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空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，陜西 西安 710038

不典型慢性粒細胞白血病(atypical chronic myeloid leukemia，aCML)是一種很罕見的BCR-ABL融合基因陰性的骨髓增生異常綜合征/骨髓增殖性腫瘤(myelodysplastic syndrome/myeloproliferative neoplasm，MDS/MPN)亞型，其特征為中性粒細胞增多伴前體細胞增加、粒系發(fā)育異常，以及外周血和骨髓中的原始細胞＆lt;20%[1]。基于地西他濱在治療MDS和慢性粒單核細胞白血病(chronic myelomonocytic leukemia，CMML)中取得了良好療效，有研究者已嘗試將其用于aCML的治療。2013年Maxson等[2]首次在aCML和慢性中性粒細胞白血病(chronic neutrophilic leukemia，CNL)中發(fā)現(xiàn)CSF3R突變，且體外實驗結(jié)果顯示CSF3R膜近端突變T618I可能對JAK抑制劑蘆可替尼敏感。目前國內(nèi)外尚無地西他濱聯(lián)合蘆可替尼治療aCML的報道。本文報告1例地西他濱聯(lián)合蘆可替尼方案治療老年aCML的臨床療效，并結(jié)合病例資料進行相關(guān)文獻復(fù)習(xí)，旨在幫助臨床醫(yī)師提高對該病的認識。

1 病例資料

1.1 病史 患者，男，72歲，因“乏力、頭暈1個月余”入院。2020年4月開始無明顯誘因出現(xiàn)乏力、頭暈，活動后加重，伴明顯盜汗，無發(fā)熱、咳嗽等不適，就診于當?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)：白細胞66.73×109/L，血紅蛋白132 g/L，血小板67×109/L，加用“羥基脲 1.5 g 3次/d”口服降白細胞治療后，患者自覺癥狀較前無好轉(zhuǎn)，2020年5月11日為明確血細胞異常的病因就診于空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，并收治入血液內(nèi)科。

1.2 入院后查體 體溫36.8 ℃，脈搏90次/min，呼吸20次/min，血壓125/75 mmHg，體型偏胖，自主體位。全身皮膚無黃染及淤斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸骨無壓痛，心肺查體未見異常，腹軟、無壓痛，肝脾肋緣下未捫及，雙下肢輕度水腫。

1.3 輔助檢查 血常規(guī)：白細胞74.17×109/L，中性粒細胞比例61.9%，單核細胞比例7.5%，淋巴細胞比例14.4%，嗜酸性粒細胞比例15.8%，嗜堿性粒細胞比例0.4%，血紅蛋白108 g/L，血小板40×109/L。乳酸脫氫酶342 U/L；紅細胞沉降率16 mm/h；肝腎功能、電解質(zhì)、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白補體系列及自身抗體ANA譜均正常。

1.4 影像學(xué)及其他檢查 腹部超聲示：肝臟大小正常，脾臟厚度5.1 cm；膽、胰、雙腎未見明顯異常。骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查顯示：增生極度活躍，粒系占96.0%，紅系占2.5%；粒系增生極度活躍，其中原始粒細胞占14.0%，可見雙核中幼粒細胞、雙核晚幼粒細胞、環(huán)形核，個別晚幼核粒細胞胞質(zhì)顆粒減少，嗜酸性粒細胞占16.5%，未見嗜堿性粒細胞；紅系增生減低；淋巴細胞形態(tài)未見異常；全片見巨核細胞45個；中性粒細胞堿性磷酸酶(neutrophils alkaline phosphatase，NAP)陽性率為83%，積分值173分。外周血涂片分類示：白細胞增高，原始粒細胞占10.0%，嗜酸性粒細胞占13.0%。骨髓活檢顯示增生活躍，粒系增生明顯活躍，原始粒細胞比例增高，嗜酸性粒細胞比例增高；紅系增生減低，巨核細胞少。骨髓病理檢查顯示：CD34(+)散在，CD68(+)偶見，CD61(–)，符合髓系腫瘤，原始及幼稚細胞比例占10%(圖1)。骨髓細胞流式免疫分型示：原始/幼稚髓細胞占有核細胞總數(shù)的11.8%，表型為CD34、CD117、CD33，部分表達HLA-DR、CD13、CD7、CD56、CD19、CD10、CD3、CD5、CD2、CD41，粒細胞相對比例增高，其免疫表型CD11b、CD16、CD13、CD15未見明顯表達紊亂。包含BCR-ABL(P190、P210和P230)、FIP1L1-PDGFRA、TEL-PDGFRB、KIF5B-PDGFRA、BCR-PDGFRA、ETV6-PDGFRA、STRN-PDGFRA、CDK5RAP2-PDGFRA和TEL-JAK2等在內(nèi)的融合基因檢測結(jié)果均為陰性。染色體核型：46，XY[20]。熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH)未檢測出+8、–5/5q–、–7/7 q–、2 0 q–、–Y 等異常核型及P D G F R A、PDGFRB、FGFR1和JAK2基因重排。應(yīng)用二代測序技術(shù)對34種常見髓系腫瘤基因突變進行篩查，結(jié)果顯示檢測到CSF3R基因突變，突變位點為Exon14，核苷酸改變c.1853C＆gt;T，氨基酸改變p.T618I，突變頻率47.15%，未檢測到JAK2、MPL、CALR、SETBP1、ASXL1、N/K-RAS、SRSF2和TET2等其他基因突變。

