陳娜，周奧宇，史磊，葛劍，賈如真，姜軍梅

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院消化內(nèi)科，濟(jì)南 250021

食管憩室指食管壁的局限性外垂，是一種罕見的食道疾病，可根據(jù)位置分為咽食管憩室（Zenker憩室）、食管中段憩室和膈上憩室，其中Zenker憩室是最常見類型［1］。Zenker憩室早期一般無(wú)癥狀或偶有短暫的吞咽不暢，當(dāng)憩室增大時(shí)，可并發(fā)感染、炎癥、潰瘍或出血等癥狀，甚至可能出現(xiàn)惡變。臨床一般對(duì)Zenker憩室較小、無(wú)臨床癥狀、癥狀輕微、年老體弱不能耐受手術(shù)或經(jīng)醫(yī)生評(píng)估有手術(shù)禁忌證者不予干預(yù)或進(jìn)行保守治療，如進(jìn)食清淡易消化、溫?zé)峒盁o(wú)刺激流質(zhì)飲食，餐后多飲清水及時(shí)沖洗食管等［2］；而當(dāng)憩室巨大，患者癥狀加重，反復(fù)出現(xiàn)炎癥、出血、甚至穿孔以及憩室伴隨的惡性腫瘤、繼發(fā)嚴(yán)重的食管支氣管瘺等時(shí)應(yīng)考慮干預(yù)治療［3］。傳統(tǒng)上認(rèn)為，外科手術(shù)是Zenker憩室惟一的治療方案，但其創(chuàng)傷相對(duì)較大且有較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如穿孔、傷口感染和縱隔炎等。關(guān)于Zenker憩室的報(bào)道較少，因Zenker憩室位于食管上端，不同于食管中段憩室可用胸腔鏡微創(chuàng)治療或膈上憩室可用腹腔鏡微創(chuàng)治療，而內(nèi)窺鏡憑借治療創(chuàng)面小、手術(shù)及住院時(shí)間短、并發(fā)癥及病死率較低等優(yōu)勢(shì)逐漸成為治療Zenker憩室的主流方案［4］。現(xiàn)就手術(shù)療法在Zenker憩室中的應(yīng)用作一綜述，以探討在Zenker憩室手術(shù)治療中更為有效的干預(yù)方式。

1 外科手術(shù)療法在Zenker憩室中的應(yīng)用

已見報(bào)道的Zenker憩室傳統(tǒng)外科手術(shù)方案包括經(jīng)頸憩室切除術(shù)、環(huán)咽肌肌切開術(shù)或憩室倒置憩室結(jié)扎術(shù)、憩室固定術(shù)、憩室內(nèi)翻術(shù)伴或不伴肌切開術(shù)、單獨(dú)肌切開術(shù)等。目前認(rèn)為，開放式頸部憩室切除聯(lián)合環(huán)咽肌切開術(shù)是Zenker憩室標(biāo)準(zhǔn)的外科治療方法，足夠的憩室下擴(kuò)展是術(shù)后緩解梗阻的關(guān)鍵，完全切開環(huán)咽肌可消除肌肉阻力［5-6］。手術(shù)徑路常根據(jù)憩室的膨出位置采用左或右側(cè)胸鎖乳突肌前緣切口，常行單純的環(huán)咽肌切開術(shù)或行憩室切除術(shù)聯(lián)合環(huán)咽肌切開術(shù)?；颊呓邮苋砺樽砗?，沿著左側(cè)胸鎖乳突肌的前緣進(jìn)行縱向切口，頸內(nèi)動(dòng)脈和頸動(dòng)脈鞘向外收縮暴露咽和頸部食管，氣管和喉向內(nèi)收縮，肩胛骨舌骨肌前腹部橫向分開，胸骨舌骨肌和胸甲狀腺肌向下分開，中甲狀腺靜脈和下甲狀腺動(dòng)脈分開，進(jìn)入后咽和頸部食管，將憩室暴露，憩室下部的環(huán)咽肌纖維細(xì)分至黏膜，切口延長(zhǎng)1～2 cm頭部至咽下縮肌，4～5 cm尾部至頸部食管，憩室懸吊在椎前筋膜上或用機(jī)械吻合器和探針切除憩室。術(shù)中，應(yīng)根據(jù)具體情況聯(lián)合其他術(shù)式?？筛鶕?jù)憩室大小決定是否需要行憩室切除術(shù)；合并有憩室惡變者，應(yīng)按腫瘤治療原則處理行食管切除術(shù)；合并有反流癥狀者，應(yīng)增加抗反流手術(shù)。另外，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意喉返神經(jīng)的位置，因?yàn)楹矸瞪癯Ｎ挥谘适彻茼业牡撞浚自谑中g(shù)過(guò)程中損傷。此外，Zenker憩室的癥狀通常出現(xiàn)在70～80歲，患者身體相對(duì)虛弱，外科手術(shù)創(chuàng)傷較大，可能導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥及病死率增加。因此，目前外科手術(shù)治療的適應(yīng)癥主要為：確診為進(jìn)行性憩室的吞咽困難、疑似吸入性肺炎、嘔吐、內(nèi)窺鏡治療失敗或內(nèi)窺鏡治療后憩室復(fù)發(fā)［7］。

