王晨 婁錫恩 張麗萍 周圍 王聰慧 陳巧楠 陶慶春

中醫(yī)將糖尿病歸屬于消渴病范疇,傳統(tǒng)認(rèn)為消渴病病機(jī)是陰虛為本,燥熱為標(biāo),根據(jù)消瘦、口干多飲、多食、多尿等,分為上中下三消論治?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論篇》中記有:“二陽(yáng)結(jié)謂之消”,后王冰補(bǔ)注釋文中解釋二陽(yáng)結(jié),“謂胃與大腸俱熱也,胃腸藏?zé)?則喜消水谷[1]”。巢元方在《諸病源候論》消渴病諸候卷中提到:“夫消渴者,渴不止,小便多是也。由少服五石諸丸散,積經(jīng)年歲石勢(shì)結(jié)受于腎中,使人下焦虛熱。及至年衰,血?dú)鉁p少,不復(fù)能制受于石。石勢(shì)獨(dú)盛,則腎為之燥,故引水而不小便也[2]?！眲⑼晁卦凇度摗分幸啾砻飨收吣嗽餆嵊羰⑺?熱盛傷陰致消渴[3]。所以消渴病其病機(jī)多宗“陰虛燥熱”。然而在臨床中發(fā)現(xiàn),消渴病患者陰虛火旺之象并不明顯,多數(shù)體型偏胖,長(zhǎng)期飲食不節(jié)制,損傷脾胃,脾虛則濕盛,見(jiàn)身體困重乏力,舌紅苔白膩或黃膩。燥熱這一病機(jī)又同時(shí)存在,故常見(jiàn)到燥濕并存之象,根據(jù)之前的思路單純使用滋陰清熱大法,療效并不明顯。故本文基于燥濕相濟(jì),針對(duì)上中下三消側(cè)重不同提出辨治思路。

1 燥濕并存是消渴關(guān)鍵病機(jī)

燥與濕在中醫(yī)基礎(chǔ)理論分?jǐn)?shù)陰陽(yáng)水火對(duì)立,清代石壽棠首創(chuàng)“燥濕二氣為百病綱領(lǐng)”,認(rèn)為燥濕是百病發(fā)生的原因,其在《醫(yī)原》中提出:“然天地之氣,在于陰陽(yáng)之氣,即燥濕之氣也”“往往始也病濕,繼則濕又化燥……往往始也病燥,繼則燥又夾濕”[4];清代周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中提到“燥濕同形同病,燥極似濕,濕極似燥”[5],燥濕兩邪可相雜共處,即如水火互濟(jì)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·氣交變大論》[6]中對(duì)于五氣的論述:濕為長(zhǎng)夏主氣,“中央生濕,濕生土,其德溽蒸,其化豐備,其政安靜,其令濕”濕邪易阻滯氣機(jī),郁滯日久則生燥熱,燥性肅殺使陰氣開(kāi)始收斂而不外達(dá),陰津輸布失常,日久聚而成痰濕,終呈燥濕并存復(fù)雜局面?！鹅`樞·本藏》[6]曰:“脾脆,則善病消闡易傷?！敝嗅t(yī)認(rèn)為消渴病病位在脾。且脾病多痰濕,正如陳無(wú)擇在《三因極一病證方論》[7]言:“內(nèi)外所感,皆由脾胃虛弱而濕邪乘而襲之”。又《靈樞·五變》[6]曰:“五藏皆柔弱者,善病消癉?！闭f(shuō)明五臟脆弱者容易發(fā)生消癉病,上中下三消之不同就在于脾濕夾肺燥、胃燥與腎燥。

1.1上消多屬脾濕肺燥

上消以口渴多飲為主癥,其病機(jī)可從脾濕肺燥論?！短绞セ莘健と摗分杏涊d:“熱毒積聚于心肺……一則飲水多而小便少者,消渴也?！泵鞔蹩咸糜凇蹲C治準(zhǔn)繩》中提到:“肺消者,多因心火乘肺傷其氣血[8]?！鼻宕悘?fù)正《幼幼集成·消渴證治》[9]載:“消渴,由心火動(dòng)而消上,上消乎心,移熱于肺,渴飲茶水,飲水又渴,名曰上消。”心肝熱熾,而肺為嬌臟,火熱之邪損傷肺陰,造成肺熱津傷;肺主敷布津液,燥熱之邪傷及肺腑,則津液不能正常敷布,常出現(xiàn)口舌干燥、口渴多飲、煩熱多汗、舌紅唇紅、潮熱盜汗。

