魏杰（通信作者），馮帥，譚雙平

武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院 （湖北武漢 430200）

醫(yī)用耗材的支出在醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)支出中一直占據(jù)較大比重，這使得醫(yī)用耗材成為政府機(jī)關(guān)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)管理和監(jiān)督的對(duì)象[1-2]?，F(xiàn)階段，大部分醫(yī)院對(duì)醫(yī)用耗材仍實(shí)行醫(yī)院總庫(kù)房（一級(jí)庫(kù)）管理模式，其基本流程為采購(gòu)、入庫(kù)、領(lǐng)用出庫(kù)、結(jié)算。但是，隨著公立醫(yī)院績(jī)效考核改革的深入和醫(yī)用耗材零加成的實(shí)施，一級(jí)庫(kù)管理模式已經(jīng)無(wú)法滿(mǎn)足醫(yī)院現(xiàn)代化運(yùn)營(yíng)管理的需要[3-6]。因此，對(duì)醫(yī)用耗材進(jìn)行科學(xué)有效的管理意義重大。本研究通過(guò)分析醫(yī)用耗材管理現(xiàn)狀，結(jié)合我院實(shí)際對(duì)醫(yī)用耗材二級(jí)庫(kù)管理模式進(jìn)行了探索和實(shí)踐，并對(duì)應(yīng)用效果進(jìn)行分析，以期提升醫(yī)用耗材的管理質(zhì)量，為醫(yī)院優(yōu)化醫(yī)用耗材管理提供支撐依據(jù)。

1 醫(yī)用耗材管理現(xiàn)狀

為方便醫(yī)用耗材管理，同時(shí)也為達(dá)到精細(xì)化管理的目標(biāo)，我們一般根據(jù)醫(yī)用耗材是否可收費(fèi)將醫(yī)用耗材分為可計(jì)費(fèi)醫(yī)用耗材和不可計(jì)費(fèi)醫(yī)用耗材，其中可計(jì)費(fèi)醫(yī)用耗材又可分為植入類(lèi)、介入類(lèi)等高風(fēng)險(xiǎn)及高價(jià)值的醫(yī)用耗材和普通醫(yī)用耗材。目前，因受限于各醫(yī)院綜合運(yùn)營(yíng)管理能力和醫(yī)院投資建設(shè)力度，絕大多數(shù)醫(yī)院均未實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)用耗材的全流程信息化管理和追溯，而是采用較為粗放的一級(jí)庫(kù)管理模式[7]。

一級(jí)庫(kù)管理模式存在如下不足。（1）以領(lǐng)定銷(xiāo)，成本核算不準(zhǔn)確：在粗放的一級(jí)庫(kù)管理模式下，因無(wú)法統(tǒng)計(jì)臨床科室的醫(yī)用耗材實(shí)際使用量，醫(yī)院進(jìn)行成本核算時(shí)以醫(yī)用耗材在一級(jí)庫(kù)的出庫(kù)量替代臨床科室的醫(yī)用耗材使用量，即“以領(lǐng)定銷(xiāo)”[8]，該模式無(wú)法體現(xiàn)臨床科室醫(yī)用耗材真實(shí)的成本支出，為醫(yī)院的績(jī)效考核也帶來(lái)一定影響[2，9-10]。（2）醫(yī)用耗材使用無(wú)法追溯：如前所述，在一級(jí)庫(kù)管理模式下，由臨床科室至一級(jí)庫(kù)領(lǐng)用醫(yī)用耗材，領(lǐng)用后即從一級(jí)庫(kù)出庫(kù)，此時(shí)該部分被領(lǐng)用醫(yī)用耗材即脫離了信息化管理，無(wú)法再對(duì)其使用情況和患者信息進(jìn)行追蹤管理，這不僅容易造成醫(yī)用耗材的丟失，也不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法（試行）》中要求的對(duì)每一件醫(yī)用耗材的全生命周期可溯源[11]。（3）監(jiān)管缺失，存在跑、冒、滴、漏：臨床科室從一級(jí)庫(kù)領(lǐng)用醫(yī)用耗材后，該部分被領(lǐng)用醫(yī)用耗材即脫離了醫(yī)院醫(yī)用耗材管理部門(mén)的監(jiān)管；在臨床科室使用醫(yī)用耗材過(guò)程中，存在跑、冒、滴、漏等問(wèn)題，這是醫(yī)院醫(yī)用耗材管理部門(mén)所面臨的重要問(wèn)題[12]；上述問(wèn)題的存在，使得醫(yī)院的精細(xì)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理流于形式。（4）醫(yī)院管理決策缺乏數(shù)據(jù)支撐：因醫(yī)用耗材被領(lǐng)用后的實(shí)際使用情況脫離了醫(yī)院醫(yī)用耗材管理部門(mén)的監(jiān)管，導(dǎo)致一級(jí)庫(kù)在制訂醫(yī)用耗材采購(gòu)計(jì)劃時(shí)，僅依靠經(jīng)驗(yàn)結(jié)合歷史數(shù)據(jù)預(yù)估下一階段的醫(yī)用耗材采購(gòu)量，這將不可避免地導(dǎo)致醫(yī)用耗材出現(xiàn)缺貨或積壓；同時(shí)，單純的耗占比考核缺乏有效的數(shù)據(jù)來(lái)判斷醫(yī)師的醫(yī)療行為是否合規(guī)[1]。

