李彥騰，程崗，張劍寧

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)部，北京 100853

無(wú)論和平時(shí)期還是戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期，創(chuàng)傷性腦損傷(traumatic brain injury，TBI) 都是軍隊(duì)重要的醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題，即使輕度創(chuàng)傷性腦損傷(mild TBI，mTBI)也會(huì)降低傷員的戰(zhàn)斗力，增加其發(fā)生其他損傷的風(fēng)險(xiǎn)[1]。部分mTBI傷員還會(huì)遺留持續(xù)性的身體或精神方面的問(wèn)題，如頭痛、頭暈、失眠、記憶力下降、焦慮、抑郁等多種癥狀，嚴(yán)重影響官兵的生活質(zhì)量和戰(zhàn)斗力水平[2]。然而，mTBI因其外在癥狀輕微，易被誤診或漏診而錯(cuò)失有效救治的最佳時(shí)機(jī)，成為削弱戰(zhàn)斗力和影響官兵身心健康的重要因素。

1 流行病學(xué)

軍人的TBI發(fā)病率高于平民，在戰(zhàn)時(shí)更是顯著升高。TBI的致傷因素主要包括爆炸、槍彈傷、交通事故、跌倒、墜落、暴力擊打等[3]。在近年的伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)及俄烏戰(zhàn)爭(zhēng)中，多種高爆、高能武器和簡(jiǎn)易爆炸裝置的廣泛應(yīng)用，加之單兵防護(hù)服性能的大幅提升，導(dǎo)致TBI比例激增，成為現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)的“標(biāo)志性損傷”。據(jù)美國(guó)國(guó)防和退伍軍人腦損傷中心統(tǒng)計(jì)，2000－2016年，美軍共報(bào)告TBI 35萬(wàn)例，其中80%(約29萬(wàn)例)是mTBI[4]；mTBI的主要致傷因素是爆炸產(chǎn)生的沖擊波[5]。在特殊環(huán)境(如建筑物、艦船、車(chē)輛內(nèi)部或水下)發(fā)生的爆炸，沖擊波的殺傷效果可增強(qiáng)數(shù)倍甚至數(shù)十倍[6-7]。腦爆炸傷(blast-related TBI，bTBI)在顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷中的占比已從第一次世界大戰(zhàn)時(shí)的不足20%增加至近年的80%以上[8]。

值得注意的是，參戰(zhàn)人員在發(fā)生mTBI后，遺留長(zhǎng)期癥狀的比例較高。平民mTBI患者中只有3%～5%發(fā)生頭痛、頭暈、失眠、焦慮、抑郁、記憶力和定向力障礙等長(zhǎng)期癥狀，被稱(chēng)為“不幸的少數(shù)”[9]；而軍人mTBI中這一比例可達(dá)20%～48%[10-11]，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。美國(guó)軍人TBI治療相關(guān)的經(jīng)濟(jì)成本呈指數(shù)增長(zhǎng)，至2010年已達(dá)6.46億美元，其中30%～45%用于mTBI[12]。雖然mTBI早期救治的費(fèi)用一般低于中重型TBI，但此類(lèi)傷員數(shù)量更多，且往往需要長(zhǎng)期的康復(fù)治療，對(duì)社會(huì)、家庭和個(gè)人的長(zhǎng)遠(yuǎn)影響比中重型TBI更大[11,13]。因此，mTBI日益受到美國(guó)國(guó)防部、退伍軍人事務(wù)部和國(guó)會(huì)的關(guān)注，成為美軍衛(wèi)生勤務(wù)的重點(diǎn)任務(wù)。

