王海燕 黃月偉 高特生

術(shù)后寒戰(zhàn)是麻醉后最常見的并發(fā)癥之一，也是術(shù)后恢復(fù)期不適的根源之一。術(shù)后寒戰(zhàn)是指麻醉后在恢復(fù)早期發(fā)生的一個(gè)或多個(gè)肌群不隨意運(yùn)動(dòng)，發(fā)生率為5%～65%[1]，并因年齡、性別、麻醉誘導(dǎo)和維持藥物的選擇以及手術(shù)時(shí)間等而異。研究證實(shí)，非競爭N-甲基-D-天冬氨酸（N-Methyl-D-aspartic acid，NMDA）受體拮抗劑氯胺酮可降低全身和區(qū)域麻醉繼發(fā)的術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率[2]。也有研究發(fā)現(xiàn)，使用低劑量氯胺酮可以降低脊髓麻醉術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率，但有明顯的不良反應(yīng)，而艾司氯胺酮作為氯胺酮的異構(gòu)體，除了較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用外，在心血管和精神方面不良反應(yīng)較小[3]。目前關(guān)于使用艾司氯胺酮誘導(dǎo)觀察對(duì)燒傷患者術(shù)后寒戰(zhàn)影響的研究較少，因此本研究對(duì)此展開研究，旨在評(píng)估其療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2021年5月至2022年6月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)醫(yī)院行燒傷削痂手術(shù)患者57例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在本院行燒傷手術(shù)的患者；（2）手術(shù)時(shí)間＞1 h；（3）性別、年齡不限；（4）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）神志不清；（2）甲狀腺功能亢進(jìn)；（3）心臟??；（4）顱內(nèi)高壓；（5）有精神疾病；（6）妊娠；（7）嚴(yán)重肝病及眼壓升高；（8）青光眼；（9）前列腺增生。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組29例和對(duì)照組28例。兩組患者性別、年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、輸液量、術(shù)中出血量、燒傷面積比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2022研第029號(hào)），患者或家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法 患者入手術(shù)室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)：患者靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：0.5 mg/5 ml，批號(hào)：MS 220301）0.05～0.1 mg/kg、丙泊酚（西安立邦制藥有限公司，規(guī)格：0.2 g/20 ml，批號(hào)：22204133）2 mg/kg，羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，規(guī)格：50 mg/5 ml，批號(hào)：EA2242）0.6 mg/kg，阿托品（安徽長江藥業(yè)有限公司，0.5 mg/ml，批號(hào)：22021406）0.05～0.01 mg/kg，同時(shí)研究組給予艾司氯胺酮（江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：50 mg/2 ml，批號(hào)：211015BL）0.5 mg/kg，對(duì)照組給予芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)，規(guī)格：0.1 mg/2 ml，批號(hào)：11D03031）4 μg/kg麻醉誘導(dǎo)。經(jīng)口明視下行氣管導(dǎo)管插管，潮氣量6～8 ml/kg,呼吸頻率12次/min，吸呼比 1∶2，呼吸末二氧化碳分壓維持在35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術(shù)中丙泊酚2～4 mg/（kg·h）、七氟烷1%～3%（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：120 ml/瓶，批號(hào)：21120531）、瑞芬太尼1.2～1.5 μg/（kg·h）（湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司規(guī)格：1 mg/瓶，批號(hào)：20A02071）維持，根據(jù)手術(shù)需求追加羅庫溴銨10 mg，一次性體腔傳感器（深圳市科博瑞電子有限公司，KT-2p-AR/2p）監(jiān)測鼻咽溫度。術(shù)中若血壓波動(dòng)大于基礎(chǔ)值20%，則調(diào)整瑞芬太尼的維持量，或使用血管活性藥物以維持血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)平穩(wěn)。手術(shù)結(jié)束前0.5 h，研究組給予艾司氯胺酮0.125 mg/kg，對(duì)照組給予芬太尼1 μg/kg。如果患者的術(shù)后寒戰(zhàn)等級(jí)達(dá)到3級(jí)并且持續(xù)時(shí)間達(dá)到5 min，成人靜脈注射50 mg曲馬多（中國浙江九加藥業(yè)有限公司，規(guī)格：100 mg/2 ml，批號(hào)：01681S）。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率，使用Wrench法對(duì)寒戰(zhàn)分級(jí)[4]，0級(jí)：無寒戰(zhàn)；1級(jí)：無肌顫、外周青紫、豎毛、外周血管收縮；2級(jí)：只有一組肌群肌顫；3級(jí)：不止一組肌群肌顫；4級(jí)：全身肌顫。（2）觀察兩組患者惡心、嘔吐、蘇醒延遲等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。（3）觀察并記錄兩組患者誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后5 min、拔管后5 min的心率（heart rate,HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure,MAP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和體溫的比較 兩組患者誘導(dǎo)前的MAP、HR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。研究組誘導(dǎo)后5 min的MAP、HR及拔管后5 min的MAP均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者誘導(dǎo)前的體溫差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組拔管后5 min的體溫與誘導(dǎo)前的體溫差小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和體溫的比較