圖1 伴CSF3R突變aCML患者的骨髓病理結(jié)果(HE)Fig.1 Pathological examination of bone marrow in aCML patient with CSF3R mutant (HE)

1.5 診斷、治療及隨訪 患者為老年男性，外周血白細胞明顯增多，以中性粒細胞及其前體細胞(早幼粒細胞、中幼粒細胞、晚幼粒細胞)增多為主，其中前體細胞占白細胞的比例＆gt;10%，合并雙核中幼粒細胞、雙核晚幼粒細胞及環(huán)形核等明顯的粒系發(fā)育不良特征，外周血和骨髓中原始細胞＆lt;20%，無Ph和BCR-ABL融合基因，結(jié)合患者病史、體征診斷為aCML。入院后治療方案：該患者無異基因造血干細胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)指征，給予地西他濱治療：20 mg/(m2.d)，第1～5天，4～8周/次，共4個療程。治療過程中患者血常規(guī)指標變化如圖2所示。第1個療程骨髓造血恢復(fù)后復(fù)查骨髓細胞形態(tài)學(xué)示達到完全緩解(complete remission，CR)，嗜酸性粒細胞比例不高；復(fù)查骨髓病理示原始細胞比例不高(圖3)。地西他濱治療2個療程后復(fù)查流式微小殘留病變(minimal residual disease，MRD)轉(zhuǎn)陰。該患者存在CSF3R T618I突變，故在第1個療程中細胞恢復(fù)后給予蘆可替尼30 mg/d靶向治療，并依據(jù)患者血小板計數(shù)調(diào)整劑量。蘆可替尼治療4個月后采用二代測序監(jiān)測分子譜顯示，CSF3R T618I突變負荷降至2.02%?；颊呷恐委熃Y(jié)束后繼續(xù)口服蘆可替尼單藥維持治療。安全性方面，患者僅在第1個療程的地西他濱治療后合并Ⅳ度骨髓抑制，予以刺激骨髓造血、輸注血制品、預(yù)防感染等支持治療后好轉(zhuǎn)，第2～4個療程地西他濱聯(lián)合蘆可替尼治療過程中僅合并Ⅰ-Ⅱ度骨髓抑制，整個治療過程中無非血液學(xué)不良事件發(fā)生。隨訪至2021年12月，患者無不適，監(jiān)測血常規(guī)正常，骨髓細胞形態(tài)持續(xù)為CR狀態(tài)，MRD持續(xù)陰性，CSF3R T618I突變負荷＆lt;5.00%。

圖2 aCML患者治療過程中白細胞、血紅蛋白和血小板變化情況Fig.2 Changes of leukocytes, hemoglobin and platelets of the case during treatment process

圖3 aCML患者地西他濱治療1個療程后骨髓病理檢查結(jié)果(蘇木精-吉姆薩-酸性品紅染色)Fig.3 Pathological examination of bone marrow of aCML patient after one course of treatment with decitabine (Hematoxylin-Giemsa-Acid fuchsin staining)

2 文獻檢索及復(fù)習(xí)