2 內(nèi)窺鏡手術(shù)療法在Zenker憩室中的應(yīng)用

2.1 內(nèi)窺鏡下隔膜切開術(shù) 根據(jù)內(nèi)窺鏡下隔膜切開的工具不同，內(nèi)窺鏡下隔膜切開術(shù)可分為硬性及柔性兩種［8］。由于可視化差和隔膜分離困難，笨重的硬性裝置很難操作和治療＜2 cm的Zenker憩室，并且硬性的切割設(shè)計(jì)不會(huì)一直切割到刀片的末端，可能導(dǎo)致憩室殘留。此外，由于Zenker憩室是一種老年疾病，脊柱畸形或脊柱融合可能會(huì)限制硬性內(nèi)窺鏡的使用。目前，柔性內(nèi)窺鏡隔膜切開術(shù)（FESD）在臨床中較常使用。FESD中可以使用鼻胃管、頭罩、內(nèi)鏡帽或套管幫助可視化和穩(wěn)定憩室和食管腔之間的隔膜，從而避免頸部過(guò)度伸展。當(dāng)隔膜暴露時(shí)，通過(guò)分離環(huán)咽肌進(jìn)行解剖［9］。ISHAQ等［10］的Meta分析顯示，F(xiàn)ESD是安全和有效的。該研究納入的30例患者手術(shù)總成功率為91%，不良事件發(fā)生率為11.3%，復(fù)發(fā)率為10.5%。內(nèi)窺鏡隔膜切開術(shù)中黏膜被切開，增加了穿孔風(fēng)險(xiǎn)，但癥狀通常在幾天后即可減輕或消失，大的食管穿孔或出血少見，且無(wú)需全身麻醉和頸椎過(guò)度伸展，手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率較低、住院及禁食時(shí)間短［11］。此外，F(xiàn)ESD通常在內(nèi)窺鏡檢查室進(jìn)行，而不是在手術(shù)室里，臨床中可觀察到患者精神上較外科手術(shù)放松。GREGA等［3］及MULDER等［12］均認(rèn)為，對(duì)于外科手術(shù)治療評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)以及無(wú)法使用硬性內(nèi)窺鏡行憩室切開術(shù)的患者，常規(guī)建議使用柔性內(nèi)窺鏡檢查。

2.2 經(jīng)腋窩無(wú)充氣微創(chuàng)憩室切除術(shù) VETSHEV等［13］在2021年報(bào)道了1例有大的Zenker憩室（6 cm）及特征性癥狀患者，采用內(nèi)鏡下直線吻合器經(jīng)腋下無(wú)充氣微創(chuàng)憩室切除術(shù)進(jìn)行Zenker憩室手術(shù)切除治療。手術(shù)時(shí)間為137 min，術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)任何并發(fā)癥，包括喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后2 d的胸部X線檢查未發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，因此從術(shù)后第3天開始允許患者流質(zhì)飲食，術(shù)后第7天出院。微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展使微創(chuàng)性根治性腋窩憩室切除術(shù)成為了可能，這種方法的優(yōu)點(diǎn)是更精確和侵入性較小的手術(shù)操作可減少喉返神經(jīng)損傷，以及更小的手術(shù)創(chuàng)傷。該手術(shù)方式可能是一種替代傳統(tǒng)和內(nèi)窺鏡下憩室切除術(shù)的方案。然而，此種手術(shù)方法僅局限于病例匯報(bào)，尚缺乏大量回顧性或隊(duì)列研究證實(shí)手術(shù)方案的有效性與安全性。

