，常以大劑量，以求力專效宏。如附子，辛甘熱，有毒力猛，一般劑量3～15 g，解建國(guó)教授膽大心細(xì)，針對(duì)肝硬化后期脾腎衰憊的特點(diǎn)，附子用量從25 g起，常至50～100 g，精準(zhǔn)辨證，療效喜人，且從未發(fā)生不良反應(yīng)。在肝硬化后期病情遷延日久，久病傷陰時(shí)，解建國(guó)教授常將生地、麥冬、沙參用量從各25 g增至40～80 g，并配合黃連、五味子等藥，常有奇效。臨床上，一人多病、一病多型、標(biāo)本交錯(cuò)、虛實(shí)夾雜，極少有如書本一樣癥狀典型的患者，用藥亦不能單純依靠加大主要藥物劑量來提高療效，依據(jù)體質(zhì)、病情不同，故用藥劑量亦隨之而異。例如癌癥晚期患者，元?dú)獯筇?，解建?guó)教授黃芪起始用量在80 g以上，而針對(duì)老年氣滯患者，柴胡、降香的用量卻常為3～5 g。解建國(guó)教授曾言：用藥如用兵、臨證如戰(zhàn)場(chǎng)，輕重緩急、精準(zhǔn)辨證、恰到好處，精準(zhǔn)做到“有故無(wú)殞亦無(wú)隕也”是對(duì)醫(yī)生的真正檢驗(yàn)[11]。

中醫(yī)認(rèn)為，附子可培攝元?dú)?，調(diào)動(dòng)機(jī)體自身功能，且能上助心陽(yáng)以通脈，下補(bǔ)腎陽(yáng)以益火，挽救散失之元陽(yáng)，從而達(dá)到邪祛正安，陰平陽(yáng)秘。研究顯示，附子的主要成分去甲烏藥堿可劑量依賴性上調(diào)Bcl2、HO-1的表達(dá)和HO酶的活性，發(fā)揮保護(hù)細(xì)胞、促進(jìn)細(xì)胞存活的作用，因而具有很強(qiáng)的抗細(xì)胞凋亡能力[12]，更好地保護(hù)各臟器的功能，正與中醫(yī)扶正祛邪的理念相吻合。肉桂其藥性辛、甘、大熱，歸腎、脾、心、肝經(jīng)，功效為補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛、溫經(jīng)通脈、引火歸原[13]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明肉桂的主要活性成分，揮發(fā)油(肉桂醛、肉桂醇、肉桂酸、肉桂多酚等)可顯著抑制RAW264.7巨噬細(xì)胞中NO、TNF-α和PGE2的產(chǎn)生，增加抗炎細(xì)胞因子IL-10和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β的產(chǎn)生[14]，起到抗炎、提高肝組織抗氧化能力的作用，進(jìn)一步提高機(jī)體免疫力。肝硬化腹水并發(fā)MOF的患者陽(yáng)氣衰憊、水濕內(nèi)盛所致肢體浮腫、小便不利、四肢沉重疼痛等癥以大劑量附子、肉桂溫補(bǔ)腎陽(yáng)，并配伍西洋參養(yǎng)陰益氣，既補(bǔ)久病耗傷之陰津亦防桂、附傷陰，兼有益氣固表，提高免疫力之效。

2.3 訴經(jīng)驗(yàn)：溫腎行氣為主，健脾利水活血兼施，主次兼顧 在肝硬化腹水并發(fā)MOF的治療上，解建國(guó)教授從五臟論治，重視先后天之本，認(rèn)為脾腎陽(yáng)氣衰竭，正氣不足，氣化失調(diào)，三焦水道不通，水飲停蓄，痰濁瘀毒聚結(jié)，而后延及多臟腑衰竭。故在治療時(shí)，可從氣、濕、痰、瘀論治，抓住真陽(yáng)衰憊這一始動(dòng)因素，繼而把握氣滯的中心環(huán)節(jié)，在溫腎益氣的基礎(chǔ)之上重視配伍行氣之品，氣能行津，氣行則血行，血行則瘀毒自散。但肝硬化腹水并發(fā)多器官功能衰竭后期，單純依靠行氣藥物協(xié)助祛濕、活血、化瘀、解毒效果不佳，仍需配伍健脾行氣，利水滲濕，活血通絡(luò)之品，以助其效，每每用之，收效不俗。

3 驗(yàn)案

劉某，女，78歲，2021年10月13日首診。主訴：乏力腹脹伴呼吸困難3年，嗜睡少神、生活不能自理4個(gè)月余。分別于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、大連市中山醫(yī)院治療，診斷為冠心病心絞痛、全心衰、肝硬化腹水、呼吸衰竭、缺氧性腦病、膽囊結(jié)石等，予輸血、減輕心臟負(fù)荷、抗感染、降血氨、保肝、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦代謝、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥支持治療，病情未明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)癥見：患者推輪椅而入，臥床不能自理，面色晦暗，語(yǔ)言低弱，全身浮腫，怕冷尤甚，下肢浮腫，按之如泥；自覺胸悶氣喘，口干欲飲，少尿(200 ml/24 h)，腹脹，腹水嚴(yán)重，排便困難，便秘2～3日1行，納可，眠差,皮膚黏膜黃染、尿色發(fā)黃。舌體胖大淡紫，苔白，脈細(xì)弱無(wú)力。查體：爪甲蒼白，手掌散在蜘蛛痣，肝掌，腹部重度膨隆，少腹壓痛(+)，包塊未觸及，中量腹水，移動(dòng)性濁音(+)，雙下肢重度浮腫。腹部CT示：腹膜后淋巴結(jié)腫大；腹腔積液；脾大；肝硬化。中醫(yī)診斷：鼓脹，脾腎陽(yáng)虛證。解建國(guó)教授在溫腎益氣的治療原則上，結(jié)合患者情況辨證施治，認(rèn)為該患者屬鼓脹后期，真陽(yáng)衰憊，累計(jì)他臟，陰陽(yáng)兩虛，陽(yáng)虛水泛，虛實(shí)夾雜。治則當(dāng)以溫補(bǔ)脾腎，益氣行水為主。擬方：西洋參、茯苓皮、木香、絲瓜絡(luò)、肉桂各10 g，麩炒白術(shù)、木瓜、大腹皮、鹽車前子、白茅根、黑順片、丹參、川芎各25 g，厚樸、烏藥、焦檳榔、麩炒枳殼各15 g。14付，水煎服，日1劑。

