仇鵬 林勇 錢成 夏江明 沈東 王郁濤

阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease，AD）是進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙和記憶力損害為主要臨床表現(xiàn)退行性中樞系統(tǒng)疾病[1]。隨著人口老齡化的快速發(fā)展，兼具失智、失能且伴有各種精神行為癥狀的失智癥已成為全球各個(gè)國家面臨的重大疾病負(fù)擔(dān)和公共衛(wèi)生難題[2-3]。由于AD的發(fā)病機(jī)制未明，目前尚無有效治療方案，主要依靠護(hù)理、相關(guān)藥物及康復(fù)方式來延緩AD患者的疾病進(jìn)展并提高患者的生存質(zhì)量。在城市，僅有不到2%老年人由社區(qū)或其他基層醫(yī)療/護(hù)理機(jī)構(gòu)照看，絕大多數(shù)的AD患者仍由家人直接照顧[4]，而這些AD患者的直接照顧者對于AD相關(guān)知識及其照護(hù)知識的掌握仍需依靠基層醫(yī)養(yǎng)工作人員進(jìn)行宣教。基層醫(yī)養(yǎng)工作人員（指從事社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、照料、管理人員等）的知識掌握程度直接關(guān)系到直接照顧者的護(hù)理水平，而護(hù)理水平則直接影響到患者的疾病轉(zhuǎn)歸及生活質(zhì)量的優(yōu)劣[5]。筆者通過問卷調(diào)查的方式了解當(dāng)前基層醫(yī)養(yǎng)工作人員對AD相關(guān)知識的掌握情況，以期為進(jìn)一步優(yōu)化AD患者的照護(hù)工作提供基礎(chǔ)。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019年1至12月嘉興市8所不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的64名工作人員為調(diào)查對象（其中醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)4所，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2所，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站2所），其中管理人員3名，醫(yī)師12名（職業(yè)醫(yī)師4名，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師8名），護(hù)士16名，護(hù)理員29名及康復(fù)師4名。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）從事AD患者醫(yī)護(hù)照料工作時(shí)間≥3個(gè)月；（2）積極配合本次問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能正常填寫問卷的工作人員；（2）未簽署知情同意書的工作人員；（3）未按照問卷要求填寫。

1.2 方法 根據(jù)護(hù)士人力配備要求，100～499張病床的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師與護(hù)士以1∶2配比，100張病床以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師與護(hù)士以1∶1配比，確定從每個(gè)抽取的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站抽取醫(yī)師及護(hù)士人數(shù)；隨機(jī)抽取相關(guān)機(jī)構(gòu)管理人員3名。共計(jì)抽取職業(yè)醫(yī)師12名（18.75%），護(hù)士16名（25.00%），管理人員3名（4.68%），護(hù)理員29名（45.31%），其他人員4名（6.25%）。

1.3 調(diào)查問卷 采取現(xiàn)場問卷調(diào)查的方式，首先由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員向被調(diào)查者說明本次調(diào)查目的，對問卷中的問題進(jìn)行相關(guān)講解，采用網(wǎng)絡(luò)鏈接的形式發(fā)放調(diào)查問卷，被調(diào)查者有任何問題則予以當(dāng)場指導(dǎo)，當(dāng)場填寫并當(dāng)場回收問卷，所有選項(xiàng)均為單選題。共計(jì)發(fā)放問卷64份，回收問卷64份，有效問卷64份，有效回收率100%。

