章正威，王 翔，章應(yīng)峰，張 彤

揚(yáng)州大學(xué)附屬興化市人民醫(yī)院肝膽胰外科，江蘇 興化 225700

膽囊癌的預(yù)后非常差，確診后的5 年生存率低于5%［1］，在我國每年膽囊癌相關(guān)死亡人數(shù)超過4萬例［2］。膽囊癌臨床癥狀特異性差，早期癥狀不明確，嚴(yán)重影響預(yù)后，部分患者因其他疾病經(jīng)診斷和治療后才發(fā)現(xiàn)膽囊癌［3］。因膽囊良性疾病在膽囊切除術(shù)中或術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)的膽囊癌一般稱為意外膽囊癌（unexpected gallbladder carcinoma，UGC）。隨著腹腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用，UGC 的診斷人數(shù)不斷增加［4］。多數(shù)研究支持UGC手術(shù)治療后的預(yù)后生存時(shí)間主要與臨床病理分期、分型、是否R0 切除有關(guān)［4-6］。盡管膽囊癌預(yù)后通常不佳，但偶然發(fā)現(xiàn)的膽囊癌多為腫瘤早期，可行根治性再切除，預(yù)后較好［7］。

糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）是一種黏液蛋白，在胰腺癌、胃癌和膽管癌患者中可升高。癌胚抗原（carcinoma embryonic antigen，CEA）作為一種蛋白—多糖復(fù)合物，存在于胃腸道癌和正常胚胎腸道、胰腺和膽道中，是一種廣譜腫瘤標(biāo)志物。血清CEA和CA19-9 作為膽囊癌患者的預(yù)后指標(biāo)意義已被證明［8］，但UGC 患者血清指標(biāo)多為陰性且膽囊炎癥也可造成CA19-9升高［9］，有研究［10］發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌組織中CEA和CA19-9的表達(dá)可預(yù)測(cè)預(yù)后。本研究通過檢測(cè)UGC 組織中CA19-9和CEA的水平，闡明CEA和CA19-9組織表達(dá)與UGC患者預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2021年1月?lián)P州大學(xué)附屬興化市人民醫(yī)院收治的48 例膽囊切除術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)UGC 患者作為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前超聲、上腹部CT 增強(qiáng)或MRI 等檢查懷疑膽囊惡性腫瘤和/或存在直徑1 cm 及以上的膽囊息肉。

1.2 方法

回顧性分析UGC 患者的臨床資料、組織病理學(xué)資料、手術(shù)資料和生存資料，所有程序均按同一方案進(jìn)行。所有UGC 病例的組織學(xué)分級(jí)和分期均按腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（TNM）分期進(jìn)行，TNM 分期以美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)現(xiàn)行TNM 分期為基礎(chǔ)。所有pT1a 期的患者均行單純膽囊切除術(shù)，而pT1b 及以上的患者建議行根治性切除術(shù)。根治性手術(shù)包括楔形切除肝臟邊緣2～3 cm 的膽囊床或解剖切除肝段IVb/V。對(duì)肝十二指腸韌帶（N1）進(jìn)行局部淋巴結(jié)清掃，對(duì)胰頭、十二指腸和腹腔動(dòng)脈（N2）進(jìn)行局部淋巴結(jié)清掃。CEA 小鼠抗人單克隆抗體（ab4451）和CA19-9 小鼠抗人單克隆抗體（ab15146）購自中杉金橋；使用兔/小鼠通用免疫組化檢測(cè)試劑盒（Envision 試劑盒，RE7280-K，上海徠卡顯微有限公司）顯色。CEA 表達(dá)陽性，細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核中有棕色顆粒。將染色反應(yīng)強(qiáng)度和切片中陽性細(xì)胞數(shù)分為4 個(gè)等級(jí)并評(píng)分：陰性（-）表示細(xì)胞未染色或陽性細(xì)胞數(shù)＜10%；弱陽性（+）表示細(xì)胞中有淡褐色顆?；蜿栃约?xì)胞數(shù)為10%～25%；陽性（++）表示細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)褐色顆?；蜿栃约?xì)胞數(shù)為26%～50%；強(qiáng)陽性（+++）表示細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)深褐色顆?；蜿栃约?xì)胞數(shù)＞50%。CA19-9 表達(dá)陽性，胞漿內(nèi)有褐色顆粒，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與CEA相同。每片取4個(gè)視野進(jìn)行觀察并評(píng)分，取平均值作為評(píng)分結(jié)果。

