曲 益，龔 慶，齊萬里△

（1.長春中醫(yī)藥大學，吉林 長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，吉林 長春 130021）

膝關節(jié)滑膜炎（Knee Synovitis,KS）是一種發(fā)生于膝關節(jié)，因急性創(chuàng)傷或慢性損傷刺激膝關節(jié)滑膜組織，導致滑膜損傷、滑膜滲出液增多引起以膝關節(jié)紅腫、疼痛以及活動受限為主要表現(xiàn)的非特異性病因無菌性炎癥，是臨床中常見的骨傷科疾病[1-2]。據(jù)流行病學研究此病在我國的發(fā)病率約為7.6%[3]，若該病未得到及時而妥善的治療，有較大概率導致膝關節(jié)滑膜增生、功能喪失等病理性改變，對患者的日常生活產(chǎn)生嚴重影響[4-5]。有學者認為本病既可以作為獨立的一種疾病，同時也與膝骨性關節(jié)炎有密不可分的關系，故人群中發(fā)病率較高，臨床診療中患者對治療該病的需求量較大[6-7]。目前西醫(yī)治療KS的方式較局限，一般以關節(jié)穿刺、口服非甾體類及激素類藥物為主要治療手段，雖然有一定的療效，但也常伴隨著較高的復發(fā)率及副作用[8]。因此探索療效確切、不良反應少的治療方式是本病在臨床研究中的重中之重。隨著中醫(yī)藥對KS研究的不斷深入，通過中醫(yī)辨證內(nèi)服中藥單、復方可以有效降低炎癥細胞表達，對抗炎性因子，緩解KS的腫脹、疼痛癥狀和恢復膝關節(jié)功能[9-10]。以下將近五年中醫(yī)辨證內(nèi)服中藥治療KS的臨床研究成果從病因病機、中醫(yī)辨證論治、治療效果以及聯(lián)合療法等方面進行綜述，以期對膝關節(jié)滑膜炎臨床治療的規(guī)范化治療方案提供參考。

1 膝關節(jié)滑膜炎的分類及病因

臨床診療中常見KS可大致分為急性創(chuàng)傷性滑膜炎和慢性勞損性滑膜炎兩種發(fā)病類型[11]，其中急性創(chuàng)傷性滑膜炎的發(fā)病人群以青壯年居多，通常由于外來的直接或暴力導致膝關節(jié)滑膜損傷，常伴隨半月板或膝關節(jié)韌帶的損傷，主要表現(xiàn)為膝關節(jié)腫脹，劇烈疼痛，關節(jié)功能喪失且關節(jié)積液常為血性，而慢性勞損性膝關節(jié)滑膜發(fā)病人群則以中老年人為主，多由急性創(chuàng)傷后遷延不愈或長期負重、行走等關節(jié)軟骨及滑膜勞損所致，常合并膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，表現(xiàn)為膝關節(jié)腫脹，疼痛持續(xù)，膝關節(jié)活動受限，以上癥狀反復發(fā)作，關節(jié)積液多為澄黃色透明液體[2,12]。