以中文“不典型慢性粒細胞白血病”“地西他濱”“阿扎胞苷”“蘆可替尼”“去甲基化藥物/去甲基化治療”為關(guān)鍵詞，檢索中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺數(shù)據(jù)庫自建庫至2021年12月報道的有關(guān)aCML的文獻，篩查到1篇有關(guān)地西他濱治療aCML的中文個案報道[3]；以英文“atypical chronic myeloid leukemia”“decitabine”“azacitidine”“ruxolitinib”“hypomethylating agents”為關(guān)鍵詞，檢索PubMed數(shù)據(jù)庫自建庫至2021年12月報道的有關(guān)aCML的文獻，共檢索到38篇英文文獻，經(jīng)獲取全文后，共篩選出6篇去甲基化藥物治療aCML的文獻[4-9]，4篇有關(guān)蘆可替尼治療aCML的文獻[10-13]，均為個案報道。

文獻報道應(yīng)用去甲基化藥物地西他濱或阿扎胞苷治療aCML的患者共11例[3-9](表1)，其中采用單藥地西他濱治療aCML的患者共8例[3-6]，地西他濱的給藥劑量為20～25 mg/m2，1次/d，共5 d，大部分患者的治療周期為4～6周，僅1例患者的治療周期為1～3個月，中位療程數(shù)為4(1～6)個，大部分患者可獲得良好的血液學(xué)反應(yīng)，CR率可達87.5%(7/8)。采用單藥阿扎胞苷治療aCML的患者共2例[7-8]，1例經(jīng)過4個療程的單藥阿扎胞苷誘導(dǎo)治療后脫離輸血依賴，另1例患者先后使用(聚乙二醇)干擾素、達沙替尼、羥基脲、蘆可替尼和白消安治療后不耐受或治療失敗，患者仍依賴反復(fù)輸血，伴脾臟腫大和白細胞增高，4年半后轉(zhuǎn)為急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)，二代測序檢測到FLT3內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)突變，采用DA方案誘導(dǎo)治療失敗后換用阿扎胞苷聯(lián)合索拉非尼治療，療效評估為部分緩解(partial remission，PR)，且患者仍未脫離輸血依賴。文獻還報道1例采用地西他濱聯(lián)合CAG方案化療的aCML患者，療效評價為CR[9]。文獻[10]-[13]報道的采用蘆可替尼單藥治療的aCML患者共4例，均伴有CSF3R T618I突變，2例治療有效，2例無效(表2)。

表1 文獻報道的去甲基化藥物治療aCML的情況Tab.1 The aCML treated with demethylated drugs reported in previous literature

表2 文獻報道的蘆可替尼治療伴CSF3R T618I突變aCML的情況Tab.2 The aCML with CSF3R T618I mutant treated with ruxolitinib reported in previous literature

3 討 論

aCML的發(fā)病年齡大多在60歲左右，約半數(shù)患者可合并肝脾大、白細胞計數(shù)增高、貧血和血小板減少[14]。由于發(fā)病率低，迄今為止尚未檢測到與aCML相關(guān)的特異性分子異常，該病的臨床診斷仍較困難。因此，最新的WHO 2016版aCML的診斷標準[1]仍基于形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)：(1)外周血白細胞增多，由中性粒細胞及其前體細胞(早幼粒細胞、中幼粒細胞、晚幼粒細胞)增多導(dǎo)致，前體細胞在白細胞計數(shù)中≥10%；(2)無Ph和BCR-ABL融合基因；(3)粒細胞生成異常(包括染色質(zhì)凝集異常)；(4)無或輕微嗜堿性粒細胞增多(＆lt;2%)；(5)無或輕微單核細胞絕對值增多(＆lt;10%)；(6)骨髓粒系增生明顯活躍，粒系發(fā)育異常，伴或不伴紅系或巨核系發(fā)育異常；(7)外周血和骨髓中原始細胞＆lt;20%；(8)無PDGFRA、PDGFRB、FGFR1重排，無PCM1-JAK2；(9)不符合WHO規(guī)定的慢性粒細胞白血病(chronic myeloid leukemia，CML)、原發(fā)性骨髓纖維化(primary myelofibrosis，PMF)、真性紅細胞增多癥(polycythemia vera，PV)或原發(fā)性血小板增多癥(primary thrombocytosis，ET)的診斷標準。本例患者二代測序檢測到CSF3R突變，目前研究者普遍認為該突變在CNL中更常見[2,15]，也有研究發(fā)現(xiàn)，其在aCML中的突變率約為26%，但其導(dǎo)致aCML的具體機制尚不明確[16]。aCML與CNL有很多重疊的臨床特征，參照WHO的診斷標準，aCML與CNL最主要的區(qū)別是CNL外周血前體細胞占白細胞的比例＆lt;10%，無粒系發(fā)育異常，且原始細胞＆lt;5%，因此，本例患者雖然檢測到CSF3R突變，但不符合CNL的診斷標準。此外，本例患者起病時外周血和骨髓中嗜酸性粒細胞比例明顯增高，但未檢測到PDGFRA、PDGFRB、FGFR1或PCM1-JAK2相關(guān)的分子學(xué)及遺傳學(xué)異常，因此，不符合伴嗜酸性粒細胞增多的髓系腫瘤的診斷標準[1]。