面對(duì)一級(jí)庫(kù)管理模式存在的諸多問(wèn)題，無(wú)論是為了控制醫(yī)院成本，還是為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材精準(zhǔn)化管理，各醫(yī)院紛紛對(duì)醫(yī)用耗材的管理模式進(jìn)行了改進(jìn)探索。Yang 等[10]收集了2018 年1—6 月的患者診療信息，通過(guò)Canopy_K-means 算法和加權(quán)關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘（weighted association rule mining，WARM）方法制訂了不同疾病的醫(yī)用耗材使用清單，并發(fā)掘了高值醫(yī)用耗材與疾病的關(guān)聯(lián)性，在臨床得到了一定應(yīng)用。此外，部分醫(yī)院采用供應(yīng)鏈管理 模 式（supply-processing-distribution，SPD） 對(duì)醫(yī)用耗材的采購(gòu)準(zhǔn)入、入庫(kù)、使用出庫(kù)、結(jié)算進(jìn)行了全生命周期管理的探索，取得了一定成果[13-16]。上海交通大學(xué)采用射頻識(shí)別技術(shù)（Radio Frequency Identification，RFID）對(duì)高值醫(yī)用耗材的采購(gòu)申請(qǐng)、采購(gòu)審核、供應(yīng)商送貨、驗(yàn)收入庫(kù)、領(lǐng)用、使用計(jì)費(fèi)、結(jié)算等全流程進(jìn)行了追溯管理，取得了較好的效果，但該技術(shù)中采用的RFID 芯片增加了醫(yī)院的成本支出[17]。在實(shí)際操作中，各醫(yī)院因自身的資金投入能力和整體管理水平，無(wú)法照搬上述醫(yī)院的管理模式，需結(jié)合實(shí)際情況探索建立符合醫(yī)院實(shí)情的二級(jí)庫(kù)管理模式來(lái)解決醫(yī)用耗材管理問(wèn)題。

2 醫(yī)用耗材二級(jí)庫(kù)管理的應(yīng)用實(shí)踐

因醫(yī)院醫(yī)用耗材種類(lèi)較多，加上各醫(yī)用耗材有不同供應(yīng)商和規(guī)格型號(hào)，對(duì)所有醫(yī)用耗材都進(jìn)行二級(jí)庫(kù)管理是不現(xiàn)實(shí)的，也是醫(yī)院現(xiàn)行管理成本和管理能力所無(wú)法承受的。因此，在探索二級(jí)庫(kù)管理模式時(shí)，首要任務(wù)是確定二級(jí)庫(kù)管理的醫(yī)用耗材范圍。我院醫(yī)用耗材管理部門(mén)經(jīng)過(guò)綜合分析醫(yī)用耗材價(jià)值、使用量、二級(jí)庫(kù)管理的必要和意義等多方面因素，并與臨床科室協(xié)商討論，最終確定對(duì)植入類(lèi)、介入類(lèi)等高風(fēng)險(xiǎn)及高價(jià)值的醫(yī)用耗材和部分有一定價(jià)值、使用量大、有二級(jí)庫(kù)管理必要和意義的普通醫(yī)用耗材進(jìn)行二級(jí)庫(kù)管理，并針對(duì)兩種不同類(lèi)別的醫(yī)用耗材分別建立了高值醫(yī)用耗材二級(jí)庫(kù)和普通醫(yī)用耗材二級(jí)庫(kù)。