所有患者每3～6個(gè)月進(jìn)行一次術(shù)后常規(guī)隨訪檢查，至少隨訪3 年，包括超聲檢查、CT 掃描、糖類抗原19-9 和癌胚抗原水平測(cè)定（將CA19-9≥37 U/mL 和CEA≥5 mg /L定義為血清CA19-9 和CEA 異常升高）。在此期間之后，從門診臨床記錄和對(duì)患者、其家庭成員或目前負(fù)責(zé)醫(yī)生的電話采訪中獲得隨訪數(shù)據(jù)；中位隨訪58個(gè)月。復(fù)發(fā)定義為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、廣泛或局部腹膜種植或切口復(fù)發(fā)；術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)定義為早期復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型用于多變量生存分析，并計(jì)算危險(xiǎn)比（hazard ratios，HRs） 和95% 可 信 區(qū) 間（confidence intervals， CIs）。Spearman 分析法用于等級(jí)變量的相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為了確定腫瘤標(biāo)志物與早期復(fù)發(fā)的關(guān)系，采用受試者操作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線，以ROC 曲線下面積（area under curve，AUROC）作為預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率。ROC 的AUC 診斷值在0.5～0.7為低，在0.7～0.9為中等，在0.9～1.0為高。

2 結(jié)果

2.1 UGC患者基本特征

48 例患者中，診斷時(shí)的中位年齡為63 歲，絕大多數(shù)為女性（37 人）。41 例患者術(shù)前診斷為急性或慢性膽囊炎，其中12 例合并膽管結(jié)石伴膽管炎，3 例合并膽囊息肉，7 例術(shù)前診斷為單純性膽囊息肉（息肉直徑均小于10 mm）。術(shù)前檢查僅有2 例血清CEA 升高、4 例血清CA19-9 升 高。根 據(jù)AJCC TNM 分 期，9 例 為pT1a 期，13例為pT1b 期，12 例 為pT2 期，9 例為pT3 期，5 例為pT4期。 總體5 年生存率為22.85%。所有pT1a 均行單純膽囊切除術(shù)，術(shù)后5年存活率為100%。所有pT1b～ pT4期患者均建議行膽囊癌根治術(shù)，最終25例行膽囊癌根治術(shù)（其中僅5 例為術(shù)中快速病理診斷并中轉(zhuǎn)開腹行根治術(shù)）：pT1b期8 例、pT2 期8 例、pT3 期4 例、pT4 期5 例；1 例pT4 期未達(dá)R0切除。除2例圍手術(shù)期死亡外，pT1b～ pT4期患者中位生存時(shí)間26個(gè)月，見表1。

表1 UGC患者基本特征

2.2 pT1b～pT4期UGC患者多因素生存分析

多因素生存分析用于pT1b～pT4期患者（剔除圍手術(shù)期死亡患者）以確定UGC 患者獨(dú)立預(yù)后因子，見表2。UGC 患者生存與腫瘤pT 分期、手術(shù)方式和膽囊癌組織CA19-9 有關(guān)；膽囊癌組織CEA 表達(dá)及分化程度未表現(xiàn)出獨(dú)立預(yù)后關(guān)系。

表2 pT1b～pT4期UGC患者多因素生存分析

2.3 CA19-9、CEA與早期復(fù)發(fā)關(guān)系

圍手術(shù)期死亡患者，UGC診斷1年后，共15例發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移。Spearman 分析結(jié)果顯示，膽囊癌組織CA19-9 表達(dá)陽性與手術(shù)后3～12 個(gè)月CA19-9 血清水平升高（r＝0.417，P＜0.001） 及 術(shù) 后 早 期 復(fù) 發(fā)（r＝0.456，P＝0.020）相關(guān)；組織CEA表達(dá)陽性與手術(shù)后3～12個(gè)月CEA血清水平升高相關(guān)（r＝0.494，P＜0.001），但與術(shù)后早期復(fù)發(fā)無相關(guān)性（r＝0.246，P＝0.103）。隨后對(duì)腫瘤生物標(biāo)志物進(jìn)行ROC分析以確定腫瘤標(biāo)志物與早期復(fù)發(fā)的關(guān)系，見圖1。CA19-9、CEA 組織表達(dá)的AUROCs 分別為0.729和0.667；聯(lián)合應(yīng)用CA19-9、CEA 組織表達(dá)的AUROC 為0.763，與單獨(dú)使用CA19-9差異較小。

