周寶鶴 林桂涵 陳春妙 華芬芬 程雪 周海萍 紀(jì)建松

在女性惡性腫瘤中，乳腺癌位居榜首，也是導(dǎo)致死亡的主要原因[1]。淋巴血管侵犯（lymphovascular invasion，LVI）是指癌細(xì)胞侵犯淋巴管血管或彌漫于管腔內(nèi)形成的癌栓，是乳腺癌進(jìn)展的重要和早期步驟。研究表明LVI陽(yáng)性患者病死率高于LVI陰性患者[2]；此外，LVI與腋窩淋巴結(jié)受累、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[3]。因此術(shù)前準(zhǔn)確診斷LVI對(duì)于優(yōu)化治療計(jì)劃和改善患者預(yù)后具有一定的臨床意義。超聲檢查是術(shù)前篩查和診斷乳腺癌的首選影像學(xué)檢查方法，但容易受操作醫(yī)師主觀經(jīng)驗(yàn)的影響。雙能量CT檢查是一種全新的功能學(xué)成像技術(shù)，可在減少輻射劑量的同時(shí)提供許多反應(yīng)生物學(xué)特性的定量參數(shù)[4]。本研究旨在探討雙能量CT聯(lián)合超聲特征在術(shù)前評(píng)估乳腺癌患者LVI的價(jià)值，以期為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧2019年2月至2020年11月在麗水市中心醫(yī)院就診的乳腺癌患者135例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)胸部手術(shù)史及放化療史等；（2）經(jīng)病理檢查證實(shí)為浸潤(rùn)性乳腺癌；（3）手術(shù)組織標(biāo)本檢測(cè)獲得LVI狀態(tài)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組前有胸部放化療等相關(guān)治療史；（2）影像資料不全或有偽影，影響病灶觀察；（3）其他病理類型，如黏液癌、生化性癌等。最終納入99例患者，均為女性，年齡35～79（53.15±11.32）歲；其中LVI陽(yáng)性41例，陰性58例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法 CT檢查：采用德國(guó)西門子（SOMATOM FORCE）第三代雙源CT儀，檢查前患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。取仰臥位頭足方向掃描，范圍從鎖骨下至膈肌，包括整個(gè)胸部及軟組織。增強(qiáng)掃描采用雙能量模式，掃描參數(shù)：80/Sn150 kV，設(shè)置有效管電流96 mAs，準(zhǔn)直器 128×0.6 mm，矩陣 512×512，螺距為 1.0，轉(zhuǎn)速0.5 s/r。采用德國(guó)Ulrich高壓注射器以3.0 ml/s的流速注射對(duì)比劑碘克沙醇（320 mgI/ml），總量1.5 ml/kg；采用對(duì)比劑團(tuán)注跟蹤技術(shù)，監(jiān)測(cè)感興趣區(qū)（region of interest，ROI）置于主支氣管分叉水平的胸主動(dòng)脈內(nèi)，閾值達(dá)到100 Hu后延遲7 s開(kāi)始動(dòng)脈期掃描，動(dòng)脈期結(jié)束后再延遲25 s進(jìn)行靜脈期掃描。

超聲檢查：采用Philips EPIQ5型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～18 MHz。所有患者仰臥位或側(cè)位，雙手上舉，充分暴露兩側(cè)乳房及腋窩，由1位具有13年超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師對(duì)乳房進(jìn)行乳頭、乳暈等全面掃描，發(fā)現(xiàn)病灶后，保留病灶最大截面。觀測(cè)腫塊大小、形態(tài)、邊緣、后方回聲及有無(wú)微小鈣化等影像學(xué)特征。

1.3 圖像分析與處理 所有數(shù)據(jù)上傳至Syngo via后處理工作站，由2位均具有10年以上胸部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師在對(duì)未知病理檢查結(jié)果的情況下進(jìn)行測(cè)量，取平均值。選取病灶實(shí)質(zhì)成分最大，強(qiáng)化最明顯的層面上勾畫ROI，面積至少包含3/4病灶，且避開(kāi)鈣化、囊性及血管等區(qū)域，并記錄病灶和主動(dòng)脈的碘濃度（iodine concentration，IC）。分別在碘圖和有效原子序數(shù)圖中測(cè)量病灶的IC和有效原子序數(shù)（effective atomic number，Zeff），并將ROI放置于相同層面的胸主動(dòng)脈內(nèi)。為減少不同患者間的差異，通過(guò)計(jì)算獲得標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度（normalized iodine concentration，NIC）和標(biāo)準(zhǔn)化有效原子序數(shù)（normalized effective atomic number，nZeff），ROI設(shè)置使用復(fù)制功能，粘貼ROI位置，保證區(qū)域位置大小同碘圖一致，并記錄相應(yīng)的數(shù)據(jù)。利用能譜曲線，在單能譜程序中獲得病灶在40 keV和100 keV的CT值并進(jìn)行計(jì)算曲線斜率。具體計(jì)算公式如下：

