賀康 董小飛 沈強

全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是目前臨床上治療髖關(guān)節(jié)疾病應(yīng)用最多的一種方法，它可以改善患者的生存質(zhì)量。隨著加速康復(fù)外科（enhanced recoveryaftersurgery，ERAS）理念的推行，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后有效鎮(zhèn)痛顯得尤為重要。臨床上，術(shù)后鎮(zhèn)痛方法較多，靜脈自控鎮(zhèn)痛因操作簡單而應(yīng)用較廣，但因存在惡心、嘔吐等一些不良反應(yīng)而降低了患者的滿意度[1]。傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯術(shù)是依據(jù)人體解剖學特征來定位，通過尋找異感來確定位置，因不能對穿刺過程進行觀察，導(dǎo)致神經(jīng)、血管及組織損害等并發(fā)癥發(fā)生率高，影響其療效和安全性[2]。安全、高效的醫(yī)療是當今醫(yī)學的核心，近年來以超聲為代表的可視化技術(shù)在麻醉中的應(yīng)用越來越廣泛。通過超聲引導(dǎo)可視化技術(shù)，可以明顯改善神經(jīng)阻滯的療效和安全性，并減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[3]。已有文獻報道，應(yīng)用于髂筋膜間隙阻滯的麻醉（以髂筋膜為淺層邊界與髂腰肌肌為深部界線），能達到較好的鎮(zhèn)痛效果[4]。髂筋膜間隙阻滯入路路徑主要有內(nèi)側(cè)入路和外側(cè)入路，本研究旨在探討不同路徑超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯在老年全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2019年10月至2022年4月浙江中醫(yī)藥大學附屬金華中醫(yī)院骨科行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者100例。納入標準[5]：（1）采用單側(cè)全髖置換術(shù)后外側(cè)入路；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準[6]：（1）對局部麻醉藥物過敏；（2）外周神經(jīng)??；（3）出現(xiàn)精神障礙等不能正常溝通的患者。將全麻后經(jīng)超聲引導(dǎo)行內(nèi)側(cè)入路方式穿刺置管的50例患者納入研究組，采用外側(cè)入路方式穿刺置管的50例作為對照組。兩組患者性別、年齡、身高、體重、ASA分級比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 兩組患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，未使用術(shù)前用藥。入手術(shù)室后采用Ohmeda—Datex多功能麻醉監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率、無創(chuàng)血壓和經(jīng)皮脈搏血氧飽和度。通過面罩持續(xù)吸氧，流量3 L/min?；颊呷∑脚P位，予咪達唑侖0.02 mg/kg和芬太尼0.8 μg/kg靜脈注射行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后行髂筋膜間隙阻滯。研究組髂筋膜間隙阻滯操作步驟如下：常規(guī)消毒鋪巾后，置高頻超聲探頭于腹股溝韌帶水平，調(diào)整探頭使其清晰顯示股動脈、股神經(jīng)、闊筋膜、髂筋膜，用55 mm長18G神經(jīng)阻滯導(dǎo)管套穿刺針以平面內(nèi)技術(shù)自股內(nèi)側(cè)進針，避開股動脈，針尖到達髂筋膜間隙，回抽無血，注入少量0.9%氯化鈉注射液觀察擴散情況，當液體梭形擴散時，表明針尖在髂筋膜間隙，當髂筋膜間隙擴大后，固定穿刺針，置入套管，退出穿刺針，隨后通過套管置入導(dǎo)管，置管結(jié)束后，再次注入0.9%氯化鈉注射液觀察其擴散情況，確認位置正確后予無菌敷料固定，并記錄套管的深度。對照組穿刺針以平面內(nèi)技術(shù)從股外側(cè)進針，其余操作同研究組。術(shù)后均采用神經(jīng)阻滯自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物配方均為0.2%羅哌卡因200 ml，鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置：背景劑量5 ml/h，單次注射2 ml，鎖定時間10 min。持續(xù)鎮(zhèn)痛40 h后取出髂筋膜間隙導(dǎo)管。

1.3 觀察指標 （1）兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸液量、舒芬太尼用量、拔除氣管導(dǎo)管時間、首次下床活動時間、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、其他鎮(zhèn)痛藥物使用率；（2）兩組患者術(shù)后24、48 h進行疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS），0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：有較劇烈的疼痛，影響食欲及睡眠；（3）兩組患者置管相關(guān)情況：包括重新固定導(dǎo)管率、超聲成像時間、置管時間、置管深度、羅哌卡因用量等；（4）兩組患者術(shù)后24、48 h的股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)以及閉孔神經(jīng)阻滯效果滿意率，使用22G鈍頭針分別對閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)域的皮膚與對側(cè)皮膚對比進行針刺痛覺測試：2分，患者感覺正常；1分，痛覺減退；0分，痛覺消失，評分＜2分為阻滯滿意[7]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不同時點比較采用配對t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25,P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況的比較 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及輸液量比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；研究組舒芬太尼用量、拔除氣管導(dǎo)管時間、首次下床活動時間、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)以及其他鎮(zhèn)痛藥物使用率均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2、3。