以癡呆知識評估量表（dementia knowledge assessment scale,DKAS）、癡呆態(tài)度量表（dementia attitude scale,DAS）為測量工具，采用自主設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷進(jìn)行信息采集。DKAS由共27個(gè)條目，包括病因和特征、溝通和參與、照料需求、風(fēng)險(xiǎn)因素和健康促進(jìn)4個(gè)維度[6]。該量表采用1（非常不同意）～4（非常同意）4級計(jì)分，外附加1個(gè)“不知道”選項(xiàng)。得分越高，表明被調(diào)查者關(guān)于AD知識的越好；量表的重測信度為0.80，具有較好的穩(wěn)定性，內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)為0.89。DKAS得分與阿爾茨海默病知識量表（Alzheimer's disease knowledge scale，ADKS）得分的相關(guān)系數(shù)γ為0.56（P＜0.001）。DAS共有20個(gè)條目，癡呆知識和社會(huì)舒適度兩個(gè)維度，包含態(tài)度的認(rèn)知、情感、行為3個(gè)成分，其中癡呆知識維度主要測量態(tài)度的認(rèn)知成分，社會(huì)舒適度維度主要反映態(tài)度的情感和行為成分；量表總的Cronbach's α系數(shù)為0.83～0.85。該調(diào)查問卷包含以下內(nèi)容：（1）被調(diào)查對象的基本信息（性別、年齡、文化程度、所屬機(jī)構(gòu)性質(zhì)、工作性質(zhì)等）；（2）對疾病的熟悉程度；（3）AD患者早期的臨床表現(xiàn)；（4）AD在我國的發(fā)病情況；（5）AD的疾病性質(zhì)；（6）AD的治療及護(hù)理；（7）AD的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。除被調(diào)查對象的基本信息外，其余調(diào)查問題均只含“是”及“否”兩類選項(xiàng)，“是”表示認(rèn)同該觀點(diǎn)，“否”表示對該觀點(diǎn)持否定態(tài)度。本調(diào)查問卷Cronbach's α信度系數(shù)為0.927。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以率表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 64名調(diào)查人員中男15名（23.44%），女49名（76.56%）；年齡20～50歲，其中20～30歲17名（26.56%），30～40歲 31名（48.44%），40～50歲 13名（20.31%），50歲以上3名（4.69%）；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站6名（9.38%），醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)52名（81.25%），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心6名（9.38%）；從事當(dāng)前工作年限1～＜10年40名（62.50%），10～＜20年15名（23.44%），20年以上9名（14.06%）；本科及大專學(xué)歷12名（18.75%），高中及中專學(xué)歷21名（32.81%），初中學(xué)歷24名（37.50%），初中以下學(xué)歷7名，主要是照顧者（10.94%）。

2.2 對AD的了解情況 64名調(diào)查人員中，身邊服務(wù)人群存在有AD病史51名（79.69%）；對AD了解者42名（65.63%），聽說過但不了解者19名（29.69%），非常了解者3名（4.69%），無一名表示從未聽說過AD；從未接受過AD的相關(guān)培訓(xùn)34名（53.13%）。

2.3 對AD早期癥狀的認(rèn)識情況 調(diào)查問卷中列舉了包括遺忘、學(xué)習(xí)能力下降、迷路、日常生活能力下降等多個(gè)與AD發(fā)病密切相關(guān)的早期癥狀，調(diào)查人員對不同的AD早期癥狀了解情況見表1。

表1 對AD早期癥狀的認(rèn)識情況

2.4 對AD疾病的基本認(rèn)識 調(diào)查問卷中列舉了包括AD流行病學(xué)資料在內(nèi)的基本AD相關(guān)知識，調(diào)查人員對AD相關(guān)基本知識的認(rèn)知情況見表2。

表2 對AD疾病的基本認(rèn)識

2.5 對突發(fā)狀況的認(rèn)識 調(diào)查問卷中列舉了一些AD患者可能出現(xiàn)的緊急癥狀，包括突然出現(xiàn)吵鬧和躁動(dòng)等，調(diào)查人員對出現(xiàn)突發(fā)狀況的認(rèn)識情況見表3。

表3 對AD患者突發(fā)狀況的認(rèn)識

2.6 對AD患者護(hù)理的認(rèn)識 調(diào)查問卷中列舉了一些AD患者護(hù)理過程中應(yīng)注意的事項(xiàng)，調(diào)查人員對AD患者護(hù)理過程中的問題認(rèn)識情況見表4。

表4 對AD患者護(hù)理的認(rèn)識

3 討論

AD患者主要以慢性進(jìn)行性智力減退為主要的臨床表現(xiàn)，隨著疾病的進(jìn)展，其生活自理能力不斷下降，在生活中存在致傷的風(fēng)險(xiǎn)[4]。由于對相關(guān)基本知識的缺乏，當(dāng)前AD患者的照護(hù)情況不容樂觀。對于以家庭護(hù)理為主的AD護(hù)理模式，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是普及AD相關(guān)基本知識的關(guān)鍵，機(jī)構(gòu)所屬的醫(yī)養(yǎng)工作人員對相關(guān)知識的掌握情況間接影響到AD患者的生活質(zhì)量及疾病進(jìn)展。

為了更客觀評估現(xiàn)狀，本研究調(diào)查了本市來自醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站從事可能與認(rèn)知功能障礙相關(guān)服務(wù)的工作人員，不僅包括基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師及護(hù)士，也包括了與AD患者有較多直接接觸的管理人員、護(hù)理員等。

