陳文輝 沈起鈞

肺癌是世界上主要的致死性惡性腫瘤，其發(fā)病率不斷上升，目前已經(jīng)成為死亡率居首位的人類惡性腫瘤[1]，5年生存率不到20%[2-5]，主要原因是患者早期沒有癥狀，發(fā)現(xiàn)時大多數(shù)已是晚期。隨著人民生活水平不斷提高，檢查方法不斷增多，特別是對高危人群體檢時采用低劑量螺旋CT（low-dose computed tomography，LDCT），發(fā)現(xiàn)許多早期肺癌患者，并得到有效治療，可使肺癌的死亡率下降20%[6]。如何規(guī)范肺癌的LDCT篩查，使這項技術(shù)既能得到廣泛應(yīng)用，又不至于濫用，國內(nèi)外許多組織進行了肺癌重大篩查研究[7]，發(fā)布了許多肺癌篩查指南，如《Fleischner學(xué)會2017：CT掃描偶發(fā)肺結(jié)節(jié)處理指南》[8]《美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)肺癌篩查指南2020》[9]《中國肺癌篩查標準2020解讀》[10]《中國肺癌篩查與早診早治指南2021》[11]《肺癌篩查與管理中國專家共識》[12]《中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南2019》[13]等，其目的是規(guī)范肺癌篩查行為，在患者無相關(guān)癥狀時及時發(fā)現(xiàn)病灶，提供有效治療，降低死亡率，同時避免過度檢查、診斷及治療，造成不必要的經(jīng)濟和心理負擔。不同地區(qū)和不同時間發(fā)布的指南會有所不同，故筆者結(jié)合肺小結(jié)節(jié)的研究經(jīng)驗，總結(jié)各指南的內(nèi)容并作一解讀，旨在規(guī)范國內(nèi)的肺癌篩查行為，提高放射科和臨床科室醫(yī)師對肺小結(jié)節(jié)的認識和處理能力。

1 肺癌的危險因素和高危人群

國內(nèi)外指南均認為肺癌的危險因素主要有吸煙（包括二手煙）、職業(yè)性致癌物質(zhì)的暴露（砷、鉻、石棉、鎳、鎘、鈹、二氧化硅、柴油廢氣、煤油煙等）、氡的暴露、既往惡性腫瘤病史（如肺癌、淋巴瘤、吸煙相關(guān)惡性腫瘤、膀胱癌及頭頸部腫瘤等）、肺癌家族史、肺部相關(guān)疾病史（慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化）等[8-14]，而《美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)肺癌篩查指南2020》將激素替代治療（女性）也列入危險因素[9]，《中國肺癌篩查與早診早治指南2021》將遺傳因素列入危險因素[11]。不同年齡罹患肺癌的風(fēng)險也有所不同，且與吸煙數(shù)量、吸煙時間相關(guān)，見表1。《美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)肺癌篩查指南2020》將55～77歲，吸煙30包/年，或戒煙時間＜15年，列為高危險人群組1，是最危險的人群；將50歲或者以上，吸煙20包/年，同時符合如上一項危險因素者，列為高危險組人群2；這兩組人群推薦每年進行LDCT篩查；對于中危險組人群（50歲或者以上，吸煙20包/年或以上）和低危險組人群（50歲以下，吸煙20包/年以下），不推薦進行LDCT檢查[9]?！吨袊伟┖Y查標準2020解讀》[10]《中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南2019》[13]《中國肺癌篩查與早診早治指南2021》[11]將高風(fēng)險人群定義為年齡50～74歲，吸煙≥30包/年，戒煙時間＜15年；《肺癌篩查與管理中國專家共識》[12]將高風(fēng)險人群定義為年齡≥40歲，吸煙≥20包/年，或戒煙時間＜15年?！睹绹鴩⒕C合癌癥網(wǎng)絡(luò)肺癌篩查指南2020》[9]將年齡上限增加到77歲，主要考慮到人群預(yù)期壽命延長的原因。

表1 各個指南高危風(fēng)險人群年齡和吸煙指標

2 肺癌篩查技術(shù)