2 膝關節(jié)滑膜炎的發(fā)病機制

KS的發(fā)病部位在膝關節(jié)囊中的滑膜組織，膝關節(jié)滑膜是人體分布最廣泛的的滑膜組織，主要由B型纖維樣細胞、神經(jīng)及毛細血管構成[13]。膝關節(jié)是屈戊關節(jié)，承擔人體運動及負重功能，為避免關節(jié)面之間的磨損，滑膜組織分泌少量滑液為關節(jié)面及軟骨提供營養(yǎng)和潤滑作用，若膝關節(jié)在高負荷的磨損、沖擊等致病因素的刺激下，滑膜組織會出現(xiàn)滑膜充血、增生、炎癥性滲出等病理性改變，導致膝關節(jié)疼痛腫脹、關節(jié)紅熱及跛行等癥狀[14-16]。有研究者認為KS因膝周肌肉萎縮力量及耐力下降導致膝關節(jié)力學結構不穩(wěn)致滑膜等軟組織損傷而發(fā)病[17]。相關醫(yī)學文獻中并未找到KS病名的記錄，根據(jù)該病癥狀表現(xiàn)，認為KS應歸屬于“膝痹病”的范疇，亦有別名稱為“鶴膝風”、“筋痹”[18]。中國傳統(tǒng)醫(yī)學的理論基石《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的《痹論》與《刺法論》記載：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹”；“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。認為膝痹病的發(fā)病因素與人體自身正氣虛實及自然界中風、寒、濕邪氣三者有著緊密的聯(lián)系。同時中醫(yī)學認為“膝為筋之府”，《上古天真論》亦有：“肝氣衰，筋不能動；腎臟衰，則齒發(fā)去，形體皆極”。認為膝痹病的內(nèi)在病因是肝腎精氣的虧虛。有學者的研究表明，因肝腎虧虛致膝關節(jié)的氣血充養(yǎng)減少，體現(xiàn)為KS患者的膝關節(jié)軟骨明顯脫落、缺失等退行性改變[19]。據(jù)清宮《醫(yī)宗金鑒》中的“正骨心法要決”載有：“傷損瘀血泛注之證，乃跌仆血滯所致”及“傷損之證腫痛者，乃瘀血凝結作痛也”，該古典文獻認為跌撲損傷是膝痹病的外部病因，故中國傳統(tǒng)醫(yī)學理論認為膝痹病的發(fā)病機制是人體在正氣虛弱感受外界六淫邪氣致膝關節(jié)經(jīng)脈痹阻、氣血凝滯或膝關節(jié)日久勞損、外傷致筋脈失養(yǎng)、肝腎虧虛、瘀血凝結，氣血濕熱壅滯于膝關節(jié)，日久從陽化為濕熱，或從陰化寒濕，進而膝關節(jié)產(chǎn)生活動受限，疼痛腫脹等一系列癥狀。

3 中醫(yī)辨證中藥內(nèi)服

辨證論治是中國傳統(tǒng)醫(yī)學認識和治療疾病的獨特理論體系[20]，由于中醫(yī)證型繁多且證型與癥狀尚未統(tǒng)一，故根據(jù)《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南（膝痹?。芳啊冻扇讼リP節(jié)滑膜炎診斷與臨床療效評價專家共識》結合本文前期對臨床研究文獻的整理[1,12]，將中藥內(nèi)服對治療KS有確切效果的中醫(yī)證型歸納為淤血證、濕熱證、氣虛證、陽虛證。

3.1 淤血證KS的淤血證以碰撞、打擊等明顯的膝關節(jié)外傷史，伴隨膝關節(jié)局部青紫瘀斑為主要特征，關節(jié)液常為血性的積液，舌紫暗或瘀點，脈弦而有力[21]。王淼等[22]將門診收治的67例辨證為氣滯血瘀證的KS患者隨機分為兩組，其中觀察組內(nèi)服加減血府逐瘀湯（當歸25g，桃仁15g，牛膝、生地黃、萆薢、川芎、敗醬草、防己各12g，枳殼、紅花、茜草、赤芍各9g，甘草、桔梗、柴胡各6 g），水煎取500ML，兩次·d-1；對照組服用滑膜炎顆粒1袋，3次·d-1。經(jīng)過連續(xù)兩周的臨床治療與觀察，觀察組的有效率為78.9%與對照組之間的療效并無明顯差異，在減輕患膝疼痛、關節(jié)活動度層面，該方的整體有效率高于滑膜炎顆粒，但在關節(jié)腫脹、僵硬方面的效果，二者未見明顯差異性。說明血府逐瘀湯可以有效緩解創(chuàng)傷性滑膜炎的疼痛、腫脹癥狀，對恢復膝關節(jié)功能有正向作用。李良[23]將72例辨證為淤血留滯的KS患者隨機分為兩組，對照組給予一般治療：口服塞來昔布膠囊、外用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑，2次·d-1；治療組于一般治療上內(nèi)服自擬化瘀愈膝湯（川芎20g，白芍、茯苓、澤瀉、赤芍、雞血藤、牛膝各15g，丹皮、路路通各12g，伸筋草、當歸10g）治療，水煎取400ML，早晚分服。持續(xù)治療一周后，治療組以94.44%的總有效率高于對照組，在癥狀層面治療組對緩解疼痛、腫脹、恢復膝關節(jié)活動度上整體優(yōu)于對照組，在血清炎癥層面治療組CRP、血沉、炎性因子的指標較對照組明顯降低。說明化瘀愈膝湯在抑制炎癥，改善疼痛腫脹癥狀有較好的治療效果。李朝陽等[24]認為該病主要以虛、濕、痰、瘀為特點，當患者外用膏藥、理療，及口服西藥療效較差時，應依托“虛邪瘀”理論，從“痰淤”辨證方向入手，以豁痰化瘀除痹為治則，內(nèi)服四神湯（黃芪90 g、牛膝45 g、金銀花、石斛、地龍各30g、遠志20g、制南星15g），注水2500 ML，煎煮兩次，水提取600 ML，早晚分服。該方雖藥味較少，但用量宏大，須久煎濃煎，可能考慮藥力精專直達病所，以重劑起陳疴，同時濃煎服藥量小，以防止拒藥。