2.1 高值醫(yī)用耗材二級(jí)庫(kù)

在醫(yī)院醫(yī)用耗材管理部門(mén)與臨床科室確定二級(jí)庫(kù)管理的醫(yī)用耗材范圍時(shí)，經(jīng)過(guò)綜合分析與協(xié)商，確定對(duì)植入類(lèi)、介入類(lèi)等高風(fēng)險(xiǎn)及高價(jià)值的醫(yī)用耗材采用條形碼管理（一物一碼）并建立高值醫(yī)用耗材二級(jí)庫(kù)，由醫(yī)用耗材使用部門(mén)的二級(jí)庫(kù)庫(kù)管員或相應(yīng)責(zé)任人依據(jù)手術(shù)需求制定醫(yī)用耗材使用需求并發(fā)送給供應(yīng)商，供應(yīng)商收到科室的醫(yī)用耗材使用需求后進(jìn)行備貨，并送貨至科室二級(jí)庫(kù)庫(kù)管員處簽收入庫(kù)，二級(jí)庫(kù)庫(kù)管員在醫(yī)用耗材入庫(kù)時(shí)打印條形碼并將其粘貼于醫(yī)用耗材獨(dú)立的無(wú)菌外包裝，醫(yī)用耗材使用后由計(jì)費(fèi)護(hù)士在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（hospital information system，HIS）掃描醫(yī)用耗材條形碼即可完成醫(yī)用耗材的計(jì)費(fèi)和出庫(kù)；對(duì)于骨外科、胸外科等部分科室的植入類(lèi)高值醫(yī)用耗材，因其規(guī)格型號(hào)龐大和手術(shù)使用量的不確定性，一般不具備獨(dú)立的無(wú)菌外包裝，可先行使用，待使用完畢后根據(jù)實(shí)際使用情況入庫(kù)打印條形碼并掃碼計(jì)費(fèi)即可。該過(guò)程中的高值醫(yī)用耗材二級(jí)庫(kù)實(shí)際為供應(yīng)商建立在科室的代銷(xiāo)二級(jí)庫(kù)庫(kù)房，其庫(kù)存、損耗均由供應(yīng)商自行承擔(dān)。在計(jì)費(fèi)完成并從科室的高值醫(yī)用耗材二級(jí)庫(kù)出庫(kù)后，即表明代銷(xiāo)完成。一級(jí)庫(kù)庫(kù)管員即可查詢(xún)到二級(jí)庫(kù)的代銷(xiāo)出庫(kù)單據(jù)，并根據(jù)代銷(xiāo)的實(shí)際使用量入庫(kù)至醫(yī)院庫(kù)房，并與供應(yīng)商進(jìn)行結(jié)算。

2.2 普通醫(yī)用耗材二級(jí)庫(kù)