LDCT是肺癌篩查最基本的檢查方法，而不是采用胸部X線檢查。LDCT能明顯增加肺癌（尤其是Ⅰ期肺癌）的檢出率，同時降低肺癌相關(guān)的死亡率[4]。大部分指南推薦采用16層及以上的多層螺旋CT，但是不同的指南在定義LDCT掃描方案有所差異?！睹绹鴩⒕C合癌癥網(wǎng)絡(luò)肺癌篩查指南2020》[9]中檢查參數(shù)建議掃描時間≤10 s；不同的BMI者管電壓、管電流和總輻射劑量不同，機架旋轉(zhuǎn)速度≤0.5 s，重建的層厚≤2.5 mm，必要時用≤1.0 mm，層間距≤層厚，在吸氣末單次屏氣掃描，所有的圖像包括薄層的圖像、后處理重建的圖像均要保存，并強調(diào)了與過去圖像進行對照，在病灶大小、形態(tài)、密度等方面進行比較，如果無變化，需要記錄最長的持續(xù)時間，如果有變化，需要記錄現(xiàn)在與以前的病灶大小?！吨袊伟┖Y查與早診早治指南2021》[11]《中國肺癌篩查標準2020解讀》[10]推薦16層及以上的螺旋CT，沒有根據(jù)不同BMI而采用不同的掃描參數(shù)，采用吸氣末單次屏氣掃描，機架旋轉(zhuǎn)時間≤0.8 s（建議選用設(shè)備的最短掃描時間），重建層厚1.0～1.25 mm，掃描時宜開啟劑量報告功能。對比發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)的指南強調(diào)更薄的層厚來分析病灶，這樣能仔細觀察病灶內(nèi)的細節(jié)，有利于對病灶的定性分析。

3 肺結(jié)節(jié)的分類管理

這是各個指南中重點闡述的部分，也是分歧最多的部分。國內(nèi)外指南均將肺結(jié)節(jié)分為實性結(jié)節(jié)、部分實性結(jié)節(jié)、非實性結(jié)節(jié)（磨玻璃結(jié)節(jié)），各個指南對需臨床干預(yù)的結(jié)節(jié)大小定義見表2?；€篩查中，《美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)肺癌篩查指南2020》[9]對于≤5 mm的實性結(jié)節(jié)，推薦年度進行LDCT復(fù)查，直至篩查對象不再為肺癌潛在患者；對于在6～7 mm的實性結(jié)節(jié)，推薦間隔6個月進行LDCT復(fù)查；對于8～14 mm的實性結(jié)節(jié)，推薦間隔3個月進行LDCT復(fù)查或者直接進行正電子發(fā)射斷層掃描-CT（position emission tomography-CT，PET-CT）篩查；對于＞15 mm的實性結(jié)節(jié)，推薦進行常規(guī)劑量增強CT或PET-CT檢查；對于支氣管腔內(nèi)實性結(jié)節(jié)，建議1個月內(nèi)LDCT復(fù)查，如無變化，建議行支氣管檢查。對于≤5 mm的部分實性結(jié)節(jié)，推薦年度LDCT復(fù)查，直至篩查對象不再為肺癌潛在患者；對于≥6 mm、實性成分≤5 mm的部分實性結(jié)節(jié)，推薦間隔6個月進行LDCT復(fù)查；對于≥6 mm、實性成分為6～7 mm的部分實性結(jié)節(jié)，推薦間隔3個月進行LDCT復(fù)查或直接進行PET-CT篩查。對于實性成分≥8 mm的部分實性結(jié)節(jié)，無論其結(jié)節(jié)大小，推薦進行常規(guī)劑量增強CT檢查和（或）PET-CT篩查。對于≤19 mm的非實性結(jié)節(jié)，推薦年度進行LDCT復(fù)查，直至篩查對象不再為肺癌潛在患者；對于≥20 mm的非實性結(jié)節(jié)，推薦間隔6個月進行LDCT復(fù)查?？傊撝改蠈嵭越Y(jié)節(jié)以6、8、15 mm為界，＜8 mm的實性結(jié)節(jié)按不同時間進行LDCT復(fù)查，≥8 mm的實性結(jié)節(jié)建議行PET-CT檢查；對于部分實性結(jié)節(jié)以6、8 mm為界，＜6 mm的部分實性結(jié)節(jié)按不同時間行LDCT復(fù)查，≥6 mm的部分實性結(jié)節(jié)可行PET-CT檢查。對于非實性結(jié)節(jié)，以20 mm為界，進行不同的處理策略。