3.2 濕熱證KS的濕熱證以膝關節(jié)明顯脹痛、局部皮膚泛紅灼熱為主要特征，關節(jié)液常為淡黃色澄清液體，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)有力，外部損傷和長期過度勞損均是導致KS濕熱證的病因[25]。王強宗等[26]認為KS的癥狀與滑膜分泌的轉化生長因子-β1（TGF-β1）、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）等因素相關。將136例濕熱內(nèi)蘊證的KS患者分為兩組，對照組于患膝注射2ml玻璃酸鈉，每周一次，而觀察組此基礎上內(nèi)服自擬當歸通痹湯（何首烏30g，炙黃芪25 g，赤芍、杜仲、當歸、茯苓各20g，甘草、羌活、川芎各15g、牛膝10 g，水提取400ML，2次·d-1）治療。通過四周的臨床觀察，觀察組較對照組在疼痛腫脹和關節(jié)功能方面有明顯改善，對比治療前觀察組滑液中的MMPs含量明顯下降，而TGF-β1的數(shù)值上升，表明當歸通痹湯在促進滑膜組織修復、對抗炎癥、緩解KS臨床癥狀方面有明顯療效。胡華等[27]將門診144例KS濕熱阻絡證的患者分為對照組和觀察組，探索加味四妙散對KS關節(jié)液中神經(jīng)肽及炎癥因子的作用。兩組均于患膝灌注曲安奈德注射液3ML，1次·周（共2次）聯(lián)合醋氯芬酸片0.2·d-1，觀察組在此基礎上內(nèi)服加減四妙散（木瓜、土茯苓、薏苡仁各30g，澤蘭、蘇木、蒼術、牛膝、萆薢、車前子、黃柏、威靈仙各15g，沒藥、乳香各10g，甘草5g）水煎取汁400ML，早晚分服。連續(xù)治療四周后，觀察組患膝關節(jié)液中的炎性因子與神經(jīng)肽指標較治療前顯著下降，根據(jù)治療前后VAS及WOMAC量表結合膝周徑長度變化，表明加味四妙散通過壓制神經(jīng)肽及炎癥因子的表達，以達到緩解患膝腫痛、恢復關節(jié)功能的療效。