2 損傷機(jī)制

mTBI主要是突發(fā)的外力作用造成顱腔內(nèi)腦組織發(fā)生快速的加速或減速導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)或線(xiàn)性剪切應(yīng)力的結(jié)果[14]。由于組織的黏滯系數(shù)和密度不同，額葉和顳葉的灰質(zhì)交界處是更易發(fā)生損傷的部位[15]。軸突遭受剪切應(yīng)力后發(fā)生挫傷或斷裂，損傷廣泛時(shí)稱(chēng)為彌漫性軸索損傷，是mTBI導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的主要原因[16]。mTBI相關(guān)的腦代謝和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)連接紊亂可能與離子水平、代謝和生理過(guò)程的變化等復(fù)雜級(jí)聯(lián)有關(guān)。在剪切力的瞬時(shí)牽拉作用下，神經(jīng)元胞體和軸突的細(xì)胞膜完整性遭到破壞，膜上的離子通道功能紊亂，離子不受控制地進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；之后，引發(fā)神經(jīng)遞質(zhì)大量釋放，特別是興奮性氨基酸(如谷氨酸和天冬氨酸)，導(dǎo)致神經(jīng)元內(nèi)離子穩(wěn)態(tài)進(jìn)一步失衡；而后引發(fā)線(xiàn)粒體功能障礙，導(dǎo)致細(xì)胞器功能失常，細(xì)胞發(fā)生壞死或凋亡。同時(shí)，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞受到損傷刺激后，釋放氧自由基、氮自由基、炎性細(xì)胞因子等，進(jìn)一步加重了神經(jīng)元損傷[17-18]。如果這種紊亂的微環(huán)境持續(xù)存在，將會(huì)引起腦組織內(nèi)慢性低水平的炎癥反應(yīng)，造成神經(jīng)功能的持續(xù)障礙[19]。此外，顱內(nèi)微血管發(fā)生損傷或痙攣，可導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧，線(xiàn)粒體功能障礙，也是發(fā)生繼發(fā)性損傷的一種重要機(jī)制[20]。

對(duì)于bTBI，按致傷因素可分為四級(jí)：初級(jí)損傷是bTBI的特征性損傷方式，與爆炸產(chǎn)生的沖擊波有關(guān)，二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)分別是由彈片或二次破片、身體跌落碰撞或爆炸產(chǎn)生的高溫、火球、有毒氣體等引起。初級(jí)損傷由于損傷機(jī)制的特殊性，是當(dāng)前研究的熱門(mén)領(lǐng)域。值得注意的是，77%的TBI士兵在受傷時(shí)都戴有頭盔，而現(xiàn)有的頭盔多以彈片或撞擊為防護(hù)目標(biāo)，對(duì)沖擊波的防護(hù)效果欠佳[21-22]。綜合以往尸體、動(dòng)物和人工模型的研究結(jié)果，TBI發(fā)生的生物力學(xué)機(jī)制主要有以下幾種假說(shuō)：(1)顱骨骨孔假說(shuō)。沖擊波通過(guò)聽(tīng)道、鼻竇、眼眶等骨孔進(jìn)入顱腔，引起顱內(nèi)壓升高[23]。(2)顱骨直接傳播假說(shuō)。沖擊波能夠直接穿過(guò)顱骨進(jìn)入顱內(nèi)，進(jìn)而對(duì)顱內(nèi)壓產(chǎn)生影響[24]。(3)顱骨變形假說(shuō)。該假說(shuō)不同于顱骨直接傳播假說(shuō)，認(rèn)為顱骨在沖擊波作用下產(chǎn)生變形和振動(dòng)，進(jìn)而影響顱內(nèi)壓[25]。(4)胸腔壓力傳遞假說(shuō)。該假說(shuō)認(rèn)為胸腹腔的沖擊波通過(guò)大血管和軟組織傳入腦內(nèi)，引起顱內(nèi)壓的升高[26]。(5)加速度假說(shuō)。該假說(shuō)認(rèn)為加速度由頭部的慣性運(yùn)動(dòng)引起，分為直線(xiàn)加速度和旋轉(zhuǎn)加速度，可引起腦內(nèi)的軸索損傷[27]。但是，多數(shù)研究者將其歸為三級(jí)損傷的范疇。(6)腦脊液空化假說(shuō)。該假說(shuō)認(rèn)為由于沖擊波與頭部的相互作用，在顱骨與腦脊液交界處出現(xiàn)局部瞬態(tài)負(fù)壓，導(dǎo)致氣泡形成，引起腦組織損傷[28]。沖擊波的致傷機(jī)制可能是上述幾種假說(shuō)綜合作用的結(jié)果，每種假說(shuō)都有不同程度的證據(jù)支持，但目前尚沒(méi)有確切的結(jié)論，還需更多的研究進(jìn)行驗(yàn)證。

