倪祝美 蔣琳 阮婕 劉克勤 斯曉莉 李凌菲 夏文卿 盧山 殷聰國

腦卒中分為出血性腦卒中與缺血性腦卒中，作為我國致死率及致殘率最高的疾病，給家庭及社會帶來巨大負擔[1]。急性大動脈閉塞性腦梗死是常見的缺血性腦卒中。血管內(nèi)治療是目前治療急性大動脈閉塞性腦梗死尤其是前循環(huán)大動脈閉塞性腦梗死的有效方法[2-4]，且可通過縮短發(fā)病至穿刺時間使患者獲得更好預(yù)后[3]。然而，血管內(nèi)治療往往只能在具備相應(yīng)條件的高級卒中中心進行[5-6]，一些患者常因二次轉(zhuǎn)運時間長而使發(fā)病至穿刺時間延長，導(dǎo)致預(yù)后不良。因此尋找一種適合初級卒中中心早期快速識別大動脈閉塞性腦梗死患者的評估方法，實現(xiàn)快速轉(zhuǎn)運迫在眉睫。既往提出許多評分量表協(xié)助院前急救人員快速、準確識別卒中患者及大動脈閉塞性腦梗死患者，其中Hastrup等[7]提出的僅包含意識水平提問、凝視麻痹及上肢運動3項評分的簡易量表——院前急性卒中嚴重程度量表（prehospital acute stroke severity，PASS），對急性大動脈閉塞性腦梗死的預(yù)測AUC為0.76，此量表雖便捷但準確度欠佳。本研究探究改良院前急性卒中嚴重程度量表（modified prehospital acute stroke severity，mPASS）對急性前循環(huán)大動脈閉塞性腦梗死的預(yù)測價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年1月至2018年1月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院急診的臨床可疑前循環(huán)急性缺血性腦卒中患者419例，男258例，女161例，年齡27～93（70.61±11.35）歲。根據(jù)影像學(xué)診斷將患者分為急性大動脈閉塞性腦梗死組198例，急性非大動脈閉塞性腦梗死組221例。急性大動脈閉塞性腦梗死組患者除去3例大腦前動脈閉塞性腦梗死患者，再分為頸內(nèi)動脈閉塞性腦梗死亞組94例和大腦中動脈閉塞性腦梗死亞組101例。納入標準：年齡≥18周歲；入急診時發(fā)病24 h之內(nèi)；臨床癥狀疑似前循環(huán)缺血性腦卒中；急診期間已完善多模式影像評估，包括頭頸部CT血管造影（CT angiography，CTA）、CT灌注成像（CT perfusion，CTP）；急診期間完善數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查；發(fā)病1周內(nèi)完善頭顱MRI檢查；急診完成美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of health stroke scale，NIHSS）評分并已詳細記錄各項內(nèi)容分值。排除標準：因確診前出院或死亡導(dǎo)致的最終診斷不明確；最終診斷為非前循環(huán)腦梗死：如后循環(huán)缺血、癲癇持續(xù)狀態(tài)、代謝紊亂等；一般資料數(shù)據(jù)缺失。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準[（2018）科研醫(yī)倫審第（106）號-01]，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集兩組及頸內(nèi)動脈閉塞性腦梗死亞組和大腦中動脈閉塞性腦梗死亞組患者性別、年齡、從癥狀出現(xiàn)到評估時間、入院時NIHSS評分、入院時CTA或DSA影像資料。

1.2.2 PASS評分方法 由2位神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)患者入院時的NIHSS評分內(nèi)容及體格檢查描述進行回顧性PASS評分。PASS評分包含3項評分內(nèi)容，意識水平提問（1分）、凝視麻痹（1分）、上肢運動（1分）。若評分不一致則通過討論達成一致。

1.2.3 mPASS評分方法 由2位神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)患者入院時的NIHSS評分內(nèi)容及體格檢查描述進行回顧性mPASS評分。mPASS評分是本團隊基于PASS評分增加意識水平及凝視權(quán)重，并將失語癥和構(gòu)音障礙均納入語言評價指標形成的量表（表1）。若評分不一致則通過討論達成一致。