圖1 CEA及CA19-9組織表達(dá)檢測(cè)早期復(fù)發(fā)的ROC曲線

3 討論

在實(shí)際的臨床工作中，由于UGC的臨床癥狀和膽囊炎的臨床表現(xiàn)相似，缺乏特異性且影像學(xué)上表現(xiàn)存在共同特征，術(shù)前很難鑒別癌癥和炎癥［7］。而冰凍切片的診斷存在不確定性且對(duì)T 分期判斷的準(zhǔn)確性不足，一旦懷疑為癌癥，應(yīng)在手術(shù)后積極追蹤石蠟切片的病理檢查結(jié)果。

UGC發(fā)現(xiàn)時(shí)病理分期多較早，但因其惡性程度高，生長速度快的生物學(xué)特性，早期即有發(fā)生轉(zhuǎn)移可能，二次手術(shù)尤為重要［11］。國內(nèi)綜述指出，具體根治性手術(shù)方式須根據(jù)腫瘤T 分期決定：pTis、pT1a 期患者行單純膽囊切除術(shù)即可取得良好的治療效果，5 年生存率可達(dá)100%。對(duì)于pT1b及以上患者，盡管存在諸多爭議，但大多研究支持根治性的手術(shù)能夠有效地延長患者生命期限［7，12-13］。

CA19-9 是由1979 年從人結(jié)腸癌細(xì)胞系SW1116 的細(xì)胞表面分離出的單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂，可正常存在于胎兒肝臟、腸、胰腺、膽管以及成人胰腺和膽管上皮中，故其在胰腺癌、膽囊癌以及結(jié)直腸癌等惡性腫瘤疾病中，具有較高的陽性率。作為一種與消化系統(tǒng)惡性腫瘤明顯相關(guān)的標(biāo)志物，血清CA19-9 的檢測(cè)已被國內(nèi)外研究證明對(duì)消化道腫瘤，尤其是胰腺癌，具有較高的診斷價(jià)值，并與疾病的進(jìn)展階段密切相關(guān)［14］。近年來，越來越多的研究證明組織中CA19-9 的表達(dá)與腫瘤分化、分期、生存等預(yù)后因素相關(guān)。劉潔瓊等［15］發(fā)現(xiàn)低分化腺癌、腫塊最大徑≥2 cm、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和侵犯周圍組織器官的膽囊癌患者組織CA19-9表達(dá)陽性率更高。李遼［16］研究發(fā)現(xiàn)，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的膽管癌中CA19-9 的陽性表達(dá)高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的組，提示CA19-9 的高表達(dá)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞脫離原發(fā)部位、侵犯周圍組織、轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)甚至更遠(yuǎn)的組織。同時(shí)，CA19-9 的腫瘤組織表達(dá)也被證明可用于胃癌的診斷［17-18］，判斷宮頸癌的間質(zhì)浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理分化程度［19］，評(píng)估結(jié)直腸癌的分期、轉(zhuǎn)移及預(yù)后等［20］。

UGC患者預(yù)后可通過T分期、組織分化、淋巴血管侵犯和周圍神經(jīng)侵犯來判斷。同時(shí)，血清CEA 和CA19-9 是膽囊癌患者術(shù)前診斷和預(yù)后評(píng)估中最常用的腫瘤標(biāo)志物，術(shù)前CEA 和CA19-9 升高是預(yù)測(cè)膽囊癌切除術(shù)后預(yù)后不良的有效指標(biāo)［8］，術(shù)后血清CA19-9、CEA 降低預(yù)示預(yù)后良好［21］，但UGC患者CEA和CA19-9等腫瘤指標(biāo)術(shù)前異常僅占少數(shù)。本研究證明了pT1b～pT4期患者生存與腫瘤pT分期和手術(shù)方式有關(guān)，更重要的是我們發(fā)現(xiàn)了膽囊癌組織CA19-9表達(dá)與預(yù)后的關(guān)系，而與組織CEA無關(guān)。

國外有學(xué)者［22］提出UGC患者術(shù)后施行1年內(nèi)每3個(gè)月進(jìn)行1 次腹部超聲檢查和腫瘤相關(guān)標(biāo)志物檢測(cè)的隨訪策略。本研究發(fā)現(xiàn)膽囊癌組織CA19-9 高表達(dá)與術(shù)后血清CA19-9 升高及早期復(fù)發(fā)相關(guān)，應(yīng)對(duì)這類患者進(jìn)行積極的隨訪管理。盡管CEA 的組織高表達(dá)與術(shù)后血清CEA 升高相關(guān)，但未發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)及預(yù)后的相關(guān)性。這可能是因?yàn)镃A19-9 值隨著腫瘤負(fù)荷的增加而增加，但CEA 水平卻不能反映腫瘤負(fù)荷［23-24］。