表2 兩組患者術(shù)中情況的比較

表3 兩組患者術(shù)后情況的比較

2.2 兩組患者術(shù)后24、48 h疼痛VAS評分的比較 兩組患者術(shù)后48 h的VAS評分均較術(shù)后24 h明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），但兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后24、48 h疼痛VAS評分的比較（分）

2.3 兩組患者置管相關(guān)情況比較 研究組重新固定導(dǎo)管率、羅哌卡因用量明顯低于對照組，置管時間明顯短于對照組，置管深度明顯深于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），但兩組患者超聲成像時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者置管相關(guān)情況比較

2.4 兩組患者術(shù)后神經(jīng)阻滯滿意率的比較 研究組術(shù)后24、48 h的股外側(cè)皮神經(jīng)以及閉孔神經(jīng)阻滯滿意率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），但兩組患者術(shù)后24、48 h股神經(jīng)阻滯滿意率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表6。

表6 兩組患者術(shù)后神經(jīng)阻滯滿意率的比較[例（%）]

3 討論

對于重度髖關(guān)節(jié)病變，手術(shù)是首選的治療方法，而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前主要的手術(shù)方式。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大，應(yīng)激反應(yīng)強烈，術(shù)后疼痛劇烈，對術(shù)中麻醉和手術(shù)后鎮(zhèn)痛要求極高[8]。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)部位主要涉及股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)，有研究表明，在髂筋膜間隙內(nèi)注入40 ml染劑，可使以上三大神經(jīng)發(fā)生著色[9]。同時，本研究結(jié)果顯示，在兩種不同的髂筋膜間隙阻滯下，術(shù)后24、48 h的VAS評分都很低，可以達到很好的鎮(zhèn)痛效果，與之前的臨床研究結(jié)果一致，是繼腰叢阻滯后另外一種有效的神經(jīng)阻滯技術(shù)[10]。超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯在各種外科手術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用，相比于單純的神經(jīng)刺激，它更能顯示解剖結(jié)構(gòu)、神經(jīng)變異、藥物擴散情況，尤其在老年患者的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中具有更明顯的優(yōu)越性，在降低阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量的同時增強鎮(zhèn)痛效果；促進患者術(shù)后快速康復(fù)[11]。目前，髂筋膜間隙阻滯在下肢手術(shù)和髖關(guān)節(jié)手術(shù)中應(yīng)用廣泛，有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后VAS評分明顯下降，術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)明顯減輕，患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意程度明顯提高[12]。

臨床上，髂筋膜間隙阻滯的路徑多種多樣，其原因與探針的放置和穿刺部位有關(guān)，但對于各種路徑與臨床效果之間的聯(lián)系，目前尚無共識。本研究結(jié)果表明，研究組在舒芬太尼用量、拔管時間、首次下床活動時間、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)以及其他鎮(zhèn)痛藥物使用率明顯優(yōu)于對照組，這與之前的文獻報道相符[13]。內(nèi)側(cè)和外側(cè)入路的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義，說明鎮(zhèn)痛效果較好，這與術(shù)后股外側(cè)皮神經(jīng)以及閉孔神經(jīng)的阻滯作用有一定關(guān)系。研究組與對照組相比，股外側(cè)皮神經(jīng)以及閉孔神經(jīng)的阻滯作用明顯更優(yōu)，同時，研究組的止痛泵和羅哌卡因的使用量明顯低于對照組，其主要原因可能是外側(cè)入路法是針頭向內(nèi)，導(dǎo)管放置時導(dǎo)管的方向與股外側(cè)皮神經(jīng)的距離較遠，而內(nèi)側(cè)則正好相反[14]。由于針頭朝外，插管時，導(dǎo)管的位置與股外側(cè)皮神經(jīng)的距離較近，因此，采用較少劑量的局麻藥物，可以實現(xiàn)較好的股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯。置管研究組患者再次插管的發(fā)生率、置管時間和插管深度均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。在臨床實踐中，應(yīng)用水分離技術(shù)后，內(nèi)側(cè)入路方式比外側(cè)插管更容易成功，插管深度也很容易超過10 cm；而在插管7～9 cm時，外部入路會產(chǎn)生阻力，經(jīng)過反復(fù)調(diào)整，仍然很難超過10 cm，就算有少許患者超過10 cm，用0.9%氯化鈉注射液擴散試驗證明，效果并不理想，必須重新調(diào)整導(dǎo)管的方向和位置，這就會大大延長置管的時間。

本研究雖然取得了一些指導(dǎo)意義，但也存在著一些不足之處，例如樣本數(shù)量少，指標數(shù)量有限，且存在較多的混合因子，使得本研究的結(jié)果存在著一定的偏差。目前已知的局部麻醉藥物大多存在神經(jīng)毒性，長時間阻滯會導(dǎo)致神經(jīng)細胞、髓鞘結(jié)構(gòu)的破壞，甚至神經(jīng)結(jié)締組織發(fā)生不同程度的炎癥反應(yīng)。

綜上所述，兩種入路方法行髂筋膜間隙阻滯，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，但內(nèi)側(cè)入路方式的操作時間更短，鎮(zhèn)痛藥物使用更少，股外側(cè)皮神經(jīng)以及閉孔神經(jīng)阻滯滿意率高，值得在臨床推廣應(yīng)用。