錢約男 胡安鑫 鐘潤鳴 王朋會 董伊隆

凍結肩是一種常見的肩關節(jié)疾病，好發(fā)于中年女性，據報道其發(fā)病率約在2%～5%[1]。臨床上凍結肩表現為單側非優(yōu)勢肩關節(jié)疼痛，且以夜間痛為主，伴有主、被動活動受限[2]。病理生理學上，凍結肩起初是肩關節(jié)囊腋襞內和周圍、前上關節(jié)囊、喙肱韌帶及肩袖間隙的局部炎癥，接著炎癥侵襲關節(jié)滑膜，使滑膜出現纖維化并僵硬，導致肩關節(jié)腔容積減少[3]。肌骨超聲檢查是超聲影像檢查中的一種新技術，利用高頻超聲探測肌肉、骨骼、關節(jié)，具有精準、方便、高效的診斷優(yōu)勢，有利于診斷肌肉、肌腱、滑囊等病變，目前應用于運動醫(yī)學等學科疾病的定位和診斷[4]。隨著疾病的精準化診斷和精細化定位，肌骨超聲檢查被廣泛應用于凍結肩診斷及分期量化診斷[5]。本研究旨在通過量化凍結肩不同分期的肌骨超聲影像特點，包括腋下關節(jié)囊厚度和肩袖間隙血流，以期為不同臨床分期凍結肩的治療提供影像學依據，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2018年6月至2021年12月溫州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院就診并行肩關節(jié)超聲檢查且經臨床確診的凍結肩患者87例，其中男27例，女60例，年齡 36～78（52.10±11.53）歲；病程 2～24（11.44±5.57）個月；左肩發(fā)病56例，右肩發(fā)病31例。納入標準：（1）單側發(fā)??；（2）無明顯誘因下出現疼痛；（3）疼痛以夜間為主；（4）患肩活動受限。排除標準：（1）肩關節(jié)骨折、脫位史；（2）肩關節(jié)感染；（3）有類風濕關節(jié)炎等全身自身免疫性疾?。唬?）有腦血管意外等導致肩關節(jié)功能障礙的疾?。唬?）有精神異常等無法配合檢查的患者。參照凍結肩的臨床表現分為3期[6]，Ⅰ期：凝結期，一般持續(xù)3～9個月，臨床上主要表現為肩關節(jié)疼痛，癥狀逐漸加重，病理生理表現為肩關節(jié)囊的無菌性炎癥；Ⅱ期：凍結期，一般持續(xù)9～15個月，臨床主要表現為肩關節(jié)疼痛逐步降低，但關節(jié)的主、被動運動出現受限，病理生理表現為肩關節(jié)囊的粘連、纖維化，出現肩關節(jié)囊緊縮；Ⅲ期：解凍期，一般持續(xù)15～24個月，臨床表現患者疼痛癥狀減輕，肩關節(jié)活動功能較前期逐漸改善。根據分期將患者分為凍結肩Ⅰ期組35例，男13例，女22例，年齡 33～79（53.23±10.95）歲；左肩發(fā)病23例，右肩發(fā)病12例。凍結肩Ⅱ期組29例，男7例，女22例，年齡 33～76（50.96±11.36）歲；左肩發(fā)病19例，右肩發(fā)病10例。凍結肩Ⅲ期組23例，男7例，女16例，年齡 33～72（51.83±12.63）歲；左肩發(fā)病14例，右肩發(fā)病9例。選擇本院同期經診斷排除凍結肩的患者30例（非凍結肩組），男19例，女11例，年齡28～72（48.43±13.09）歲；左肩發(fā)病 14例，右肩發(fā)病 16例；B超檢查診斷滑膜炎17例，單純岡上肌腱撕裂7例，鈣化性肌腱炎3例和三角肌軟組織損傷3例。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 方法 采用彩色多普勒高頻超聲儀（HD-15，Royal Philips of the Netherlands），探頭頻率 6～12 MHz。多普勒能量超聲參數設置為重復脈沖，頻率977 Hz。

參照美國超聲醫(yī)學會制定的肌骨超聲檢查規(guī)范，對患側肱盂關節(jié)進行肌骨超聲影像學檢查[7]?；颊呙嫦驒z查者就坐，肩部中立位，上臂自然下垂，肘關節(jié)屈曲，前臂和手置于患者大腿上。超聲探頭先探查肱骨頭，再尋找結節(jié)間溝，在結節(jié)間溝中確定肱二頭肌長頭肌腱，然后向上沿著長頭肌腱觀測肩袖間隙，并依次向前觀測肩胛下肌腱，向后觀測岡上肌腱、岡下肌腱等。最后探頭滑向肱盂關節(jié)后方，同時檢查者外展患者肩關節(jié)，尋找腋下關節(jié)囊，定位到腋下關節(jié)囊后，取其最厚處測量厚度[7]。測量3次取平均值。