在醫(yī)院醫(yī)用耗材管理部門(mén)與臨床科室確定納入二級(jí)庫(kù)管理的醫(yī)用耗材范圍時(shí)，除植入類(lèi)、介入類(lèi)等高風(fēng)險(xiǎn)及高價(jià)值的醫(yī)用耗材外，還對(duì)部分有一定價(jià)值、使用量大、有二級(jí)庫(kù)管理必要和意義的普通醫(yī)用耗材進(jìn)行二級(jí)庫(kù)管理。對(duì)該部分納入二級(jí)庫(kù)管理的普通醫(yī)用耗材建立普通醫(yī)用耗材二級(jí)庫(kù)，由醫(yī)用耗材使用部門(mén)的二級(jí)庫(kù)庫(kù)管員依據(jù)該部分普通醫(yī)用耗材的使用需求定期制定下一階段的醫(yī)用耗材需求計(jì)劃，并線上提交至醫(yī)用耗材采購(gòu)管理部門(mén)，醫(yī)用耗材采購(gòu)管理部門(mén)匯總?cè)横t(yī)用耗材需求計(jì)劃后形成醫(yī)用耗材采購(gòu)計(jì)劃、向供應(yīng)商采購(gòu)醫(yī)用耗材并入庫(kù)至一級(jí)庫(kù)；當(dāng)臨床科室有醫(yī)用耗材使用需求時(shí)，通過(guò)物資管理系統(tǒng)線上提交醫(yī)用耗材領(lǐng)用申請(qǐng)單，經(jīng)一級(jí)庫(kù)庫(kù)管員審核后，將屬于二級(jí)庫(kù)管理的醫(yī)院耗材自動(dòng)移庫(kù)至各科室的普通醫(yī)用耗材二級(jí)庫(kù)，其他非二級(jí)庫(kù)管理的醫(yī)用耗材直接從一級(jí)庫(kù)出庫(kù)；計(jì)費(fèi)護(hù)士在HIS 計(jì)費(fèi)時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)讀取物資管理系統(tǒng)的醫(yī)院耗材庫(kù)存，庫(kù)存不足時(shí)進(jìn)行計(jì)費(fèi)失敗提示，庫(kù)存充足時(shí)成功計(jì)費(fèi)并自動(dòng)核減庫(kù)存。

3 醫(yī)用耗材二級(jí)庫(kù)管理的應(yīng)用效果

3.1 實(shí)現(xiàn)了醫(yī)用耗材使用可追溯

條形碼通過(guò)條碼號(hào)將高值醫(yī)用耗材名稱(chēng)、規(guī)格、型號(hào)、單價(jià)、供應(yīng)商、廠家等信息進(jìn)行了集成，在高值醫(yī)用耗材計(jì)費(fèi)后將該高值醫(yī)用耗材信息與使用該高值醫(yī)用耗材患者姓名、住院號(hào)、住院科室、使用日期等信息進(jìn)行了關(guān)聯(lián)并記錄，從而實(shí)現(xiàn)了高值醫(yī)用耗材使用的可追溯性，如圖1 所示。高值醫(yī)用耗材使用情況記錄在高值醫(yī)用耗材使用情況追溯表中，該表可通過(guò)高值醫(yī)用耗材編碼或名稱(chēng)、患者住院號(hào)或姓名實(shí)時(shí)追蹤核查高值醫(yī)用耗材使用情況或患者信息，如圖2 所示。

圖1 高值醫(yī)用耗材條碼化管理

圖2 高值醫(yī)用耗材使用情況追溯表

計(jì)費(fèi)護(hù)士在HIS 對(duì)普通醫(yī)用耗材計(jì)費(fèi)時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)將該普通醫(yī)用耗材的名稱(chēng)、規(guī)格型號(hào)、廠家、出庫(kù)時(shí)間、領(lǐng)用科室、領(lǐng)用數(shù)量、單價(jià)、總金額等信息與患者住院號(hào)、姓名等信息進(jìn)行了關(guān)聯(lián)記錄，實(shí)現(xiàn)了普通醫(yī)用耗材使用的可追溯性。普通醫(yī)用耗材使用情況記錄在普通醫(yī)用耗材使用情況追溯表中，該表可通過(guò)普通醫(yī)用耗材編碼或名稱(chēng)、患者住院號(hào)或姓名實(shí)時(shí)追蹤核查普通醫(yī)用耗材使用情況或患者信息，如圖3 所示。

圖3 普通醫(yī)用耗材使用情況追溯表

3.2 實(shí)現(xiàn)了高值醫(yī)用耗材“零庫(kù)存”管理

對(duì)于骨外科、胸外科等部分科室的植入類(lèi)高值醫(yī)用耗材，使用完畢后可根據(jù)實(shí)際使用情況入庫(kù)打印條形碼并掃碼計(jì)費(fèi)，在采購(gòu)、使用、配送等環(huán)節(jié)中以供應(yīng)商建立在科室的代銷(xiāo)二級(jí)庫(kù)模式進(jìn)行，從而實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院“零庫(kù)存”管理，如圖4 所示?！傲銕?kù)存”的代銷(xiāo)管理模式下，醫(yī)用耗材資產(chǎn)歸屬仍是供應(yīng)商，其損耗也由供應(yīng)商承擔(dān)，從而有效減輕了醫(yī)院資金壓力，使醫(yī)院在醫(yī)用耗材的采供上達(dá)到了“無(wú)本經(jīng)營(yíng)”的效果，并消除了醫(yī)用耗材管理中的部分浪費(fèi)現(xiàn)象。