2.2 兩組患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率的比較 研究組中術(shù)后從未出現(xiàn)過任何寒戰(zhàn)癥狀（寒戰(zhàn)評(píng)分0級(jí)）22例，出現(xiàn)外周血管收縮或外周發(fā)紺的體征（寒戰(zhàn)評(píng)分1級(jí)）2例，出現(xiàn)肌肉活動(dòng)5例（寒戰(zhàn)評(píng)分2～3級(jí)），其中2級(jí)有3例，3級(jí)有2例，術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率為24.14%。對(duì)照組中寒戰(zhàn)評(píng)分0級(jí)13例，1級(jí)4例，2級(jí)4例，3級(jí)3例，4級(jí)4例，術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率為53.57%，兩組患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 研究組術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐1例，蘇醒延遲2例，對(duì)照組分別為7例、1例，兩組患者惡心、嘔吐發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但蘇醒延遲的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

術(shù)后寒戰(zhàn)是常見的麻醉并發(fā)癥之一，會(huì)增加組織耗氧量及二氧化碳生成量，使組織氧供減少、發(fā)生乳酸酸中毒，患者蘇醒時(shí)間延長。低溫容易導(dǎo)致凝血功能下降，寒戰(zhàn)易引發(fā)傷口感染。因此維持患者術(shù)中的體溫，減少寒戰(zhàn)的發(fā)生十分重要。艾司氯胺酮預(yù)防寒戰(zhàn)的機(jī)制尚不明確，艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋異構(gòu)體，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用增強(qiáng)，同等藥效給藥劑量是氯胺酮的一半，患者蘇醒時(shí)間短[5]，且不良反應(yīng)更少。有研究認(rèn)為，氯胺酮為NMDA受體的拮抗劑，能在不同水平的溫度調(diào)節(jié)中起到了一定的作用，能使交感神經(jīng)興奮而收縮血管，可能與之減少寒戰(zhàn)的發(fā)生有關(guān)[6]。氯胺酮可能直接作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，通過非寒戰(zhàn)產(chǎn)熱反應(yīng)來控制顫抖[7]。燒傷患者皮膚屏障受到破壞，散熱快，術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率高于其他手術(shù)。此外，性別、環(huán)境溫度、出血量、手術(shù)時(shí)間也是影響因素。本研究中兩組患者性別、燒傷面積、出血量、手術(shù)時(shí)間均相似。手術(shù)室溫度恒定在24℃。

Matsota等[8]研究發(fā)現(xiàn)，低劑量0.25 mg/kg氯胺酮對(duì)術(shù)后寒戰(zhàn)的預(yù)防似乎沒有任何作用，而一般劑量0.5 mg/kg氯胺酮與安慰劑組比較在預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)方面有明顯的效果。Zhou等[9]研究發(fā)現(xiàn)s(+)-氯胺酮能有效預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)，且沒有明顯的不良反應(yīng)，但是與其他抗寒戰(zhàn)藥物比較沒有明顯優(yōu)勢。Xue等[10]研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性硬膜外給予低劑量氯胺酮能夠降低剖宮產(chǎn)患者寒戰(zhàn)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示,研究組患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率24.14%，明顯低于對(duì)照組53.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組患者誘導(dǎo)前與拔管后5 min相比，溫度的變化亦小于對(duì)照組。與上述研究結(jié)果相似。

研究組術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生例數(shù)明顯少于對(duì)照組，推測與艾司氯胺酮鎮(zhèn)靜作用有關(guān)。由于術(shù)前抗膽堿藥物的使用對(duì)寒戰(zhàn)的發(fā)生有一定影響，因此兩組患者術(shù)前均常規(guī)使用阿托品。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組誘導(dǎo)后5 min出現(xiàn)明顯的MAP、HR下降，而研究組高于術(shù)前，艾司氯胺酮是增加血流量的靜脈麻醉藥，故對(duì)于大面積燒傷，循環(huán)不穩(wěn)定的患者，艾司氯胺酮誘導(dǎo)有助于保持血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定，保護(hù)重要臟器及維持末梢循壞，在一定程度上減少了低血壓引起的并發(fā)癥。

綜上所述，使用艾司氯胺酮誘導(dǎo)有效的降低了燒傷患者術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生，同時(shí)減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率，為預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)提供了一項(xiàng)不錯(cuò)的選擇。