對患側肩袖間隙超聲血流信號進行檢測，在超聲探頭沿著肱二頭肌長頭肌腱定位肩袖間隙時，切換到能量多普勒超聲模式，觀察肩袖間隙內有無血流信號[7]。能量多普勒超聲切換3次記錄血流情況，以2次觀察到血流為血流陽性。

所有超聲檢查均由具有15年肌骨超聲工作經驗的副主任醫(yī)師操作。

1.3 統計學處理 采用SPSS 26.0統計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較采用方差分析；非正態(tài)分布的計量資料以 M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。凍結肩各分期組間比較采用單因素方差分析。應用Spearman相關分析腋下關節(jié)囊的厚度與凍結肩病程的關系。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 凍結肩患者與非凍結肩患者一般資料的比較凍結肩組與非凍結肩組患者年齡和性別比較差異均無統計學意義（均P＞0.05)，而兩組患者左右側別比較差異有統計學意義（P＜0.05）。凍結肩Ⅰ期組、Ⅱ期組和Ⅲ期組患者的年齡、性別和左右側別比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 凍結肩患者與非凍結肩患者一般資料的比較

2.2 凍結肩患者與非凍結肩患者腋下關節(jié)囊厚度和肩袖間隙血流陽性情況的比較 凍結肩患者患側腋下關節(jié)囊厚度明顯高于非凍結肩組，差異有統計學意義（P＜0.05）。不同分期凍結肩組患者的腋下關節(jié)囊厚度比較差異有統計學意義（F=17.704，P＜0.05），其中凍結肩Ⅱ期組患者肩關節(jié)囊厚度最厚，分別與凍結肩Ⅰ期、Ⅲ期患者比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）；不同分期凍結肩組與非凍結肩組腋下關節(jié)囊厚度比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。凍結肩組血流陽性率高于非凍結肩組，差異有統計學意義（P＜0.05）。不同分期凍結肩組肩袖間隙血流陽性率比較差異有統計學意義（P＜0.05），凍結肩Ⅰ期組血流陽性率高于Ⅱ期組、Ⅲ期組（均P＜0.05）。見表2、圖1。

圖1 凍結肩患者腋下關節(jié)囊厚度增加，肩袖間隙明顯增厚伴血流信號

表2 凍結肩患者與非凍結肩患者腋下關節(jié)囊厚度和肩袖間隙血流陽性情況的比較

相關性分析顯示，凍結肩患者腋下關節(jié)囊厚度與疾病病程之間無相關性（r=-0.037，P＞0.05），見圖2。

圖2 腋下關節(jié)囊厚度與病程關系的散點圖

3 討論

本研究發(fā)現，凍結肩組與非凍結肩組患者左右側別比較差異有統計學意義，Hand等[1]研究相一致，也揭示凍結肩好發(fā)于單側非優(yōu)勢肩關節(jié)。

凍結肩的診斷缺少特異的影像學、實驗學診斷方法，臨床診斷主要借助患者病史、體格檢查所作出的，因為臨床上存在許多其他肩部疾病，如三角肌損傷、肩袖肌腱病和肩袖肌腱損傷等疾病都會出現類似肩關節(jié)疼痛和活動受限的癥狀，故需鑒別做排除性診斷。本研究中在同一時間段內發(fā)現滑膜炎17例、單純岡上肌腱撕裂7例、鈣化性肌腱炎3例和三角肌損傷3例，這些疾病需與凍結肩進行鑒別診斷。故常需借助肌骨超聲檢查，排除引起肩關節(jié)疼痛和活動受限的其他疾病[8]。雖然病理上凍結肩炎癥常侵襲整個盂肱關節(jié)囊，但肌骨超聲檢查常定位于肩袖間隙和關節(jié)囊腋窩。因肩袖間隙在定位肱二頭肌長頭肌腱后容易獲得，特別是腋下關節(jié)囊被炎癥累及后容易增厚，故常被認定為凍結肩的診斷標記點[9]。本研究選取腋下關節(jié)囊進行研究，發(fā)現凍結肩組的腋下關節(jié)囊厚度高于非凍結肩組（P＜0.05），這與Kim等[10]研究結果一致。故本研究認為可以利用超聲檢測關節(jié)囊厚度作為診斷凍結肩的依據，或者可以檢測同一例患者的左右側腋下關節(jié)囊厚度，來判定是否出現腋下關節(jié)囊增厚來判定是否存在凍結肩。