3.3 氣虛證KS的氣虛證患者多有慢性勞損史，以患膝疼痛漫腫、皮色不紅、休息后癥狀減輕，反復發(fā)作為主要特征，伴有患膝沉重乏力，面色不華，舌淡胖苔滑，脈濡弱無力[28]。丁軒[29]觀察60例KS氣虛水滯證的患者，按就診順序隨機分為兩組，均給予塞來昔布0.2g·次，對照組服用地奧司明0.9g，2次·d-1，觀察組內(nèi)服加味補中益氣湯顆粒劑（黃芪18g，茯苓15g，厚樸、陳皮、白術、人參、升麻、防己、柴胡、炙甘草各6g，艾葉、桂枝、當歸各3g）溫水沖50ML，2次·d-1。連續(xù)治療兩周期后，在緩解膝關節(jié)僵硬、消除癥狀方面觀察組的療效好于對照組，說明在緩解KS癥狀方面辨證中藥內(nèi)服的臨床療效優(yōu)于單純口服西藥制劑。張洪贊等[30]認為該病反復發(fā)作，遷延不愈多緣于淤濕交結，脾失健運致濕濁內(nèi)盛，應在化瘀止痛的同時佐滲濕利脾之藥。將門診治療的KS氣虛濕阻證的患者分為兩組各60例，對照組服用0.8g馬栗提取物，2次·d-1；治療組內(nèi)服利濕消腫湯（黃芪、三棱、忍冬藤、莪術、澤瀉、萆薢、車前子、益母草、生地、茯苓、薏苡仁、山茱萸、炒白術)，水煎取400ML，早晚分服。通過連續(xù)20天臨床觀察后，治療組以55%治愈率及95%的有效率在療效層面優(yōu)于對照組，且組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3.4 陽虛證 董平等[31]繼承名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗，認為該病的部分患者除主癥外常伴隨畏寒腰部酸重、小腿拘攣、小便清冷等癥狀，舌淡苔薄白，脈沉細，結合四診辨為脾腎陽虛證，因其病機關鍵在感受風寒濕邪后，邪氣雍滯于關節(jié)，脾腎陽虛則氣化不利，州都失約，治宜溫陽活血通絡。運用自擬方溫陽活血湯（制附子、茯苓、淫羊藿各15g，白術12 g，干姜、白芍、雞血藤、伸筋草各9g，桂枝、甘草各6 g）內(nèi)服，2次·d-1?；颊?5天后復診，患膝腫脹基本消退，關節(jié)活動度逐漸恢復，精神面貌大為改觀。李引剛[32]運用足胻消腫湯（薏苡仁30g，丹參20g，炒檳榔18g，白術15g，桂枝12g，木瓜、紫蘇葉、紫蘇梗、羌活、獨活、澤瀉、茯苓、豬苓各10g，木香、乳香、沒藥各6g）治療KS脾腎陽虛證，取得了較好的治療效果，作者認為KS的脾腎陽虛證雖病位在膝部，但病機關鍵在于脾腎的陽氣虧虛，患者除陽虛癥狀外，尤以患處膚溫正常，無寒熱傾向為特點，治以溫陽祛濕，重在利水，少佐運脾補腎之藥。羅士義[33]等總結臨床經(jīng)驗，通過辨證內(nèi)服補陽瀉陰湯（白茅根、薏苡仁各30g，生黃芪20 g，黨參、白術、升麻各15g，巴戟天、澤瀉、澤蘭各12g，仙茅10g，防己6g）治療本病，若脾，腎陽虛則水液停滯于膝關節(jié)囊，于上方加砂仁、半夏等健脾除濕；附子、肉桂等補陽泄寒；若肝陽虛則膝部宗筋失養(yǎng)，關節(jié)活動受限，則益以鹿角膠、木瓜、藤類藥物等祛風柔筋。筆者認為濕為陰邪，其性趨下，尤易損陽氣，氣因固攝作用成為人體的內(nèi)在支撐，故陽虛的實質(zhì)為氣虛，是關節(jié)病的重要發(fā)病因素，故臨床治療KS陽虛證的通過補氣來改善陽虛的癥狀。