NIC=IC病灶/IC同層面主動(dòng)脈；

nZeff=Zeff病灶/Zeff同層面主動(dòng)脈；

能譜曲線斜率（λHu）=（CT40keV-CT100keV）/（100-40）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0和Medcalc 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。篩選差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，采用向前逐步選擇法分別建立常規(guī)超聲特征、雙能量CT定量參數(shù)和兩者聯(lián)合的多因素logistic回歸模型。采用ROC曲線評(píng)估各定量參數(shù)和模型的診斷效能，并計(jì)算AUC、靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、95%CI。取約登指數(shù)最大時(shí)的截?cái)帱c(diǎn)對(duì)應(yīng)值作為最佳截?cái)嘀怠Ｔ\斷效能的比較采用Delong檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LVI陽(yáng)性組與LVI陰性組患者超聲特征和雙能量CT定量參數(shù)的比較 超聲特征結(jié)果比較顯示，兩組患者腫瘤形狀、邊界、毛刺征和微小鈣化比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而兩組間大小、后方回聲的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。雙能量CT定量參數(shù)結(jié)果比較顯示，除了動(dòng)脈期斜率λHu值外，其余參數(shù)在兩組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。典型病例見(jiàn)圖1、2（插頁(yè)）。

表1 LVI陽(yáng)性組與LVI陰性組患者超聲特征的比較（例）

表2 LVI陽(yáng)性組與LVI陰性組患者雙能量CT參數(shù)的比較

圖1 53歲女性浸潤(rùn)性乳腺癌患者的超聲、雙能量CT及病理圖像[A：超聲檢查見(jiàn)34.4 mm×19.3 mm腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，邊緣不光整（有毛刺），內(nèi)部回聲不均，內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)光斑回聲（鈣化），周邊組織回聲增強(qiáng)；B：靜脈期碘圖，計(jì)算得出NIC=0.42；C：靜脈期能譜曲線圖，40～100 keV時(shí)曲線呈下降趨勢(shì)，λHu=3.91；D：病理檢查可見(jiàn)淋巴管內(nèi)明顯見(jiàn)大量彌漫性腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)及細(xì)胞核，HE染色，×100]

圖2 39歲女性浸潤(rùn)性乳腺癌患者的超聲、雙能量CT及病理圖像[A：超聲檢查見(jiàn)27.3 mm×16.5 mm腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界清，邊緣光整，內(nèi)部回聲不均，未見(jiàn)明顯強(qiáng)光斑回聲，周邊組織回聲增強(qiáng)；B：靜脈期碘圖，計(jì)算得出NIC=0.31；C：靜脈期能譜曲線圖，40～100 keV時(shí)曲線呈下降趨勢(shì)，λHu=2.85；D：病理檢查可見(jiàn)淋巴管內(nèi)見(jiàn)大量紅細(xì)胞及細(xì)胞核，未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，HE染色，×100]

2.2 雙能量CT定量參數(shù)診斷LVI陽(yáng)性的效能分析ROC曲線分析結(jié)果顯示，各參數(shù)在診斷LVI陽(yáng)性的AUC 為 0.562～0.755，靈敏度為 0.488～0.732，特異度為0.517～0.776，見(jiàn)表3。其中，當(dāng)靜脈期斜率λHu以3.24為最佳截?cái)嘀禃r(shí)，診斷效能最高，AUC為0.755，靈敏度為0.707，特異度為0.741。

表3 雙能量CT定量參數(shù)診斷LVI陽(yáng)性的效能

2.3 超聲特征、雙能量CT定量參數(shù)及兩者聯(lián)合模型的構(gòu)建和診斷效能評(píng)價(jià) 將LVI陽(yáng)性組和LVI陰性組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的超聲特征和雙能量CT定量參數(shù)分別構(gòu)建多因素logistic模型，結(jié)果顯示，兩者聯(lián)合模型診斷效能最高，AUC為0.884（0.804～0.939），靈敏度為0.805，特異度為0.845，準(zhǔn)確度為0.869；超聲特征模型診斷的 AUC 為 0.747（0.650～0.829），靈敏度為0.732，特異度為0.707，準(zhǔn)確度為0.684；雙能量CT參數(shù)模型診斷的 AUC 為 0.815（0.724～0.886），靈敏度為0.781，特異度為0.776，準(zhǔn)確度為0.843，見(jiàn)表4和圖3。

圖3 單一及聯(lián)合模型診斷浸潤(rùn)性乳腺癌LVI陽(yáng)性的ROC曲線（A：雙能量CT各定量參數(shù)ROC曲線；B：超聲特征模型、雙能量CT模型和兩者聯(lián)合模型ROC曲線）