臨床發(fā)現(xiàn)糖尿病患者飲水后口渴仍不緩解,飲水過(guò)剩,超過(guò)脾胃運(yùn)化之能,又易形成脾濕,痰濕上干于肺,出現(xiàn)口中甜膩,咳喘白黏痰,胸悶不舒,納差脘痞等癥狀。燥邪郁滯水行不暢,日久生濕,濕郁久布津障礙,導(dǎo)致燥熱再生,二者互相交叉并存,互為因果。清代沈金鰲治上消常用石膏、黃芩、白虎湯等方藥,亦從側(cè)面印證上消因于肺熱,故治療需清火潤(rùn)肺之品,恢復(fù)肺通調(diào)水道失常、津液失輸之能[10]。

1.2中消多屬脾濕胃燥

中消以多食易饑為主癥,可從脾濕胃燥論。明代秦景明在《癥因脈治·外感三消》[11]濕火三消篇中說(shuō):“酒濕水飲之熱,積于其內(nèi)……郁久成熱,濕熱轉(zhuǎn)燥,則三消乃作矣?！睆埦霸涝凇毒霸廊珪?shū)》中提到消渴與痰熱及飲食密切相關(guān),原文記載:“消渴病,其為病之肇端,皆膏粱肥甘之變……皆富貴人病之,而貧賤人少有也?！鼻宕~天士在《溫?zé)嵴摗穂12]一書(shū)中明確脾癉舌象為苔白粘膩,是由濕熱困脾而成。

長(zhǎng)期飲食不節(jié)制,脾失運(yùn)化,致痰濕困脾,出現(xiàn)肢倦體困,脘腹痞脹,神疲煩渴,便溏不爽。脾升胃降共同運(yùn)納,脾失健運(yùn)日久則胃失納降,脾為濕困,不能腐熟水谷,但胃有燥火,津液不能濡養(yǎng),釜中無(wú)水,亦不能熟物。胃燥則見(jiàn)胃中灼熱嘈雜,多食易饑,口干苦而黏,大便干結(jié)等癥[13]。脾喜燥惡濕,脾濕賴胃陽(yáng)運(yùn);胃喜潤(rùn)惡燥,胃陰賴脾濕濡,脾升胃降一旦失常,終成脾濕胃燥并存[14]。秦景明在《癥因脈治·外感三消》[11]言“膏粱濃味,時(shí)積于中,積濕成熱,熏于肺則成上消,傷于胃則成中消,流于下則成下消”,說(shuō)明濕熱聚于中焦日久,會(huì)上熏成肺熱,下注成腎燥,導(dǎo)致上消與下消發(fā)生。張錫純亦表明中焦脾胃是消渴病之關(guān)鍵,其在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載滋膵飲和玉液湯用來(lái)治療糖尿病[15]。

1.3下消多屬脾濕腎燥

下消以尿頻量多為主癥[16],可從脾濕腎燥論?！吨T病源候論·消渴病諸候》[2]:“下焦生熱,熱則腎燥,腎燥則渴,然腎虛又不能制水,故小便利?！?唐代王燾在《外臺(tái)秘要》中指出肥甘厚味過(guò)量、房事不節(jié)等致使人體受燥熱之邪侵犯,五臟虛熱內(nèi)生,下焦虛熱上泛則為腎消。北宋《圣濟(jì)總錄·久渴》[17]中:“論曰消渴之病,本于腎氣不足,下焦虛熱?！痹餆嶂扒忠u腎臟,腎不能攝納真陽(yáng)之火,浮越而外顯為腎熱。