4 中藥內(nèi)服結合針灸療法

針灸與中藥相結合是祖國醫(yī)學理論體系中治療疾病的特色手段之一，其中針灸包括針刺與灸兩種治療方式，兩者通過刺激相應穴位，達到加快患處氣血循環(huán)，清除組織代謝廢物，減輕疼痛癥狀的作用。有學者研究結果顯示，針灸聯(lián)合內(nèi)服中藥在改善炎癥水平，鎮(zhèn)痛方面的機制上起協(xié)同作用[34-36]。劉晗[37]運用內(nèi)服四妙散加味結合針灸的方式治療KS，將濕熱證患者共158例隨機分成兩組，對照組給予一般治療：將患膝積液抽凈后灌注20mg玻璃酸鈉與20mg曲安奈德1次·周（共2次），口服塞來昔布膠囊0.2g，1次·d-1；觀察組內(nèi)服四妙散加減方（薏苡仁、防己、黃柏各15 g，蒼術、白芷各10g，秦艽、牛膝各9g，甘草6g）。兩組均于患側血海、內(nèi)膝眼、犢鼻、足三里穴得氣留針，鶴頂及阿是穴在針刺后施雀啄灸，1次·d-1。連續(xù)觀察4個周期后，兩組在治療前后的血清炎性因子、LKSS及WOMAC表評分上有統(tǒng)計學意義（P<0.00），觀察組在患膝功能及疼痛癥狀上改善更顯著，治療結束后4周的復發(fā)癥狀較常規(guī)治療減輕。任坤瑾[38]運用雙芍化瘀湯結合隔姜灸治療104例KS氣滯血瘀證患者，對照組抽取患膝積液后口服塞來昔布0.2g，2次·d-1；治療組在內(nèi)服雙芍化瘀湯（白芍、牛膝、當歸、黃芪、赤芍各15g，川芎、豬苓、桂枝、丹參各12g，鹽澤瀉14g，絲瓜絡、地龍各10g，枳殼9g，桔梗、甘草、柴胡各6g，2次·d-1)基礎上于患側取內(nèi)、外膝眼、委中、陰陵泉、足三里、陽陵泉、血海穴隔姜灸5壯（隔日1次）治療。兩組經(jīng)30天的治療后，兩組均有療效，但從有效率層面治療組（94.23%）明顯高于對照組（78.85%），在緩解癥狀方面兩組差異顯著，主要體現(xiàn)于癥狀消退的時間較對照組明顯縮短，表明該治療方式較單純服用止痛藥有明顯的療效優(yōu)勢。

5 中藥內(nèi)服外用療法

“內(nèi)外兼治”是中醫(yī)學理論體系中重要的指導思想，中藥外用作為最常見治療方式主要包括外敷及熏洗兩種途徑，具有藥力直達病所，藥效持久穩(wěn)定等優(yōu)勢，中醫(yī)辨證中藥內(nèi)服外用是本病在日常診療中不可或缺的方式之一，具有確切的治療效果[39]。郭珈宜[40]等采用洛陽平樂正骨傳統(tǒng)中藥內(nèi)服外敷方式治療96例KS濕熱阻絡證患者，隨機分為兩組各48例，其中對照組服用滑膜炎片1.8g，3次·d-1，外用消痛貼膏1貼，1次·d-1；治療組內(nèi)服自擬方：敗醬草、蒼術、黃柏、土茯苓、赤芍、黃芪各12g，當歸、雞血藤各10g，萆薢、牛膝各9g，柴胡6g，甘草3g，水煎取汁，早晚分服；外敷用大黃、黃柏各300g，防己、土茯苓、雞血藤、赤芍、敗醬草、萆薢、柴胡、當歸、蒼術、黃芪、牛膝各200g，地龍、甘草各100g，混均取細沫120g，蜜調(diào)后敷于患膝皮表，1次·d-1。內(nèi)服外用連續(xù)2周后，患者VAS和WOMAC評分較治療前顯著下降，通過肌骨超聲發(fā)現(xiàn)治療組的腔內(nèi)積液量，組織增生及血流信號較對照組明顯改善，兩者均有統(tǒng)計學意義。原貴興[41]將就診的100例KS患者隨機分為對照組和觀察組，均予以基礎治療：患膝腔內(nèi)灌注曲安奈德10ML和2%利多卡因2ML，1次·d-1；觀察組內(nèi)服當歸拈痛湯（防風、黃芩、蒼術、豬苓、澤瀉、當歸、牛膝、升麻、苦參、葛根、羌活、白術、茵陳、知母均15g，炙甘草10g，水煎取200ML，早晚分服）；藥渣加水續(xù)煎取3000 ML注入熏蒸儀中，熏蒸患膝15 min，2次·d-1。持續(xù)治療2周期后，對比兩組患者治療前后評分，在癥狀改善及生活質(zhì)量層面治療組整體優(yōu)于對照組，表明中藥內(nèi)服結合熏蒸療法可以有效提高KS的臨床療效和患者的日常生活質(zhì)量。