隨著凍結肩炎癥加重，凍結肩患者進入Ⅱ期，病理上患者肩關節(jié)囊出現粘連、纖維化，從而囊壁變厚，導致活動范圍變小，最后肩關節(jié)囊腔容量減小、關節(jié)攣縮。Ⅱ期患者疼痛雖然有所緩解，但是肩關節(jié)主、被動活動受限加重，降低患者生活質量[3]。由于關節(jié)囊炎癥導致肩關節(jié)周圍滑膜增厚、粘連和纖維化，所以Ⅱ期患者的關節(jié)囊較Ⅰ期明顯增厚。本研究顯示凍結肩Ⅱ期組腋下關節(jié)囊厚度較Ⅰ期、Ⅲ期組患者明顯增厚，該結果與凍結肩的病理過程一致。同時相關性研究顯示雖然Ⅱ期腋下關節(jié)囊厚度較Ⅰ期、Ⅲ期明顯增厚，但腋下關節(jié)囊厚度與病程之間并無相關性。目前凍結肩的分期，臨床上主要依賴患者的病程進行分期，而部分患者對于自身的病程并不清晰，故根據本研究的結果，可利用超聲檢測來幫助分期。因為明確分期有助于凍結肩的治療，周玉蘭等[11]研究發(fā)現凍結肩患者在Ⅰ期和Ⅱ期時盡早接受注射治療，可以縮短病程，減輕患者病程中的痛苦，盡早進入Ⅲ期（解凍期）恢復階段。

目前也有學者認為，單純借助腋下關節(jié)囊的厚度無法準確辨別凍結肩早期，可利用多普勒能量超聲識別肩袖間隙是否存在血流來進行凍結肩的早期診斷和分期[12-13]。Lee等[12]發(fā)現在病程早期超聲可檢測到患者肩袖間隙血流信號陽性，進一步關節(jié)鏡下探查發(fā)現血流陽性患者的肩袖間隙出現纖維血管的炎性改變。Walmsley等[13]研究顯示肩袖間隙血流檢測有助于凍結肩患者早期診斷，并證實了多普勒能量超聲在肩袖間隙血流評價中的作用。本研究同樣發(fā)現凍結肩組與非凍結肩組患者肩袖間隙血流陽性率比較差異有統計學意義（P＜0.05），且凍結肩Ⅰ期組與Ⅱ期、Ⅲ期組間比較同樣差異有統計學意義，故筆者認為肩袖間隙血流的檢測可用于判斷凍結肩早期。但進入Ⅱ期后，肩袖間隙血流陽性率急劇下降，Ⅱ期組血流陽性率與非凍結肩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明肌骨超聲對血流的檢測限于凍結肩的早期，也說明在檢測到血信號后，強烈提示患者處于凍結肩早期。而早期凍結肩的判斷，有利于患者疾病的診斷，更有利于患者盡早接受治療，減少疼痛，縮短病程，早期治愈。故筆者認為，結合腋下關節(jié)囊厚度和肩袖血流信息可以早期診斷凍結肩，甚至可予以凍結肩分期，從而有助于凍結肩的早期治療，減少患者疼痛。

本研究尚存在一定的局限性：（1）本研究為減少選擇偏倚誤差，肌骨超聲操作均由同一位超聲副主任醫(yī)師完成，但由于工作量累加，導致樣本量少，需更多的同類研究進行論證；（2）凍結肩的診斷缺乏影像學、實驗室的特異性檢查，臨床診斷大部分依賴于患者的病史及體格檢查，故在診斷上可能存在一定的漏診和誤診。漏診和誤診也會導致選擇偏倚。

綜上所述，肌骨超聲對肩關節(jié)腋下關節(jié)囊的厚度以及肩袖間隙血流信號的檢測，可以幫助臨床醫(yī)師對凍結肩的診斷。肌骨超聲對凍結肩的分期，可以幫助臨床醫(yī)師早期診斷凍結肩，從而有助于凍結肩的早期治療，縮短患者病程。故超聲對腋下關節(jié)囊的厚度檢測和肩袖間隙血流信號的檢測具有重要的臨床應用價值。