先天腎精不足或者年少身體盛壯之時(shí)不知節(jié)制,極易傷腎,腎水竭,無(wú)法制約心火,日久必腎燥陰傷,癥見(jiàn)面黑耳焦、飲一溲二、溲以淋濁,大便多秘,口渴索飲,若病久陰損及陽(yáng),陰陽(yáng)兩虛,出現(xiàn)腰膝酸軟,小便清長(zhǎng)量多,眩暈耳鳴,男子遺精,女子經(jīng)少等癥狀,而腎固攝失司則精微物質(zhì)隨小便排出,可見(jiàn)尿如脂膏,尿中有泡沫,尿常規(guī)見(jiàn)尿糖、尿蛋白?！扒Ш壮?一濕難去”,濕邪重濁黏滯,膠著難化,本在中焦之脾濕未除,而病至下焦,濕邪仍存,致脾氣更虛,“脾惡濕、腎惡燥”,由于水濕內(nèi)聚,影響三焦的氣化,津液不能正常敷布,而成“邪水”,以致面目浮腫,身腫。江丹將消渴腎病的治法概括為“溫運(yùn)太陰,溫扶少陰”,曹子成使用滋腎陰潤(rùn)腎燥以攝浮火治療此系疾病療效顯著[18]。

2 燥濕相濟(jì)統(tǒng)籌治療三消

無(wú)論消渴偏重上中下,其發(fā)病均與脾失運(yùn)化有關(guān), 脾之病變是消渴病發(fā)生的重點(diǎn),健脾利濕,恢復(fù)脾胃運(yùn)化需一直貫穿三消治療,調(diào)整津液輸布,改善代謝異常狀況,清肺胃腎之燥熱,可發(fā)揮標(biāo)本兼治作用。

2.1清熱潤(rùn)肺、滋肺脾胃之陰治療上消

上消主要是火熱之邪損傷肺陰,造成肺熱津傷,肺為水之上源,敷布津液,肺受燥熱所傷,則津液不能正常敷布,陰津耗傷更加不能斂陽(yáng),火熱之象又加重,陰津虧損與燥熱偏勝互為因果,形成惡性循環(huán)。土能伏火,無(wú)形之火為陽(yáng),有形之土為陰,清肺熱滋肺加上滋脾陰可減輕上焦之火熱。正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》[6]中說(shuō)的“少火生氣,壯火食氣”。糖尿病的“三多一少”癥狀明顯是一種陽(yáng)熱的表現(xiàn),風(fēng)木與相火相煽于肺,則會(huì)出現(xiàn)口渴多飲,上焦火熱型糖尿病的發(fā)生與肝氣疏泄失常密不可分,《金匱要略》[19]曰:“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾?！毖a(bǔ)脾后,脾氣旺則肝不傳脾,肝木疏泄正常,肝病好轉(zhuǎn)自然無(wú)病傳脾,故臨床中應(yīng)用滋脾胃陰法能夠疏泄肝風(fēng),這從側(cè)面說(shuō)明滋脾陰可治療上消。臨床可以選用葛根、南北沙參、黃精、玉竹、石斛和麥冬等肺脾胃之陰同滋的中草藥。值得注意的是若上消病變脾濕癥狀同時(shí)存在,要注意滋脾胃之陰藥會(huì)有加重脾濕的可能,應(yīng)根據(jù)陰虛與濕邪偏重選擇藥物使用或調(diào)整好藥物比例。

2.2清胃熱、化脾濕治療中消

中消病位在中焦脾胃,胃火盛則多食、消谷易饑、口渴、小便多且黃、大便干燥?！端貑?wèn)·六微旨大論篇》[6]曰:“太陰之上,濕氣治之,中見(jiàn)陽(yáng)明”,足太陰與足陽(yáng)明同居中土,燥濕相濟(jì),升降相依。壯火食氣,胃火熾盛日久則脾氣虧耗,脾氣虛則濕邪易盛,出現(xiàn)脾虛濕盛之象,口渴引飲,多食與便溏并見(jiàn),或納呆、四肢乏力、面色萎黃。濕熱困阻中焦會(huì)因濕與熱偏重程度的差別而臨床表現(xiàn)各異,濕重于熱,病變偏于脾,若熱重濕輕,病變偏于胃,胃強(qiáng)脾弱。當(dāng)脾升胃降均正常時(shí)中焦運(yùn)化方可正常,若胃氣不降易出現(xiàn)中焦熱象,脾氣不升易出現(xiàn)水氣聚集不輸,故中消在瀉火潤(rùn)燥的同時(shí)加用補(bǔ)脾土化脾濕之法,對(duì)于中焦土氣的正常運(yùn)化起到重要作用。且現(xiàn)代濕熱蘊(yùn)結(jié)的消渴越來(lái)越多發(fā),臨床中清胃熱化脾濕結(jié)合西醫(yī)降糖收效甚益。

