李夢慈，楊曉倩，朱開潤，沈露露，薛 紅，解成蘭

0 引言

甲狀腺疾病的發(fā)病率逐年增加，且發(fā)病人群趨于年輕化[1-2]。在某些國家和地區(qū)，甲狀腺手術(shù)已經(jīng)可以在門診實(shí)施[3]。然而，目前我國甲狀腺手術(shù)門診化實(shí)施比較困難，甲狀腺手術(shù)術(shù)后的并發(fā)癥就是原因之一。甲狀腺手術(shù)術(shù)后的并發(fā)癥不僅包括低鈣血癥、喉返神經(jīng)損傷、術(shù)后血腫引起的氣道阻塞，還包括術(shù)后疼痛、術(shù)后情緒改變等，這些都可導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量下降，延長患者住院時(shí)間。因此，為了緩解術(shù)后疼痛，改善術(shù)后負(fù)面情緒，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，多種加強(qiáng)術(shù)后快速康復(fù)(ERAS)的方案被提出，且其中納入了作為全麻輔助藥物的艾司氯胺酮[4]。艾司氯胺酮是氯胺酮的對(duì)映異構(gòu)體，其鎮(zhèn)痛作用是氯胺酮的2倍，副作用的發(fā)生率低于氯胺酮，具有快速抗抑郁的作用[5]。已有研究證實(shí)，艾司氯胺酮可輔助鎮(zhèn)痛，并降低術(shù)后疼痛強(qiáng)度和阿片類藥物消耗[6]。目前有關(guān)艾司氯胺酮是否能改善術(shù)后負(fù)面情緒及提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的研究較少，本研究旨在探索艾司氯胺酮對(duì)甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量及情緒狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究得到我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(HEYLL202006)，所有患者均簽署知情同意書。選擇我院2021年3月至2022年1月?lián)衿谛屑谞钕偾谐g(shù)患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重心、肺、肝臟或腎臟疾病的患者；糖尿病和神經(jīng)精神疾病的患者；高血壓未控制和甲狀腺功能亢進(jìn)癥的患者；孕婦和哺乳期婦女；長期使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥的患者；無法理解研究內(nèi)容的患者；對(duì)艾司氯胺酮及其他麻醉藥物過敏的患者；術(shù)中改變手術(shù)方式及手術(shù)范圍的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為艾司氯胺酮組和對(duì)照組，每組40例。

1.2 研究方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食水，且無術(shù)前藥物?；颊呷胧液螅Ｒ?guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NIBP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、熵指數(shù)和心電圖(ECG)。艾司氯胺酮組在麻醉誘導(dǎo)前10 min內(nèi)泵注0.25 mg/kg艾司氯胺酮，然后以0.25 mg/(kg · h)的速度持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束。對(duì)照組在相同時(shí)間里泵注同等體積生理鹽水。使用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)后可視喉鏡下進(jìn)行氣管插管，并連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，設(shè)定潮氣量為8～10 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，氣體流量1.5 L/min，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg。術(shù)中采用靜脈泵注丙泊酚4～10 mg/(kg · h)聯(lián)合瑞芬太尼0.05～2 μg/(kg · min)維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?熵指數(shù)40～60)，并根據(jù)需要間歇性給予羅庫溴銨維持肌松。在麻醉誘導(dǎo)及維持期間，可給予血管活性藥物維持平均動(dòng)脈壓(MAP)在基礎(chǔ)值±20%內(nèi)，心率(HR)在50～100次/min。在切皮前5 min，予以靜脈注射酮咯酸30 mg減少切皮刺激。手術(shù)結(jié)束后，患者被送至麻醉復(fù)蘇室(PACU)進(jìn)行復(fù)蘇。在PACU時(shí)，當(dāng)患者滿足拔管指征(患者意識(shí)、咳嗽及吞咽反射恢復(fù)，潮氣量>5 ml/kg，呼吸頻率<20次/min)時(shí)，予以拔除氣管插管，繼續(xù)觀察，達(dá)到出蘇醒室標(biāo)準(zhǔn)(Aldrete評(píng)分≥9)時(shí)送回病房。在PACU時(shí)，若患者數(shù)字評(píng)價(jià)量表(Numerical rating scale，NRS)評(píng)分≥5分或者患者要求鎮(zhèn)痛時(shí)，靜脈注射曲馬多50 mg進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。在病房，患者術(shù)后按需給予美索巴莫0.5 g口服鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)前1 d(PRE)、術(shù)后第1天(POD1)、術(shù)后第2天(POD2)的40項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分量表(40-item quality of recovery score，QoR-40量表)評(píng)分、焦慮自評(píng)量表(Self-rating anxiety scale，SAS)評(píng)分及抑郁自評(píng)量表(Self-rating depression scale，SDS)評(píng)分；記錄患者在術(shù)后1 h、2 h、6 h、12 h、24 h和48 h的NRS評(píng)分；記錄術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼的消耗量；記錄術(shù)后不良反應(yīng)(惡心嘔吐、頭暈等)的發(fā)生率。