表2 各個指南對需臨床干預(yù)的結(jié)節(jié)大小定義

《中國肺癌篩查標準2020解讀》[10]對于＜6 mm的實性結(jié)節(jié)，推薦年度LDCT復(fù)查，對于≥6 mm且＜15 mm的實性結(jié)節(jié)，推薦3個月LDCT復(fù)查，對于≥15 mm的實性結(jié)節(jié)，推薦抗炎治療后1個月或無需抗炎治療1個月后LDCT復(fù)查，或者進行活檢或PET-CT檢查。對于有氣道內(nèi)病變的患者，宜進行痰細胞學(xué)或纖維支氣管鏡檢查。對于實性成分＜6 mm的部分實性結(jié)節(jié)，推薦年度復(fù)查，對于實性成分≥6 mm且＜15 mm的部分實性結(jié)節(jié)，推薦3個月復(fù)查，對于實性成分≥15 mm的部分實性結(jié)節(jié)，推薦抗炎治療1個月或無需抗炎治療1個月后復(fù)查，或者進行活檢或PET-CT檢查；對＜8 mm的非實性結(jié)節(jié)，推薦年度復(fù)查；對于≥8 mm，且＜15 mm的非實性結(jié)節(jié)，推薦3個月復(fù)查；對于≥15 mm的非實性結(jié)節(jié)，推薦抗炎后1個月或無需抗炎治療1個月后復(fù)查；該指南引入了抗炎治療的措施，通過治療后復(fù)查鑒別炎性結(jié)節(jié)或肺癌?！吨袊伟┖Y查標準2020》[15]對于肺結(jié)節(jié)的處理比較簡單，以6、8、15 mm為界，進行不同的處理策略?！吨袊伟┖Y查與早診早治指南2021》[11]采用了同樣的策略處理不同類型的肺結(jié)節(jié)。

《肺癌篩查與管理中國專家共識》[12]對肺結(jié)節(jié)的管理比較嚴格，對于非實性結(jié)節(jié)≤5 mm，推薦6個月復(fù)查，＞5 mm且≤10 mm，推薦3個月復(fù)查，＞10 mm，推薦活檢或外科切除；對于部分實性結(jié)節(jié)＞8 mm，推薦3個月復(fù)查，＜8 mm，推薦3、6、12個月復(fù)查，對于實性結(jié)節(jié)≤4 mm，推薦12個月復(fù)查，＞4 mm且≤6 mm，推薦6～12個月復(fù)查，＞6 mm且＜8 mm，推薦3～6個月復(fù)查，≥8 mm，推薦增強CT或PET-CT檢查。即對于非實性結(jié)節(jié)，以5、10 mm為界，對于部分實性結(jié)節(jié)，以8 mm為界，對于實性結(jié)節(jié)，以4、6、8 mm為界，采用不同的處理策略。

《中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南2019》[13]對肺結(jié)節(jié)處理略有不同，對于非實性結(jié)節(jié)＜8 mm，推薦年度復(fù)查，≥8 mm推薦3個月復(fù)查；對于實性結(jié)節(jié)或部分實性結(jié)節(jié)＜5 mm，推薦年度復(fù)查，≥5 mm推薦3個月復(fù)查；對于無法排除非腫瘤性結(jié)節(jié)，推薦抗炎治療1個月后復(fù)查。該指南引進了抗炎治療的措施，以除外炎癥性結(jié)節(jié)。對于高度懷疑肺癌的患者，推薦進行臨床治療。