圖4 植入類(lèi)高值醫(yī)用耗材庫(kù)存查詢(xún)表

3.3 提高了醫(yī)用耗材采購(gòu)的精準(zhǔn)性

對(duì)于普通醫(yī)用耗材，二級(jí)庫(kù)庫(kù)管員可在物資管理系統(tǒng)實(shí)時(shí)查看其庫(kù)存，如圖5 所示。此外，一級(jí)庫(kù)庫(kù)管員和醫(yī)院醫(yī)用耗材管理部門(mén)也可通過(guò)物資管理系統(tǒng)實(shí)時(shí)查看二級(jí)庫(kù)庫(kù)存情況，如圖6 所示，還可通過(guò)檢索醫(yī)用耗材名稱(chēng)等查看其在二級(jí)庫(kù)的實(shí)際庫(kù)存，如圖7 所示。由此可見(jiàn)，二級(jí)庫(kù)管理為合理制訂醫(yī)用耗材采購(gòu)計(jì)劃提供了有力的庫(kù)存數(shù)據(jù)支撐，避免了以往醫(yī)用耗材采購(gòu)計(jì)劃制訂的經(jīng)驗(yàn)性和盲目性。

圖5 普通醫(yī)用耗材二級(jí)庫(kù)庫(kù)存查詢(xún)表

圖6 物資管理系統(tǒng)二級(jí)庫(kù)庫(kù)存查詢(xún)表

圖7 物資管理系統(tǒng)二級(jí)庫(kù)庫(kù)存檢索表

3.4 提高了醫(yī)用耗材成本核算的準(zhǔn)確性

隨著二級(jí)庫(kù)管理模式的應(yīng)用，醫(yī)用耗材管理從“以領(lǐng)定銷(xiāo)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皩?shí)耗實(shí)消”，使得醫(yī)院醫(yī)用耗材成本核算更加科學(xué)和準(zhǔn)確，在醫(yī)用耗材管理領(lǐng)域真正實(shí)現(xiàn)了精細(xì)化、科學(xué)化、現(xiàn)代化的管理目標(biāo)，為醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)有效的成本控制提供了更加準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支撐。

4 結(jié)論與展望

通過(guò)對(duì)二級(jí)庫(kù)管理模式的探索和信息化建設(shè)，對(duì)高值醫(yī)用耗材和部分普通醫(yī)用耗材實(shí)行了二級(jí)庫(kù)管理，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)用耗材的使用追溯和核查，為醫(yī)院醫(yī)用耗材管理部門(mén)實(shí)時(shí)監(jiān)管醫(yī)用耗材的科室分布和庫(kù)存情況提供了信息化支撐，從根本上解決了因違規(guī)使用醫(yī)用耗材、重復(fù)計(jì)費(fèi)以及其他人為原因?qū)е碌尼t(yī)用耗材進(jìn)銷(xiāo)不符的問(wèn)題，也為醫(yī)院更加科學(xué)有效地應(yīng)對(duì)衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)保部門(mén)的監(jiān)管核查提供了幫助，并在一定程度上防范了因醫(yī)用耗材使用不規(guī)范帶來(lái)的廉政風(fēng)險(xiǎn)，有效降低了醫(yī)院醫(yī)用耗材采購(gòu)的資金壓力，提高了醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)率。

目前，我們僅對(duì)高值醫(yī)用耗材和部分普通醫(yī)用耗材實(shí)行了二級(jí)庫(kù)管理，相對(duì)醫(yī)院龐大的醫(yī)用耗材目錄來(lái)說(shuō)其管理范圍還較小。因此，擴(kuò)大二級(jí)庫(kù)管理的醫(yī)用耗材范圍，對(duì)進(jìn)一步提高醫(yī)院的醫(yī)用耗材管理能力以及醫(yī)院整體的運(yùn)營(yíng)管理能力意義重大，這也是我們下一步工作的重點(diǎn)。