2.3 內(nèi)窺鏡二氧化碳激光憩室切除術(shù) 內(nèi)窺鏡手術(shù)中使用二氧化碳激光的技術(shù)可追溯至1981年，到20世紀(jì)90年代，內(nèi)窺鏡技術(shù)中增加了機(jī)械縫合式裝置。內(nèi)窺鏡二氧化碳激光憩室切除術(shù)主要的創(chuàng)新步驟為在食管和憩室之間放置雙瓣憩室鏡以暴露共同的壁，切開共同的壁，并解剖黏膜和底部顯微鏡下的環(huán)咽肌，然后使用二氧化碳激光進(jìn)行隔膜切片。有研究回顧性分析了27例行內(nèi)窺鏡二氧化碳激光切除術(shù)的Zenker憩室患者，無(wú)一例發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥；僅2例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中1例出現(xiàn)自限性發(fā)熱性疾病，另1例被診斷為食管穿孔，術(shù)后24 h出現(xiàn)嘔吐和肺氣腫。該研究觀察到6例（22.2%）復(fù)發(fā)Zenker憩室，其中4例（14.8%）需要第二次干預(yù)，再干預(yù)通過(guò)同樣的技術(shù)實(shí)現(xiàn)［14］，患者干預(yù)效果良好。研究結(jié)果提示，內(nèi)窺鏡二氧化碳激光憩室切除術(shù)復(fù)發(fā)率較高，但其住院時(shí)間相對(duì)較短，并且在復(fù)發(fā)的情況下可以重復(fù)該手術(shù)而不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。有研究建議無(wú)論憩室的大小都可進(jìn)行激光手術(shù)［14-15］，然而，此種手術(shù)方式同樣需要對(duì)大量患者進(jìn)行前瞻性多中心研究，以證實(shí)和補(bǔ)充現(xiàn)有文獻(xiàn)。

2.4 經(jīng)口內(nèi)窺鏡下吻合術(shù) 經(jīng)口內(nèi)窺鏡下吻合術(shù)也是臨床目前常用手術(shù)方式，具體操作方法為：患者置于全身麻醉下，纖維食管鏡進(jìn)入食管，在食管下方放置導(dǎo)絲，同時(shí)抽吸憩室并排空其內(nèi)容物，取出食管鏡，雙刀喉鏡進(jìn)入喉后的口咽，一個(gè)刀片插入食管，另一個(gè)插入憩室，改良的內(nèi)固定吻合器穿過(guò)喉鏡，食管和憩室葉片之間的隔膜分開，形成一個(gè)共同的腔，取出喉鏡，用纖維食管鏡檢查新的共同腔。但需要注意的是憩室和頸部食管之間的共同隔膜必須足夠長(zhǎng)，以便吻合器完全分離環(huán)咽肌。另外內(nèi)窺鏡下吻合術(shù)的第二個(gè)限制是需要足夠的頸部活動(dòng)性，由于Zenker憩室是一種老年人多發(fā)疾病，脊柱畸形或脊柱融合可能會(huì)限制內(nèi)窺鏡的使用。有回顧性研究對(duì)比了接受環(huán)咽肌切開術(shù)和經(jīng)口內(nèi)窺鏡吻合術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)接受經(jīng)口內(nèi)窺鏡吻合術(shù)的患者住院時(shí)間、口服時(shí)間和主要不良事件的發(fā)生率較低，癥狀消除較明顯［16］。但由于該研究樣本量較小，且沒(méi)有比較兩種手術(shù)之間的長(zhǎng)期結(jié)果，所以該結(jié)論仍需要大量樣本進(jìn)一步論證。