此外，致傷因素還具有累積效應(yīng)，一定時(shí)間內(nèi)多次暴露于損傷閾值以下的致傷因素，同樣可以引起mTBI[22]。其原因可能是，當(dāng)暴露于一次低水平損傷之后，腦內(nèi)發(fā)生了可代償?shù)碾x子水平紊亂、興奮性氨基酸水平升高、線(xiàn)粒體功能障礙等變化，但在幾小時(shí)或數(shù)周內(nèi)可逐步恢復(fù)而不出現(xiàn)相關(guān)癥狀；在這個(gè)時(shí)間窗內(nèi)，如果個(gè)體再次遭受損傷，將會(huì)進(jìn)一步加重上述病理生理改變，使其進(jìn)展為失代償狀態(tài)而產(chǎn)生臨床癥狀[29]。這種情況在戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境較為常見(jiàn)，作戰(zhàn)人員頻繁暴露于爆炸環(huán)境中，部分mTBI傷員并沒(méi)有明確的受傷經(jīng)歷，因而容易漏診、誤診。

3 臨床表現(xiàn)

針對(duì)TBI損傷程度的判斷，美國(guó)國(guó)防部制定了相關(guān)的判定標(biāo)準(zhǔn)，要點(diǎn)見(jiàn)表1[30]。按照該標(biāo)準(zhǔn)，被分類(lèi)為輕型的TBI傷員即可被診斷為mTBI。mTBI無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，一般可分為軀體癥狀、認(rèn)知改變和行為情感異常3類(lèi)(表2)；傷員多表現(xiàn)為其中一類(lèi)癥狀。這3類(lèi)癥狀并不相互排斥，還可相互作用或相互補(bǔ)充[31]。

表1 美軍的TBI損傷程度判定標(biāo)準(zhǔn)Tab.1 Criteria for judging the degree of TBI from US Department of Defense

表2 mTBI相關(guān)的臨床表現(xiàn)Tab.2 The related symptoms of mTBI

4 輔助診斷

目前尚缺乏敏感度和特異度均較高的mTBI輔助診斷方法。頭顱CT和常規(guī)MRI檢查多用于排除中重型TBI。提高mTBI診斷的準(zhǔn)確性，尋求有效的客觀檢查手段，一直是該領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。目前相關(guān)研究主要集中在新的影像學(xué)檢查指標(biāo)和生物標(biāo)志物兩方面。

4.1 影像學(xué)檢查指標(biāo) 美國(guó)國(guó)防部對(duì)mTBI的診斷標(biāo)準(zhǔn)要求頭部CT和常規(guī)MRI檢查結(jié)果正常，如果報(bào)告異常結(jié)果，即應(yīng)被歸類(lèi)為中型或重型TBI。近年來(lái)，由于計(jì)算機(jī)技術(shù)和物理科學(xué)的不斷發(fā)展，研究者嘗試將一些新的影像學(xué)檢查指標(biāo)用于mTBI的診斷。

4.1.1 彌散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)