aCML是一種罕見疾病，目前國內(nèi)外尚缺乏標準的治療方案。當患者出現(xiàn)進行性白細胞增多、貧血或血小板減少、脾大或出現(xiàn)與疾病相關(guān)的癥狀時應(yīng)及時治療，對于有合適供者的年輕患者建議首選allo-HSCT，但aCML患者移植的最佳時機仍然存在爭議[17]。依據(jù)文獻報道，對于有治療指征但不適合移植的患者，可考慮參加臨床試驗，但由于其發(fā)病率低，目前大型隨機臨床試驗數(shù)量少，且入組患者多為急變期或白血病期患者，故臨床試驗常不可及[17-18]。鑒于aCML與其他慢性髓系腫瘤具有許多共同特征，其治療策略可參照MDS或MPN，加用羥基脲或干擾素等藥物來降低腫瘤負荷，并緩解脾大的癥狀，但對進展期患者療效不佳甚至無效?；谌ゼ谆幬锏匚魉麨I或阿扎胞苷在CMML中的應(yīng)用取得了較好的療效[19]，已有研究嘗試將這些藥物用于aCML的治療[3-9]。迄今為止，文獻報道應(yīng)用單藥地西他濱治療aCML的CR率可達87.5%，但長期生存能否獲益仍需通過更大樣本量及更長時間的隨訪觀察來證實[3-6]。本例患者高齡，血常規(guī)提示白細胞明顯增多，合并貧血和血小板減少，有治療指征，但不具備移植或臨床試驗的條件，而加用羥基脲降白細胞的效果有限，為延緩疾病進展及改善患者的生存狀況，給予地西他濱方案誘導(dǎo)及鞏固治療，1個周期后即獲得了良好的血液學(xué)反應(yīng)，達到形態(tài)學(xué)CR狀態(tài)，2個周期后MRD轉(zhuǎn)陰，動態(tài)監(jiān)測MRD持續(xù)陰性，且患者耐受性良好。

隨著分子診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的突變基因在aCML中被檢測到，對aCML的認識也越來越深入，對其治療也具有指導(dǎo)意義。aCML患者較常合并SEBTP1、ASXL1、N/K-RAS、SRSF2和TET2基因突變，也可合并CBL、CSF3R、JAK2、EZH2和ETNK1基因突變，但發(fā)生率較低[20]。其中一些突變基因可影響酪氨酸蛋白激酶-信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子(Janus kinase-signal transducers and activators of transcription，JAK-STAT)、絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)或Rho相關(guān)的卷曲蛋白激酶(Rho-associated coiled-coil protein kinase，ROCK)信號通路[21-23]，如NRAS、JAK2和CSF3R突變可直接影響MAPK和JAK-STAT通路，SETBP1編碼一種名為SET結(jié)合蛋白1(SEB)的蛋白質(zhì)，后者可影響MAPK通路；針對相應(yīng)突變位點的靶向藥物可抑制這些異常的信號通路，為不適合移植的患者提供了新的治療手段。CSF3R基因是粒細胞集落刺激因子的受體，在粒細胞的生長和分化中起重要作用。CSF3R突變主要分為兩類：一類是導(dǎo)致受體胞質(zhì)尾部截斷的無義或移碼突變，另一類是膜近端的點突變，它們分別導(dǎo)致下游的原癌基因酪氨酸蛋白激酶Src(proto-oncogene tyrosineprotein kinase Src，SRC)或JAK激酶活化而使細胞增殖。體外研究發(fā)現(xiàn)，截斷突變對SRC激酶抑制劑達沙替尼敏感，而膜近端突變可激活JAK-STAT通路，對JAK激酶抑制劑蘆可替尼敏感[2]。膜近端的點突變T618I為其熱點突變位點，在小鼠模型中JAK激酶抑制劑蘆可替尼能有效抑制CSF3R T618I驅(qū)動的惡性細胞增殖，并能減輕突變引起的白細胞增高和脾大癥狀[24]。但臨床上應(yīng)用蘆可替尼治療aCML的經(jīng)驗仍不足，有報道其對伴CSF3R T618I突變的aCML的有效率為50%，患者應(yīng)用蘆可替尼治療后若能橋接移植可獲得長期生存[10-13]。一項針對蘆可替尼治療CNL和aCML的安全性和有效性的Ⅱ期臨床研究(NCT02092324)結(jié)果顯示，患者的總體有效率為32%，其中伴有CSF3R突變組的有效率為54%，進一步擴大樣本量的研究結(jié)果顯示，與PR組及無應(yīng)答組比較，CR組患者在6個周期治療后的CSF3R T618I平均突變負荷明顯降低，除34%和14%的患者分別出現(xiàn)貧血和血小板減少的3級血液學(xué)毒性外，未觀察到與蘆可替尼相關(guān)的嚴重不良事件[16]。本例患者檢測到CSF3R T618I突變，在使用蘆可替尼治療4個周期后CSF3R T618I突變負荷下降＆gt;90%，提示獲得了分子學(xué)緩解，為患者長期生存提供了可能；且地西他濱聯(lián)合蘆可替尼方案未增加治療相關(guān)的血液學(xué)毒性，無非血液學(xué)不良事件發(fā)生，提示患者對該聯(lián)合方案耐受性良好。