二診(2021-10-27)：患者下肢水腫減輕，尿量明顯增加，腹水漸消，食欲轉(zhuǎn)佳，大便由惡臭不成形轉(zhuǎn)變?yōu)辄S軟成形，腹脹減輕，全身仍怕冷，口干口渴，易焦慮，舌暗紅，苔白稍膩，脈弦滑。解建國(guó)教授認(rèn)為患者病情向愈，溫腎扶正之效初顯，然久病必虛，邪氣留戀未盡除，氣虛不布與氣滯水停并存，治法當(dāng)以健脾疏肝、行氣利水，調(diào)整用藥：車前子、白茅根、鹽澤瀉各30 g，黑順片40 g，苦杏仁、陳皮、前胡、蒲公英各10 g，柴胡15 g，21付。水煎服，日1劑。

三診(2021-11-17)：患者神志清晰，體力恢復(fù)，可稍離輪椅自行站立，怕冷明顯減輕，精神舒暢，舌淡白少苔，脈濡數(shù)。查體：腹部膨隆基本消失，少腹無(wú)壓痛，包塊未觸及，下肢輕度水腫，腰圍由85 cm減到76 cm。復(fù)查腹部彩超腹水基本消退，腹部無(wú)壓痛。復(fù)查腹部彩超示：脾較之前明顯縮小。肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶18 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶28 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶57 U/L，白蛋白38.6 g/L。患者現(xiàn)病情穩(wěn)定，無(wú)明顯不適。解建國(guó)教授言該患者病情遷延日久，久病傷陰，此時(shí)“溫陽(yáng)則易傷陰，滋陰又助濕”，故宜選用甘寒淡滲之品，以達(dá)滋陰生津而不黏膩助濕之效。調(diào)整原方：加麥冬、沙參各30 g,五味子10 g,黃連15 g,21付，守方繼服21付，以固療效。

四診(2021-12-08):患者病情穩(wěn)定，無(wú)明顯不適，唯覺納少，腹脹尤甚。解教授認(rèn)為“見肝之病，知肝傳脾”此患者肝病日久傷及脾胃，運(yùn)化失司，氣機(jī)升降失調(diào)，故在原方基礎(chǔ)上加雞內(nèi)金，以健脾消食，固護(hù)脾胃。隨訪5個(gè)月余：患者堅(jiān)持服藥至今，隨訪過程中身體無(wú)明顯不適癥狀，體力活動(dòng)明顯恢復(fù)，病情控制良好，生活質(zhì)量得到較大改善。

4 討論

患者乏力腹脹,查體見蜘蛛痣，肝掌，腹部重度膨隆，少腹壓痛，雙下肢重度浮腫等肝硬化腹水的典型癥狀，并伴有胸悶氣喘，呼吸困難，少尿等心肺衰竭的表現(xiàn)，腹部CT提示：肝硬化，腹腔積液，故而“肝硬化腹水并發(fā)MOF”診斷明確。初用減輕門靜脈壓力、補(bǔ)充白蛋白、利尿劑聯(lián)合使用等綜合治療，效果不佳。此患者為鼓脹后期，脾腎陽(yáng)虛，濕濁內(nèi)蒙，蒙蔽心竅，以致邪陷正虛，氣陰耗竭，陽(yáng)氣漸脫。解建國(guó)教授從溫腎益氣之法出發(fā)，并佐以健脾利濕活血之法，以附子、肉桂、烏藥大補(bǔ)腎陽(yáng)，以固真元；白術(shù)、西洋參健脾益氣；木香、厚樸、枳殼理氣行水；茯苓皮、大腹皮、木瓜、車前子利水滲濕；丹參、川芎、絲瓜絡(luò)活血化瘀通絡(luò)；焦檳榔化濕健脾開胃。二診時(shí)患者腹水漸消，排尿增多，溫腎扶正之效初顯，然而久病必虛，邪氣留戀未盡除，氣虛不布與氣滯水停并存，此時(shí)予柴胡、陳皮、鹽澤瀉、車前子、白茅根、健脾疏肝，行氣利水，重用附子，增強(qiáng)其溫腎扶正之效。三診：患者體力明顯恢復(fù)，腹水基本消失，生活質(zhì)量得到極大改善，予麥冬,五味子,沙參等甘寒淡滲之品，以達(dá)滋陰生津而不粘膩助濕之效。四診以后患者病情基本穩(wěn)定，無(wú)明顯不適，加用加雞內(nèi)金，以健脾消食，固護(hù)脾胃。解建國(guó)教授認(rèn)為肝硬化腹水并發(fā)MOF屬肝硬化失代償晚期，治療當(dāng)圍繞“脾腎”二臟，尤以“腎”為樞紐，以“溫腎法”為切入點(diǎn)，牢牢抓住本源，對(duì)肝硬化后期的中醫(yī)診療尤為重要。