在對AD的基本了解上，仍有將近1/3的基層醫(yī)養(yǎng)工作人員處于對AD“一知半解”的狀態(tài)，有一半以上的基層醫(yī)養(yǎng)工作人員從未接受過關(guān)于AD的知識培訓(xùn)。養(yǎng)老照護(hù)在我國的起步較晚，對老年人的照顧仍處于經(jīng)驗(yàn)護(hù)理的階段，相關(guān)基本知識及專業(yè)技術(shù)仍然匱乏。而AD屬于一種較為復(fù)雜的疾病，相關(guān)的專業(yè)性護(hù)理更為缺乏[7]。隨著當(dāng)前AD患者的增加，相關(guān)醫(yī)療看護(hù)機(jī)構(gòu)也在增加，這種經(jīng)驗(yàn)性護(hù)理及專業(yè)知識的缺乏顯然不再適合。早在2006年我國就頒布了《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)意見的通知》，其中明確指出對AD患者的照顧者需要滿足一定的業(yè)務(wù)素質(zhì)[8]。而當(dāng)前基層醫(yī)療養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)對AD的了解程度及可以接觸的培訓(xùn)機(jī)會(huì)，不符合當(dāng)前的發(fā)展趨勢。

對于AD的早期階段臨床癥狀多不典型，人格改變可能不會(huì)太明顯，但會(huì)出現(xiàn)一些精神上的異常，如淡漠、妄想、幻覺等，可存在典型的抑郁及焦慮。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不斷退化，患者出現(xiàn)身體不適感、晝夜節(jié)律改變等[9]。本研究中，28.13%調(diào)查人員認(rèn)為忘記以前的事不是AD的早期癥狀，43.75%調(diào)查人員認(rèn)為肌張力增高是AD患者的早期癥狀，43.75%調(diào)查人員認(rèn)為大小便失禁是AD患者的早期癥狀等，表明了基層醫(yī)養(yǎng)人員對AD早期發(fā)現(xiàn)的認(rèn)知程度明顯缺乏?；鶎俞t(yī)養(yǎng)人員的知識缺乏也會(huì)間接影響到家屬對于老人罹患AD的發(fā)現(xiàn)。肌張力增高及大小便失禁多表明AD患者的臨床癥狀較為嚴(yán)重，預(yù)后較差[10]。因此AD的早期發(fā)現(xiàn)顯得十分重要。

對于當(dāng)前AD的認(rèn)識，有將近1/3調(diào)查人員認(rèn)為隨著生活水平的提高，AD的發(fā)病人數(shù)不斷減少，超過1/3調(diào)查人員認(rèn)為當(dāng)前存在有預(yù)防AD的處方藥，僅有七成調(diào)查人員認(rèn)為促進(jìn)腦力活動(dòng)可以預(yù)防AD的發(fā)生。對于AD突發(fā)狀況的認(rèn)識，包括是否可以急性起病，對AD患者吵鬧、躁動(dòng)時(shí)的認(rèn)識及處理，仍存在有1/3調(diào)查人員對此并沒有系統(tǒng)的認(rèn)識。AD是一類需要長期干預(yù)的疾病，AD患者也盡可能需要接受住院治療，無論是醫(yī)養(yǎng)模式還是家屬照看，AD患者均需要去嘗試學(xué)習(xí)及接受新興事物，有利于延緩疾病的進(jìn)展。盡管AD屬于一種慢性智力減退型疾病，但由智力減退所帶來的長期活動(dòng)受限才是造成患者出現(xiàn)預(yù)后不良的主要原因，因此在鼓勵(lì)A(yù)D患者接觸新興事物的同時(shí)，也鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持心情愉悅[11]。很顯然，在對AD的認(rèn)識中，AD患者突發(fā)狀況的理解及照護(hù)過程中需要注意的問題，仍存在有大約1/3基層醫(yī)務(wù)人員缺乏相關(guān)認(rèn)識

綜上所述，通過對本市64名基層醫(yī)養(yǎng)工作人員AD相關(guān)知識的調(diào)查研究，表明當(dāng)前有約1/3基層醫(yī)養(yǎng)人員對AD缺乏足夠的認(rèn)識，有待進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)。同時(shí)，本研究也注意到存在調(diào)查樣本數(shù)目不足的缺陷，可能會(huì)對本研究的結(jié)果存在一定的影響，有待后續(xù)研究的進(jìn)一步證實(shí)。