一般認(rèn)為mTBI的主要病理改變?yōu)閯?chuàng)傷性軸索損傷，表現(xiàn)為軸索斷裂或腫脹，因此，DTI應(yīng)該能夠顯示該異常變化。但是，2011年Mac Donald等[32]的研究顯示，伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)中大部分mTBI傷員的DTI結(jié)果并無(wú)異常，其診斷仍主要依靠臨床表現(xiàn)。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，新的纖維束成像算法可在大腦外圍追蹤小的纖維束，能夠報(bào)告mTBI中細(xì)微的損傷。在mTBI中，急性期進(jìn)行的DTI顯示胼胝體、扣帶束和海馬傘的各向異性分?jǐn)?shù)(fractional anisotropy，F(xiàn)A)減少且擴(kuò)散性總體稍有增加，推測(cè)是由于損傷后的細(xì)胞毒性水腫引起的；在亞急性期，F(xiàn)A基本恢復(fù)正常，而擴(kuò)散性總體下降，以平均擴(kuò)散系數(shù)(mean diffusivity，MD)最為明顯[33]。一項(xiàng)針對(duì)成人mTBI患者的薈萃分析顯示，F(xiàn)A減少程度低與患者更好的認(rèn)知功能預(yù)后相關(guān)，特別是記憶力和注意力方面。Yuh等[34]的臨床研究顯示，在發(fā)生mTBI后(11.2±3.3) d內(nèi)進(jìn)行DTI檢查時(shí)，mTBI組較對(duì)照組FA顯著減少，且減少程度與患者3個(gè)月和6個(gè)月的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GCS)分值呈負(fù)相關(guān)。

4.1.2 磁敏感成像(susceptibility weighted imaging，SWI) SWI在顯示腦內(nèi)微出血方面的敏感度優(yōu)于常規(guī)序列，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。Elde?等[35]的研究顯示，部分CT及MRI T2加權(quán)像和FLAIR序列顯示正常的mTBI患者，SWI可在微出血灶顯示出異常信號(hào)。

4.1.3 磁共振波譜(magnetic resonance spectroscopy，M R S) M R S 可顯示mT B I 后的代謝改變。部分mT B I 患者的顳葉可出現(xiàn)N-乙酰天冬氨酸(N-acetylaspartate，NAA)、NAA/肌酸(Cr)、NAA/膽堿復(fù)合物(Cho)值明顯降低，Cho顯著增高[36]。因?yàn)轱D葉與記憶力密切相關(guān)，這反映了mTBI后記憶力下降的病理基礎(chǔ)。

4.1.4 正電子發(fā)射掃描(positron emission tomography，PET) PET也是反映腦組織代謝障礙的一種檢查手段。研究顯示，mTBI傷員的小腦、蚓部、腦橋、內(nèi)側(cè)顳葉、扣帶回后部等部位可出現(xiàn)葡萄糖代謝障礙[37]。PET-tau蛋白配體可用于慢性創(chuàng)傷性腦病的早期診斷和預(yù)后評(píng)估[38]。PET-苯二氮 受體復(fù)合物配體可用于評(píng)估神經(jīng)炎癥水平[39]。

4.1.5 高分辨率磁共振(high resolution magnetic resonance imaging，HRMRI) HRMRI可進(jìn)行皮質(zhì)厚度和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)體積測(cè)量。相關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，mTBI在急性期皮質(zhì)水腫引起皮質(zhì)厚度增加，隨后發(fā)生華勒變性和反應(yīng)性星形細(xì)胞增多，在慢性期皮質(zhì)厚度降低[40]。

4.1.6 功能磁共振(functional magnetic resonance imaging，f MRI) f MRI可用于神經(jīng)功能障礙的診斷、預(yù)后評(píng)估及治療監(jiān)測(cè)[41]?；谌蝿?wù)態(tài)和靜息態(tài)的fMRI可為mTBI的診斷提供與功能障礙相關(guān)的客觀信息，包括注意力、記憶力和情緒處理等方面[42]。它具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值，是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。任務(wù)態(tài)f MRI可以顯示不同任務(wù)期間大腦激活的特定區(qū)域，當(dāng)與記憶力、注意力和情緒處理相關(guān)的皮質(zhì)區(qū)域及其聯(lián)絡(luò)纖維受損時(shí)，相關(guān)皮質(zhì)激活受限。靜息態(tài)f MRI可反映與軀體運(yùn)動(dòng)、視覺(jué)等相關(guān)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的完整性，對(duì)評(píng)估在戰(zhàn)場(chǎng)上已失去肢體或者發(fā)生其他殘疾傷員的神經(jīng)功能具有明顯的優(yōu)勢(shì)[43]。