表1 mPASS評分表評分細則

1.2.4 急性大動脈閉塞性腦梗死的診斷 采用上海聯(lián)影醫(yī)療科技有限公司uCT 530 40排螺旋CT進行CTA檢查，采用改良Seldinger法進行股動脈穿刺，置入6F股動脈鞘，使用造影導(dǎo)管對責任血管進行造影評估。由2位神經(jīng)內(nèi)科介入醫(yī)師依據(jù)獲得的頭頸部CTA血管影像或腦血管造影判定存在血管閉塞與否，并記錄閉塞部位。在評估時采用盲法，若評定結(jié)果不一致則通過討論達成一致。

1.2.5 比較3種評估量表的預(yù)測價值 以CTA或DSA結(jié)果為參照，分別評估m(xù)PASS、PASS、NIHSS評分對急性前循環(huán)大動脈閉塞性腦梗死、頸內(nèi)動脈閉塞性腦梗死、大腦中動脈閉塞性腦梗死的預(yù)測價值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以M（P25、P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗。采用MedCalc軟件繪制ROC曲線。根據(jù)ROC曲線導(dǎo)出的最大約登指數(shù)確定最佳截斷值，計算mPASS評分、PASS評分及NIHSS評分對急性前循環(huán)大動脈閉塞性腦梗死、頸內(nèi)動脈閉塞性腦梗死及大腦中動脈閉塞性腦梗死的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同組別患者一般資料比較 急性大動脈閉塞性腦梗死組從癥狀出現(xiàn)到評估時間、入院時NIHSS評分均高于急性非大動脈閉塞性腦梗死組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者性別及年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。頸內(nèi)動脈閉塞性腦梗死亞組與大腦中動脈閉塞性腦梗死亞組患者性別、年齡、從癥狀出現(xiàn)到評估時間、入院時NIHSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

表2 急性大動脈閉塞性腦梗死組與急性非大動脈閉塞性腦梗死組患者一般資料比較

表3 頸內(nèi)動脈閉塞性腦梗死亞組與大腦中動脈閉塞性腦梗死亞組患者一般資料比較

2.2 3種評估量表對急性前循環(huán)大動脈閉塞性腦梗死的預(yù)測價值分析 3種評估量表預(yù)測急性前循環(huán)大動脈閉塞性腦梗死均較好。mPASS評分的AUC顯著高于PASS評分，低于NIHSS評分。mPASS評分在最佳截斷值時的靈敏度和特異度均高于PASS評分。見圖1及表4。

表4 3種評估量表對急性前循環(huán)大動脈閉塞性腦梗死的預(yù)測價值分析

圖1 3種評估量表預(yù)測急性前循環(huán)大動脈閉塞性腦梗死的ROC曲線

2.3 3種評估量表對頸內(nèi)動脈閉塞性腦梗死的預(yù)測價值分析 3種評估量表預(yù)測頸內(nèi)動脈閉塞性腦梗死均較好。mPASS評分的AUC顯著高于PASS評分，低于NIHSS評分。mPASS評分在最佳截斷值時的靈敏度和特異度均高于PASS評分。見圖2及表5。

表5 3種評估量表對頸內(nèi)動脈閉塞性腦梗死的預(yù)測價值分析

圖2 3種評估量表預(yù)測頸內(nèi)動脈閉塞性腦梗死的ROC曲線

2.4 3種評估量表對大腦中動脈閉塞性腦梗死的預(yù)測價值分析 3種評估量表預(yù)測大腦中動脈閉塞性腦梗死均較好。mPASS評分的AUC顯著高于PASS評分，略低于NIHSS評分。mPASS評分在最佳截斷值時的特異度高于PASS評分。見圖3及表6。