從時間上分析，2019年及以前的指南對結(jié)節(jié)的大小控制比較嚴，國外的雜志對結(jié)節(jié)直徑＞10 mm的非實性結(jié)節(jié)，3～6個月進行LDCT復(fù)查[16-17]，國內(nèi)的雜志將直徑＞5 mm的非實性結(jié)節(jié)認為中危結(jié)節(jié)，建議3、6、12個月復(fù)查[18]，而2020年和2021年的指南對結(jié)節(jié)大小比較寬容，甚至《美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)肺癌篩查指南2020》推薦≥20 mm的非實性結(jié)節(jié)才要短期復(fù)查，認為隨訪過程中不消散或者增大的非實性結(jié)節(jié)手術(shù)后病理大多為原位癌或微浸潤腺癌，如完整切除后，患者的5年生存率約為100%。

4 隨訪過程中的診療策略

《中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南2019》[13]認為，上年度結(jié)節(jié)無變化，下年度進行LDCT檢查；上年度結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆?，進入臨床診療；新出現(xiàn)的非鈣化結(jié)節(jié)＜5 mm，6個月后行LDCT檢查，≥5 mm者3個月后行LDCT檢查，之后根據(jù)病灶的吸收或增大，采用不同策略?！吨袊伟┖Y查與早診早治指南2021》[11]與之類同，對于上年度結(jié)節(jié)無變化，下年度LDCT復(fù)查，結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆啵M行臨床干預(yù)，對于新發(fā)現(xiàn)非鈣化結(jié)節(jié)，以3 mm為界，分別推薦6個月和3個月復(fù)查。而《美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)肺癌篩查指南2020》[9]對于年度篩查結(jié)節(jié)的處理策略比較復(fù)雜，對于實性結(jié)節(jié)、部分實性結(jié)節(jié)和非實性結(jié)節(jié)，根據(jù)病灶無變化，增大和新增結(jié)節(jié)，再根據(jù)病灶的大小，分別推薦3～12個月的隨診時間，甚至行增強CT檢查或PET-CT檢查。

各種指南對肺癌的危險因素和危險人群進行了界定，希望在肺癌篩查時，主要針對危險人群進行篩查，而不是針對廣大人群。國內(nèi)外指南對結(jié)節(jié)大小的定義不同，國外指南對結(jié)節(jié)大小定義范圍更大，國內(nèi)指南則定義比較謹慎，根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗并對照國內(nèi)外指南，筆者認為國內(nèi)指南如《中國肺癌篩查標準（T/CPMA 013-2020）》[15]更適合中國人的情況。

國內(nèi)外指南均將肺結(jié)節(jié)的處理策略基于肺結(jié)節(jié)的大小，這是不夠的。除了肺結(jié)節(jié)的大小以外，肺結(jié)節(jié)的許多特征也是判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)的重要依據(jù)，如結(jié)節(jié)的密度、邊界、和血管的關(guān)系、和周圍胸膜尤其是葉間胸膜的關(guān)系、病灶的CT值和CT值比值等。筆者一項未公開發(fā)表的研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，最終經(jīng)病理檢查證實為肺癌的270個肺結(jié)節(jié)病灶，大多數(shù)為非實性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)最長徑為2～30（8.3±3.5）mm；雖然這組結(jié)節(jié)的最長徑并不大，但其他征象均支持腫瘤的特征?？梢钥闯?，磨玻璃結(jié)節(jié)＞8 mm者需要引起高度重視，與《中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南2019》的內(nèi)容相近。

5 小結(jié)

總之，國內(nèi)外的各個指南，對日常在肺結(jié)節(jié)的處理上提供了診療的依據(jù)，能很好地幫助臨床醫(yī)師對肺結(jié)節(jié)進行分析，提出隨診的意見，指導(dǎo)患者進行定期觀察或者選擇臨床干預(yù)。對于不同的指南也需要合理的選擇，避免給被檢者造成不必要的心理負擔。同時，對于肺結(jié)節(jié)的其他征象，如形態(tài)、邊界、毛刺、和血管的關(guān)系、和周圍胸膜的關(guān)系、病灶的CT值及CT值比值等多因素也要重視，如果這些征象高度支持腫瘤的話，雖然病灶大小沒有達到指南的標準，還是建議及時臨床干預(yù)。