2.5 憩室經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù) 憩室經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)或稱經(jīng)黏膜下隧道憩室間脊切開術(shù)（STESD）是近十年的新興技術(shù)，具體操作步驟為：在黏膜下注射生理鹽水加靛胭脂混合溶液，建立縱向黏膜切口作為隧道入口；在黏膜層和肌肉層之間注射及分離，建立一個(gè)縱向的黏膜下隧道，隧道應(yīng)在間脊兩側(cè)進(jìn)行，直到憩室底部遠(yuǎn)端1～2 cm處；充分暴露間脊，完全切開間脊中間的肌纖維，直達(dá)憩室底部；關(guān)閉黏膜開口，充分、仔細(xì)止血后，用金屬夾封閉黏膜開口。該技術(shù)基于黏膜下隧道技術(shù)，在隧道內(nèi)完成間脊的切開，避免了直接解剖隔膜，而是解剖隔膜周圍的黏膜下隧道以實(shí)現(xiàn)完整的肌切開術(shù)，保留了黏膜的完整性，可降低穿孔和縱隔炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。此外，與傳統(tǒng)的內(nèi)窺鏡治療相比，STESD能更充分暴露并切開間脊，有效減少因不完全切開導(dǎo)致的復(fù)發(fā)［17］，且食道黏膜用夾子密封也可降低復(fù)發(fā)率［18］。黏膜損傷是隧道內(nèi)窺鏡治療中偶見的并發(fā)癥，研究表明，間脊下1～2 cm處常見黏膜損傷，該處結(jié)構(gòu)相對(duì)薄弱，黏膜容易被機(jī)械損傷或電熱能破壞［16］。技術(shù)上而言，需要注意的是要獲得完整的肌肉切開，必須保證足夠的隧道長(zhǎng)度和解剖深度，同時(shí)，憩室間脊的兩側(cè)均為黏膜層，操作不當(dāng)可能引起黏膜損傷。并且在STESD技術(shù)中，切開間脊的部位和易受到黏膜損傷的部位不在一個(gè)解剖層面［17］，但根據(jù)目前的經(jīng)驗(yàn)，即使出現(xiàn)黏膜損傷，只要及時(shí)閉合損傷部位，就能有效避免穿孔或瘺的發(fā)生?？偟膩?lái)說(shuō)，STESD是一種安全有效的內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)，可有效改善食管憩室患者的生存質(zhì)量。

2.6 內(nèi)窺鏡下橫切開縱隔吻合術(shù) 內(nèi)窺鏡下橫切開縱隔吻合術(shù)（TILS）是2020年報(bào)道的一種新的治療方式，過(guò)程主要包括以下步驟：橫切開隔膜，用混合刀暴露環(huán)咽肌纖維；中隔造口，為了安全地分離環(huán)咽肌纖維，采用混合刀和環(huán)咽肌纖維建立保護(hù)性黏膜下水間隙，并注意注水和黏膜下切割操作交替進(jìn)行，在中間解剖隔膜，并在憩室底部遠(yuǎn)端1～2 cm處結(jié)束；黏膜關(guān)閉并止血后，用金屬夾封住黏膜切口［19］。TILS的主要特點(diǎn)是不需要黏膜下隧道，這種手術(shù)方式較適用于Zenker憩室。STESD有時(shí)在Zenker憩室中很難進(jìn)行，因?yàn)镾TESD通常需要一個(gè)1.5～2.0 cm的縱向切口作為內(nèi)窺鏡入口，大約3 cm長(zhǎng)的黏膜下隧道［20］。此外，這種手術(shù)方式技術(shù)難度較低，且在憩室隔上作橫切口，使TILS有更大的手術(shù)空間和更好的手術(shù)視野，從而達(dá)到完整、準(zhǔn)確的縱隔吻合術(shù)。這對(duì)于提高憩室的治療成功率很重要，因?yàn)椴煌耆珓冸x會(huì)導(dǎo)致殘余憩室和復(fù)發(fā)，同時(shí)足夠的手術(shù)空間可減少常見并發(fā)癥如黏膜損傷或穿孔等，理論上也可降低術(shù)后滲漏和縱隔炎的風(fēng)險(xiǎn)。但是此種手術(shù)方式報(bào)道較少，仍然需要更多患者的進(jìn)一步臨床研究和關(guān)于療效和安全性的多中心數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證手術(shù)方式的可行性。

綜上所述，Zenker憩室通常在無(wú)癥狀時(shí)不予干預(yù)治療或保守治療，多在癥狀加重或反復(fù)出現(xiàn)炎癥、出血甚至穿孔時(shí)考慮干預(yù)治療。傳統(tǒng)上認(rèn)為手術(shù)切除憩室是惟一的治療選擇，內(nèi)窺鏡微創(chuàng)治療憑借手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院及禁食時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)逐漸成為治療Zenker憩室的主流。然而，尚未進(jìn)行比較內(nèi)鏡治療與手術(shù)或不同內(nèi)窺鏡技術(shù)之間差異的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，此外，需要對(duì)病例長(zhǎng)期隨訪結(jié)果進(jìn)行研究，包括食管測(cè)壓、胃鏡檢查和定時(shí)鋇劑食管造影等檢查以確定食管憩室的最佳干預(yù)方式。