6 中藥內(nèi)服與推拿運動療法

KS是中醫(yī)骨傷科優(yōu)勢病種之一，遵循“動靜結合，筋骨并重”的治療原則，是臨床治療該病的基本思想。中醫(yī)學認為適度運動，可以激發(fā)臟腑陽氣，促進氣血津液循環(huán)，這一思想對KS的臨床診療有重要的指導意義[42]。推拿及運動療法通過改變肌-骨力學屬性加快關節(jié)腔內(nèi)代謝循環(huán)，促進積液吸收，增強膝周肌肉力量，預防肌肉萎縮，結合中藥內(nèi)服，對改善關節(jié)功能，降低復發(fā)率有確切的療效[17，43]。周建鴻[44]等將60例慢性KS患者隨機分成兩組，常規(guī)組口服金骨蓮膠囊2粒3次·d-1，同時患側練習直腿抬高40次·d-1；干預組內(nèi)服膝痹湯配方顆粒:黃芪、蒼術、當歸各20g，牛膝、白術、山萸肉、延胡索、赤芍各15 g，薏苡仁12g，郁金、土茯苓各10g，血竭6g，溫水沖300 ML，2次·d-1，同時配合膝周手法:由患膝大腿中部到小腿兩側用滾法施術7次，鉗拿髕骨30次，捏拿股四頭肌20次，隨后鍛煉患側股四頭肌收縮，2次·d-1。兩組連續(xù)治療3周后在患膝疼痛、功能活動度、積液吸收量較治療前均有改善，但干預組在膝關節(jié)綜合標準評分（HSS）上較常規(guī)組顯著提高，說明該治療方式在恢復患膝功能、肌力、穩(wěn)定性上有理想的療效。

7 討論

膝關節(jié)滑膜炎（KS）是一種骨傷科的常見疾病，近年來我國逐漸步入深度老齡化社會，KS的患病基數(shù)也逐年上升，因該病的疼痛腫脹癥狀反復發(fā)作，且具有一定的致殘率，嚴重影響關節(jié)功能，為患者日常生活帶來沉重的負擔。通過對近年來中醫(yī)藥治療KS相關研究的歸納分析，中醫(yī)藥對各階段膝關節(jié)滑膜炎認知和治療方面取得的較大進展，因中醫(yī)證型的復雜性和用藥的多變性，本文從證型上歸納為淤血證、濕熱證、氣虛證、陽虛證，其相應的證型組方體現(xiàn)出傾向性和趨同性，說明辨證論治仍是中醫(yī)藥治療疾病，提高臨床療效的重要原則。在辨證論治的基礎上，通過臨床經(jīng)驗總結出多種治療該病的途徑和方式，不論是單方或復方的中藥湯劑，還是結合針灸、外敷、熏洗、推拿運動療法，在臨床治療中都取得了顯著的療效，得到眾多臨床研究者的論證；通過實驗研究也能了解到膝關節(jié)滑膜的炎性滲出與滑膜分泌的TGF-β1、MMPs和miRNAs基因組等有一定的關聯(lián)性，通過中藥內(nèi)服可以抑制炎性因子，改善KS的臨床癥狀和膝關節(jié)功能，體現(xiàn)了中藥內(nèi)服治療KS“簡便廉效，標本兼顧”的優(yōu)勢，可為本病的規(guī)范化治療提供參考。本文在文獻分析中，亦發(fā)現(xiàn)不足之處：①因選取中文數(shù)據(jù)庫研究，對國外相關文獻仍需進一步總結；②選取文獻中臨床觀察樣本量小，缺乏多中心，大樣本臨床研究；③部分文獻因缺少隨訪研究，其安全性仍未知。因此今后研究應進一步解決以上不足，為膝關節(jié)滑膜炎的診療提供新的思路與科學依據(jù)。