到目前為止，allo-HSCT仍是唯一可能治愈aCML的手段，分子靶向治療也為患者橋接移植奠定了基礎(chǔ)，然而由于aCML罕見且多為老年患者，因此適合接受移植治療的患者極少。Koldehoff等[25]報道21例aCML接受allo-HSCT后的5年總生存率為80%，中位生存期為48個月。Onida等[26]報道42例aCML患者接受allo-HSCT后隨訪89個月，87%的患者仍處于CR狀態(tài)，5年總生存率為51%，無復(fù)發(fā)生存率為36%。但目前對于移植的最佳時機仍存在爭議，Gotlib[17]建議將allo-HSCT作為aCML的一線治療方案，而Talati等[18]則建議根據(jù)患者年齡、白細胞計數(shù)及分子學(xué)異常等危險因素進行危險分層后再決定是否行移植治療?？傊瑢τ谝浦仓刚鞯陌盐?，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的年齡、體能狀況、是否有合適供者及是否存在靶向突變等因素來綜合評估，以選擇最佳的治療方案。

aCML雖然發(fā)病率低，但預(yù)后極差，已有研究顯示其中位總生存期為12～25個月，AML轉(zhuǎn)化率約為40%，中位轉(zhuǎn)化時間為11.2個月，影響患者生存的不良預(yù)后因素包括年齡＆gt;65歲、女性、白細胞計數(shù)＆gt;50×109/L、合并SETBP1突變及外周血中不成熟前體細胞增多等，若患者合并明顯的肝脾腫大、單核細胞增多、骨髓原始細胞＆gt;5%、明顯的紅系病態(tài)及輸血依賴等，則進展為AML的風(fēng)險更高[21,27-29]。本例患者具有高齡、起病時白細胞計數(shù)增多、外周血及骨髓中原始細胞比例偏高等不良預(yù)后因素，預(yù)后較差。因此，筆者采用地西他濱聯(lián)合靶向藥物蘆可替尼治療，患者已獲得CR，且MRD早期轉(zhuǎn)陰，CSF3R T618I突變負荷大幅下降，至隨訪截點，患者的生存期達19個月，預(yù)后明顯改善。筆者后續(xù)將繼續(xù)評價蘆可替尼在維持治療中的療效。

綜上所述，aCML診斷較困難，臨床上僅依靠形態(tài)學(xué)改變可能造成一定的漏診，隨著分子生物學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，MDS/MPN相關(guān)的分子標記物不斷被檢出，加深了我們對aCML的認識。雖然CSF3R T618I突變不是aCML特異的分子標記物，但針對該突變位點的靶向治療可明顯改善患者的預(yù)后。本例患者72歲，無移植指征，采用地西他濱聯(lián)合蘆可替尼方案治療后獲得了顯著的臨床療效，血液學(xué)反應(yīng)和分子學(xué)反應(yīng)均良好，且安全性高，但其遠期臨床結(jié)局仍待進一步追蹤評價。