4.2 生物標(biāo)志物 近年研究顯示，部分生物標(biāo)志物在TBI損傷嚴(yán)重程度判斷及預(yù)后評(píng)估方面具有一定的臨床價(jià)值，已成為T(mén)BI相關(guān)研究的重要領(lǐng)域。這些生物標(biāo)志物涉及TBI后神經(jīng)遞質(zhì)釋放、自由基產(chǎn)生、鈣介導(dǎo)損傷、基因激活、線(xiàn)粒體功能障礙、炎癥反應(yīng)和凝血功能異常等病理生理過(guò)程。部分生物標(biāo)志物在TBI損傷早期就可出現(xiàn)在血清和腦脊液中，其敏感度和特異度往往比影像學(xué)檢查更具優(yōu)勢(shì)；深入研究mTBI后生物標(biāo)志物的變化及其規(guī)律，有助于彌補(bǔ)傳統(tǒng)診斷方式的不足，為mTBI的診斷和治療提供新的依據(jù)和線(xiàn)索。研究相對(duì)成熟的幾種生物標(biāo)志物及其臨床意義見(jiàn)表3[44-51]。然而，在mTBI的診斷和預(yù)后評(píng)估方面，目前還沒(méi)有單一的生物標(biāo)志物兼具高特異度和高敏感度。當(dāng)前較好的解決方案是聯(lián)合應(yīng)用多種生物標(biāo)志物，或?qū)⑸飿?biāo)志物與影像學(xué)檢查結(jié)合提高診斷的準(zhǔn)確性。美軍的相關(guān)指南中也不建議將生物標(biāo)志物作為診斷和指導(dǎo)mTBI治療的客觀依據(jù)[52]。

表3 mTBI相關(guān)的生物標(biāo)志物及其臨床意義Tab.3 Biomarkers of mTBI and their clinical significance

5 診 斷

美軍對(duì)mTBI的診斷主要是以“損傷事件”為前提，即傷員或目擊者表明其經(jīng)歷了爆炸、交通事故或打架斗毆等，而后出現(xiàn)了上述臨床表現(xiàn)，且符合表1中輕型TBI的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，便可診斷為mTBI[53]。然而，由于mTBI缺乏有效的客觀輔助診斷方法，其診斷主要依靠傷員的自我表達(dá)和目擊者的描述，下列因素使其診斷的準(zhǔn)確性下降：(1)傷后意識(shí)改變或喪失及逆行性遺忘是mTBI的主要特征，因此在沒(méi)有目擊者的情況下，很難確定受傷的情形；(2)認(rèn)知障礙和情感異常也會(huì)降低患者陳述病史的可信度；(3)頭痛、頭暈、焦慮、抑郁等臨床表現(xiàn)都是非特異性的，在人群中患病率本身就較高。