表4 基于超聲影像學(xué)特征、雙能量CT參數(shù)和兩者聯(lián)合構(gòu)建模型結(jié)果

3 討論

確定LVI是否陽(yáng)性是術(shù)前制定乳腺癌患者治療方案及改善其預(yù)后的重要依據(jù)之一[5-6]。目前，臨床上以組織病理活檢作為評(píng)估LVI的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于有創(chuàng)檢查，且不利于早期乳腺癌診療。因此，尋找無(wú)創(chuàng)、可靠、快速的方法評(píng)估乳腺癌LVI狀態(tài)至關(guān)重要。既往多項(xiàng)研究已證明了超聲特征在評(píng)估乳腺癌LVI的可行性，也有報(bào)道關(guān)于雙能量CT參數(shù)在乳腺癌免疫組化表達(dá)、病理分級(jí)等方面的應(yīng)用價(jià)值[7-8]。但僅少許研究探討了有關(guān)雙能量CT參數(shù)在乳腺癌LVI狀態(tài)的應(yīng)用，因此，本研究中對(duì)雙能量CT聯(lián)合超聲特征在術(shù)前預(yù)測(cè)乳腺癌LVI的臨床應(yīng)用效能進(jìn)行探索。

本研究結(jié)果顯示，在所有超聲特征中，LVI陽(yáng)性組腫瘤更容易觀察到形狀不規(guī)則、邊界不清楚、有毛刺征及微小鈣化等，這與以往報(bào)道基本相符[9-10]。而查海玲等[11]發(fā)現(xiàn)觀察腫塊位置、內(nèi)部回聲及后方回聲與乳腺癌LVI狀態(tài)具有相關(guān)性，分析原因可能是胸部脂肪組織較厚，常規(guī)超聲容易受到干擾，導(dǎo)致成像質(zhì)量下降，且定性特征的評(píng)估主觀性強(qiáng)，觀察者存在水平差異，故診斷一致性較低[12]。本研究將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的超聲特征納入診斷模型，ROC曲線分析顯示超聲特征模型在診斷浸潤(rùn)性乳腺癌患者LVI狀態(tài)的預(yù)測(cè)效能一般（AUC為0.747），準(zhǔn)確度為0.684。因此，僅依靠常規(guī)超聲檢查難以有效評(píng)估LVI狀態(tài)。

碘圖可以反映碘含量在不同組織中的分布，而由其測(cè)量的IC值有助于提供腫瘤學(xué)中血管分布的信息。然而，有許多因素可能會(huì)影響IC，如個(gè)體差異、不同濃度對(duì)比劑以及掃描協(xié)議等。而NIC值是對(duì)病灶I(lǐng)C的校正結(jié)果，它可以進(jìn)一步減少患者之間的個(gè)體差異，從而更準(zhǔn)確地反映病灶內(nèi)的血管分布情況[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)LVI陽(yáng)性組的動(dòng)脈期和靜脈期NIC明顯高于陰性組，這可能因于當(dāng)惡性腫瘤出現(xiàn)侵襲性組織學(xué)行為時(shí)，癌細(xì)胞生長(zhǎng)更旺盛，新生血管更豐富而導(dǎo)致病灶區(qū)碘吸收含量更多。能譜曲線是利用每個(gè)組織在不同keV值下均對(duì)應(yīng)不同的CT值而生成，它可反映組織的質(zhì)量吸收系數(shù)與不同能量之間的關(guān)系[15-16]。本研究中，靜脈期λHu是所有參數(shù)中表現(xiàn)最佳，當(dāng)最佳截?cái)嘀禐?.24時(shí)，AUC可達(dá)0.755，這與陳文哲等[17]研究結(jié)論相仿。然而，動(dòng)脈期λHu在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)可能是胸部增強(qiáng)動(dòng)脈期掃描時(shí)間較早（約25～30 s），乳腺病灶大多僅呈局限性強(qiáng)化；而在靜脈期強(qiáng)化達(dá)到峰值，腫瘤內(nèi)部血流灌注差異更為顯著。在進(jìn)一步分析中，筆者分別以超聲特征、雙能量CT定量參數(shù)以及兩者聯(lián)合構(gòu)建多因素logistic回歸模型用于評(píng)估診斷浸潤(rùn)性乳腺癌LVI的效能，結(jié)果顯示，與超聲特征模型相比，雙能量CT參數(shù)模型診斷浸潤(rùn)性乳腺癌LVI的效能更高，而將兩者聯(lián)合后可進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性。

本研究存在一些局限性。首先，這是一項(xiàng)回顧性研究，存在一定程度上的選擇偏倚；其次，無(wú)法將病灶內(nèi)各參數(shù)測(cè)量的ROI與病理組織標(biāo)本完全逐點(diǎn)關(guān)聯(lián)，這可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定影響；此外，納入研究常規(guī)超聲的形態(tài)特征較單一，可以加入特殊超聲技術(shù)及分級(jí)等待研究，浸潤(rùn)型乳腺癌病理類型也單一且LVI陽(yáng)性患者例數(shù)較少，未來(lái)需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和病理類型以進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，雙能量CT聯(lián)合超聲特征在評(píng)估乳腺癌患者LVI狀態(tài)有一定的診斷價(jià)值，能為臨床精準(zhǔn)化及個(gè)性化治療提供強(qiáng)有力的參考依據(jù)。