QoR-40量表包括身體舒適度、情緒狀態(tài)、自理能力、心理支持、疼痛5個(gè)維度，共40項(xiàng)題目，總分200分，分?jǐn)?shù)越高代表恢復(fù)質(zhì)量越好[7]。SAS和SDS分別包括20項(xiàng)題目，分4級(jí)評(píng)分，總分80分，分?jǐn)?shù)越高代表患者焦慮、抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重[8-9]。

2 結(jié)果

艾司氯胺酮組中1例患者因術(shù)中改為頸部淋巴結(jié)清掃退出研究，最終入組患者79例，艾司氯胺酮組39例，對(duì)照組40例。

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者在年齡、性別、身高、體重、ASA分級(jí)、高血壓、吸煙史、手術(shù)種類、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間各指標(biāo)上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者QoR-40量表評(píng)分比較 兩組患者在術(shù)前QoR-40量表總分及5個(gè)維度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組相比，艾司氯胺酮組在POD1和POD2的QoR-40量表總分及身體舒適度、情緒狀態(tài)、疼痛3個(gè)維度的評(píng)分明顯偏高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者QoR-40評(píng)分及各維度評(píng)分

2.3 兩組患者焦慮、抑郁評(píng)分比較 術(shù)前兩組患者SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。艾司氯胺酮組在POD1和POD2的SAS和SDS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者SAS、SDS評(píng)分比較

2.4 兩組患者NRS評(píng)分比較 艾司氯胺酮組患者在術(shù)后1 h、2 h、6 h及12 h的NRS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在術(shù)后24 h和48 h時(shí)間點(diǎn)兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)NRS評(píng)分比較

2.5 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)中丙泊酚的消耗量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但艾司氯胺酮組的瑞芬太尼消耗量明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。艾司氯胺酮組患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率(10.4%)明顯低于對(duì)照組(30%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者術(shù)后頭暈的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

甲狀腺手術(shù)引起的應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致一系列術(shù)后不良事件的發(fā)生，如術(shù)后疼痛、術(shù)后負(fù)面情緒、術(shù)后惡心嘔吐等。研究表明，疼痛會(huì)產(chǎn)生負(fù)面情緒，負(fù)面情緒也會(huì)加重疼痛[10]，如果兩者沒有得到良好的改善及控制，會(huì)給患者造成生理及心理上的負(fù)擔(dān)，從而降低患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。此外，患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率為20%～30%至70%～80%[11]，嚴(yán)重者會(huì)影響患者術(shù)后進(jìn)食，使患者的術(shù)后營養(yǎng)攝入減少，降低患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。目前，術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的評(píng)估不是單一的某個(gè)方面，而是已經(jīng)發(fā)展成為對(duì)身體舒適度、情緒、疼痛和認(rèn)知等多維度評(píng)估[12]。QoR-40量表由Myles等[13]于2000年首次提出，并廣泛應(yīng)用于各種手術(shù)術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的評(píng)估。當(dāng)QoR-40量表首次應(yīng)用于臨床時(shí)，研究人員稱至少10分的差值才代表具有臨床意義[14]。但Myles等[15]在2016年得出新的結(jié)論認(rèn)為，QoR-40總分差值6.3分即可表示差異具有臨床意義。本研究中，艾司氯胺酮組在POD1和POD2的QoR-40總分比對(duì)照組分別多7.0分和6.4分，均大于6.3分，因此與對(duì)照組相比，艾司氯胺酮組QoR-40評(píng)分的改善不僅有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且具有臨床意義。此外，本研究中，艾司氯胺酮組在QoR-40量表中身體舒適度、情緒狀態(tài)和疼痛3個(gè)維度評(píng)分也均顯著高于對(duì)照組。這與Cheng等[16]在胸腔鏡胸科手術(shù)的研究結(jié)果一致。而在腹腔鏡膽囊切除術(shù)的研究中，0.2 mg/kg和0.4 mg/kg的低劑量氯胺酮并不能提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量[17]，這可能是因?yàn)槠渲新劝吠菃未谓o藥，而本研究中艾司氯胺酮是持續(xù)泵注，使得艾司氯胺酮的作用持續(xù)和穩(wěn)定。因此，本研究表明，艾司氯胺酮可以提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。