美軍對(duì)mTBI的診斷目前常采用《軍人急性腦震蕩評(píng)估表》(military acute concussion evaluation，MACE)。MACE由美國(guó)國(guó)防和退伍軍人腦損傷中心于2006年開(kāi)發(fā)，以《腦震蕩標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估表》(standardized assessment of concussion，SAC)為基礎(chǔ)，制定后幾經(jīng)修改，內(nèi)容不斷增加，目前的最新版是2018年版[54]。MACE主要由位于或最接近受傷地點(diǎn)的一級(jí)救護(hù)所的衛(wèi)生兵、軍醫(yī)或助理醫(yī)師完成，強(qiáng)調(diào)在盡可能短的時(shí)間內(nèi)對(duì)遭遇“損傷事件”的所有人員進(jìn)行評(píng)估[55]。原版可在12～15 min完成評(píng)估，新版需要25～30 min。MACE分為病史和評(píng)估兩部分：(1)病史部分，用于明確損傷事件的發(fā)生，且傷員的表現(xiàn)符合mTBI的標(biāo)準(zhǔn)。在病史部分，要求描述損傷事件、受傷原因、是否戴頭盔、是否存在創(chuàng)傷后健忘癥或意識(shí)喪失，以及是否存在腦損傷的相關(guān)癥狀(如頭痛、頭暈等)。(2)評(píng)估部分，包括認(rèn)知評(píng)分、神經(jīng)功能檢查和癥狀三部分。它利用SAC中的項(xiàng)目來(lái)評(píng)估傷員的認(rèn)知功能，包括定向力(5分)、注意力(5分)、瞬時(shí)記憶(15分)和長(zhǎng)時(shí)記憶(5分)，總分值30分。普通軍人測(cè)試平均分值為28分，＜25分則被認(rèn)為有認(rèn)知功能障礙。神經(jīng)功能檢查為簡(jiǎn)短的、定性的，用于評(píng)估瞳孔反應(yīng)和眼動(dòng)追蹤、語(yǔ)言流暢性和單詞查找以及步態(tài)或平衡障礙等。神經(jīng)功能正常用 “綠色”表示，異常用“紅色”表示。癥狀主要包括上述的頭痛、頭暈、記憶力下降、失眠、焦慮等，無(wú)癥狀用“A”表示，有一種或以上癥狀用“B”表示。例如，“23/紅/B”表示認(rèn)知功能評(píng)分值23分、神經(jīng)功能檢查異常和有癥狀，這便需要轉(zhuǎn)至上級(jí)救治機(jī)構(gòu)以接受進(jìn)一步全面的診治。

6 治 療

mTBI主要根據(jù)傷員的臨床表現(xiàn)給予對(duì)癥治療，目前強(qiáng)調(diào)采用包括藥物治療和社會(huì)心理干預(yù)在內(nèi)的綜合方案[56]。由于對(duì)爆炸等因素的具體致傷機(jī)制仍不十分清楚，致傷因素暫不作為治療方案的選擇依據(jù)[52]。值得指出的是，mTBI不同癥狀之間具有復(fù)雜的聯(lián)系，彼此之間互相影響(如頭痛、失眠、認(rèn)知障礙、情緒低落等)，當(dāng)一種癥狀經(jīng)治療得到緩解后，其他癥狀往往也能得到緩解。

2009年，美國(guó)國(guó)防部制定了mTBI的治療指南，并在2016年根據(jù)新的研究進(jìn)展進(jìn)行了修訂[52]，針對(duì)相關(guān)癥狀的治療制訂了詳細(xì)的方案，包括癥狀的背景介紹、評(píng)估方法及治療建議。例如，頭痛可見(jiàn)于約90%的mTBI傷員，且疼痛分級(jí)多處于中、重度，一般可分為三型：緊張性頭痛、偏頭痛和混合性頭痛；評(píng)估需包括詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)、神經(jīng)科查體和相關(guān)的治療經(jīng)過(guò)及療效；治療按不同時(shí)間段分別給予了用藥建議(種類(lèi)、劑量、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng))，同時(shí)強(qiáng)調(diào)社會(huì)關(guān)懷和心理疏導(dǎo)。

mTBI的救治標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括以下內(nèi)容：(1)快速?gòu)膽?zhàn)場(chǎng)上識(shí)別和后送可能發(fā)生mTBI的傷員，對(duì)其進(jìn)行強(qiáng)制休息和神經(jīng)功能評(píng)估；(2)早期規(guī)范的診斷和治療方法；(3)對(duì)遺留的長(zhǎng)期癥狀提供緩解和康復(fù)方案；(4)建立結(jié)構(gòu)化的評(píng)估系統(tǒng)，判斷傷員是否達(dá)到重返戰(zhàn)場(chǎng)的標(biāo)準(zhǔn)。