表6 3種評估量表對大腦中動脈閉塞性腦梗死的預(yù)測價值分析

圖3 3種評估量表預(yù)測大腦中動脈閉塞性腦梗死的ROC曲線

3 討論

急性大動脈閉塞性腦梗死治療的關(guān)鍵在于盡早開通閉塞的血管，盡快恢復(fù)血流以挽救缺血半暗帶。近年來，《急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國專家共識（2019年修訂版）》中指出：院前急救人員采用適當?shù)脑u估量表進行現(xiàn)場評估后將可疑的大動脈閉塞性腦梗死患者直接轉(zhuǎn)運至有血管內(nèi)治療能力的高級卒中中心并實施預(yù)警，有助于縮短發(fā)病至啟動血管內(nèi)治療的時間[8]。在現(xiàn)有腦卒中評估量表中，NIHSS評分是普及率及認可度最高的評分，并且是其余各種院前評分的基礎(chǔ)。早有研究證實，NIHSS評分對急性大動脈閉塞性腦梗死有較高的預(yù)測價值[9-12]，然而NIHSS評分項目多，評分較為復(fù)雜，對評分人員的專業(yè)要求較高；且評分者的主觀影響大，一致性差；在院前使用時計算繁雜，費時費力，難以推廣到基層。既往國內(nèi)外已開發(fā)應(yīng)用其余多種院前卒中量表如辛辛那提入院前卒中嚴重性量表評分、凝視-面-臂-言語-時間評分等協(xié)助院前急救人員快速、準確識別卒中患者及大動脈閉塞性腦梗死患者。他們都源于NIHSS評分，較NIHSS評分簡單易操作且對大動脈閉塞性腦梗死預(yù)測的特異度更高，但普遍靈敏度較低[5,7]。其中，Hastrup等[7]提出的PASS評分因包含了大動脈閉塞性腦梗死的典型體征——凝視麻痹，有較高的特異度（0.83），且臨床癥狀突出容易評估。然而靈敏度偏低，為0.66（95%CI：0.62～0.69），AUC為0.74（95%CI：0.72～0.76）。

在本研究中，對急診24 h內(nèi)疑似前循環(huán)腦卒中患者進行分析，結(jié)果提示mPASS評分同樣可以有效預(yù)測前循環(huán)大動脈閉塞性腦梗死，其預(yù)測價值高于PASS評分，稍低于NIHSS評分。mPASS評分在PASS評分的基礎(chǔ)上增加了意識水平及凝視的權(quán)重，將失語癥和構(gòu)音障礙均納入語言評價指標：相較于單純運動功能缺損，皮層癥狀例如凝視和失語更能預(yù)測大動脈閉塞性腦梗死[13]，并且，凝視也更容易被急救人員關(guān)注。改良后的mPASS評分對包括前后循環(huán)的所有大動脈閉塞性腦梗死有更高的預(yù)測性[7,14]。目前，相較于后循環(huán)大動脈閉塞性腦梗死，血管內(nèi)治療對前循環(huán)大動脈閉塞性腦梗死的治療有更多的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)[3]。在前循環(huán)大動脈閉塞性腦梗死患者中，大腦中動脈受累通常與患者的不良預(yù)后有關(guān)[15]，更需要予以早期再灌注治療以獲得良好預(yù)后[16]。

在亞組分析中，mPASS評分對大腦中動脈閉塞性腦梗死的預(yù)測準確性高于頸內(nèi)動脈閉塞性腦梗死：對頸內(nèi)動脈閉塞性腦梗死預(yù)測的AUC為0.897，對大腦中動脈閉塞性腦梗死預(yù)測的AUC為0.930。這可能有以下幾個方面原因：腦動脈之間存在著側(cè)支循環(huán)代償供血[17]，而頸內(nèi)動脈閉塞性腦梗死組患者側(cè)支循環(huán)代償程度優(yōu)于大腦中動脈閉塞性腦梗死組患者：頸內(nèi)動脈病變后，代償血流通過一級側(cè)支Willis環(huán)及二級側(cè)支如軟腦膜吻合支、眼動脈、頸外動脈等進入缺血區(qū)域[18]。在腦梗死早期，組織灌注減少，Willis環(huán)開放可顯著增強其他動脈區(qū)域的血液流動[19]。而大腦中動脈閉塞時，缺血區(qū)域血流主要來源于大腦前動脈、大腦后動脈軟腦膜支，其代償能力較Willis環(huán)差，失代償可能性較大，缺血引起的神經(jīng)功能缺損癥狀將更加完全，故mPASS評分對其的預(yù)測準確性將更高。

本研究存在以下不足。因各量表評估在急診搶救室進行，無法真實反應(yīng)在院前急救中使用的效果，且本研究為回顧性分析，可能存在一定信息偏倚。未來或可增加在院前急救如120中的使用，進行前瞻性擴大樣本研究來進一步證實本研究結(jié)論。

綜上所述，本研究提示mPASS評分對前循環(huán)急性大動脈閉塞性腦梗死的預(yù)測價值較PASS高；且在前循環(huán)亞組分析中，mPASS評分對大腦中動脈閉塞性腦梗死有更好的預(yù)測價值。由于其較高的預(yù)測價值及使用時簡單快捷，預(yù)計在院前評估中有很好的實用性。