既往研究表明，在圍手術(shù)期，患者可能因疾病和手術(shù)等因素出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒[18]。焦慮、抑郁這些負(fù)面情緒不僅影響患者心理健康，也會(huì)帶來生理上的不適，從而影響患者術(shù)后恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，艾司氯胺酮組患者術(shù)后的焦慮、抑郁得分明顯低于對(duì)照組，在QoR-40的情緒狀態(tài)維度中，艾司氯胺酮組得分明顯高于對(duì)照組，表明艾司氯胺酮可以改善手術(shù)患者的術(shù)后負(fù)面情緒[19]。

術(shù)后疼痛也是影響患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的因素。術(shù)后疼痛管理可影響多個(gè)方面，包括患者的身體功能和生活質(zhì)量，術(shù)后恢復(fù)情況，住院時(shí)間和住院費(fèi)用等[20]。良好的疼痛控制可以減少應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。在本研究中，艾司氯胺酮組的QoR-40疼痛維度評(píng)分顯著高于對(duì)照組，術(shù)后12 h內(nèi)的NRS評(píng)分低于對(duì)照組，表明艾司氯胺酮可以減輕術(shù)后疼痛。這與張高龍等[21]在小兒尿道下裂手術(shù)中觀察到艾司氯胺酮良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果一致。另外，本研究中要求補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的患者，可能的原因：一方面，甲狀腺切除術(shù)的患者僅表現(xiàn)出輕度至中度疼痛，沒有要求補(bǔ)救鎮(zhèn)痛；另一方面，我們在切皮前5 min予以患者靜脈注射酮咯酸30 mg，這可能抑制了患者的痛覺超敏[22]，從而減輕疼痛。

本研究證實(shí)，艾司氯胺酮可以改善情緒、減輕疼痛，進(jìn)而能夠提高患者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。作為一種抗抑郁藥物，艾司氯胺酮改善情緒、減輕疼痛的機(jī)制主要與以下因素有關(guān)：谷氨酸通過N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體和α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酸受體(AMPAR)進(jìn)行神經(jīng)傳遞；通過腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)信號(hào)傳導(dǎo)改變突觸結(jié)構(gòu)；與阿片受體的相互作用；5-羥色胺、去甲腎上腺素和多巴胺信號(hào)傳導(dǎo)的增強(qiáng)[23]。

甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率一般較高[24]，可能是因?yàn)榧谞钕偈中g(shù)特殊的手術(shù)體位以及圍術(shù)期阿片類藥物的使用。在一項(xiàng)回顧性研究中，艾司氯胺酮不會(huì)增加術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率[25]，而本研究的結(jié)果顯示，艾司氯胺酮組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，結(jié)論與之相反。這可能是因?yàn)榘韭劝吠獪p少了術(shù)中阿片類藥物的使用，從而降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。在本研究中，艾司氯胺酮組瑞芬太尼消耗量明顯低于對(duì)照組，與上述推斷相符。

本研究的不足之處在于，在評(píng)估術(shù)后NRS評(píng)分時(shí)，沒有將靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)的NRS分開評(píng)估，因此，無法準(zhǔn)確判斷艾司氯胺酮對(duì)患者術(shù)后活動(dòng)時(shí)疼痛的影響。

總之，艾司氯胺酮可以提高甲狀腺切除術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量和改善情緒狀態(tài)，減輕術(shù)后疼痛，而不增加術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。