近年來(lái)，美軍對(duì)mTBI投入了大量的人力物力進(jìn)行研究，以下列舉幾項(xiàng)他們的治療經(jīng)驗(yàn)：(1)在mTBI完全恢復(fù)之前，傷員是不能返回戰(zhàn)場(chǎng)的，因?yàn)榉磸?fù)的mTBI將會(huì)延緩恢復(fù)進(jìn)程，甚至造成永久損傷[57]。(2)傷員應(yīng)在安靜的環(huán)境中留觀，如癥狀短期內(nèi)不能緩解，則轉(zhuǎn)至高級(jí)別的醫(yī)療中心，給予專(zhuān)科的醫(yī)學(xué)和心理學(xué)治療，并進(jìn)行相關(guān)的影像學(xué)檢查[13,53]。(3)完全臥床休息超過(guò)3 d可能并無(wú)益處，建議在身體情況允許和無(wú)暴露于發(fā)生TBI因素的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，盡早恢復(fù)日常活動(dòng)[52]。(4)具有明確療效的藥物和非藥物治療手段有限，主要包括減少興奮性氨基酸、非甾體抗炎藥或激素抗炎、緩解頭痛、抗焦慮、抗抑郁、肢體和心理康復(fù)治療等[58-60]。(5)高壓氧治療可能有效[61]。

我軍近年來(lái)未經(jīng)歷過(guò)大規(guī)模的軍事沖突，對(duì)于mTBI的救治經(jīng)驗(yàn)除參考外軍研究結(jié)果外，主要來(lái)自日常臨床TBI病例或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。在診斷方面，對(duì)各類(lèi)血清標(biāo)志物的變化趨勢(shì)、敏感度和特異度、臨床意義等都進(jìn)行了深入研究，驗(yàn)證了其臨床應(yīng)用價(jià)值[62-64]；影像檢查方面，移動(dòng)CT、移動(dòng)MRI等設(shè)備逐步配備到醫(yī)療方艙和醫(yī)院船等前線(xiàn)救治機(jī)構(gòu)，為mTBI的早期診斷提供了有力支持[65-67]。在藥物治療方面，我軍緊跟國(guó)際前沿，先后驗(yàn)證了S-亞硝基谷胱甘肽、去鐵胺、殼寡糖、κ-阿片受體特異性激動(dòng)劑等對(duì)mTBI的神經(jīng)保護(hù)作用[68-71]。高壓氧治療也已應(yīng)用于mTBI臨床康復(fù)治療中，并形成了專(zhuān)家共識(shí)[72]。更重要的是，為提升顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷一線(xiàn)救治的時(shí)效性和救治質(zhì)量，軍內(nèi)專(zhuān)家結(jié)合我軍體制編制形式和聯(lián)合作戰(zhàn)特點(diǎn)編寫(xiě)了相應(yīng)的培訓(xùn)教材，使一線(xiàn)官兵能掌握顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷早期救治的要點(diǎn)，有利于降低相應(yīng)的傷死率和傷殘率。但是，由于缺乏相關(guān)病例的診療經(jīng)驗(yàn)，尤其是缺乏長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的結(jié)果，對(duì)mTBI的治療措施和救治流程還缺乏系統(tǒng)性和標(biāo)準(zhǔn)化，尚待進(jìn)一步研究改進(jìn)。

7 總結(jié)與展望

mTBI是現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中的“標(biāo)志性損傷”，如不能得到早期診治可能遺留多種后遺癥，影響官兵后期的生活質(zhì)量和戰(zhàn)斗力恢復(fù)。mTBI防治的關(guān)鍵在于盡早發(fā)現(xiàn)并采取及時(shí)、有效、標(biāo)準(zhǔn)化的救治措施，縮短救治時(shí)間，以最大限度地改善傷員預(yù)后。然而，由于mTBI缺乏特異的臨床表現(xiàn)和有效的輔助診斷方法，易發(fā)生漏診、誤診。目前對(duì)mTBI的治療主要是采取對(duì)癥處理，強(qiáng)調(diào)藥物治療和社會(huì)心理干預(yù)的綜合方案。建議我軍進(jìn)一步加大對(duì)mTBI的研究力度，改進(jìn)相關(guān)救治指南和規(guī)范，以提高診治水平，逐步建立標(biāo)準(zhǔn)化的救治體系。