2.3滋陰固腎、培補(bǔ)脾氣治療下消

下消病位在脾腎,腎陰虛應(yīng)填補(bǔ)腎水,而陰陽(yáng)互根,腎陽(yáng)所化依賴腎水,若腎水不足或腎水寒則腎陽(yáng)易外越,張景岳在《類經(jīng)圖翼》[20]大寶論中提出:“天之大寶,只此一丸紅日;人之大寶,只此一息真陽(yáng),凡陽(yáng)氣不充,則生意不廣。”說(shuō)明陽(yáng)氣對(duì)人體的重要性?！端貑?wèn)·水熱穴論篇》[6]中:“腎者胃之關(guān)也。”腎陽(yáng)充足,中焦陽(yáng)氣方可充足,只有脾胃正常運(yùn)化水谷,腎水才能有所來(lái)源,故在治療下消要同時(shí)溫腎陽(yáng)補(bǔ)腎水加之培補(bǔ)脾氣升脾陽(yáng)以祛脾濕,往往事半功倍。

3 基于燥濕相濟(jì)三消分治常用藥對(duì)

3.1上消:玉竹—北沙參潤(rùn)肺滋脾

玉竹養(yǎng)陰潤(rùn)燥,生津止渴,《中藥大辭典》[21]中玉竹的記載,其主治“煩渴,虛勞發(fā)熱,消渴善饑,小便頻數(shù)?！笨汕『脤?duì)應(yīng)消渴癥狀除之。玉竹入肺胃二經(jīng),可使津液生而燥熱去,研究證明玉竹多糖具有明顯降低血糖的作用[22]。沙參養(yǎng)陰清熱,益胃生津,針對(duì)南北沙參不同,北沙參堅(jiān)實(shí),堅(jiān)實(shí)者用于養(yǎng)陰,故針對(duì)上消常選用北沙參。清代嚴(yán)西亭在《得配本草》[23]記載北沙參“補(bǔ)陰以制陽(yáng),清金以滋水”,宜肺腎同治。臨床發(fā)現(xiàn)玉竹養(yǎng)陰潤(rùn)燥更偏重生津止渴,北沙參入肺脾養(yǎng)陰而健脾補(bǔ)土,可更好滋生肺金,可標(biāo)本虛實(shí)兼顧,兩者合用,玉竹、北沙參各12 g為宜。

3.2中消:黃連—茯苓清熱燥濕

黃連清熱燥濕,瀉火解毒,黃連主入中焦心胃,對(duì)于中消患者多食善饑癥狀效果較好,清代徐靈胎在《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》[24]認(rèn)為提到:“黃連至苦,而反至寒,則得火之味,與水之性者也,故能除水火相亂之病。水火相亂者,濕熱是也?！睂?duì)于中焦脾胃濕熱之消渴能較好的改善臨床癥狀。研究表明小檗堿通過(guò)增加胰島素受體表達(dá)、改善胰島素抵抗、抑制蔗糖酶、麥芽糖酶等二糖酶的活性來(lái)降糖[25]。茯苓利水滲濕、健脾寧心,清黃元御于《長(zhǎng)沙藥解》[26]中提到:“茯苓利水燥土,瀉飲消痰,善安悸動(dòng),最豁郁滿”,茯苓甘、淡,平,能通過(guò)健運(yùn)脾肺利水,利水而不傷正。兩者合用適用于胃燥脾濕之中消。若臨床癥狀明顯且血糖較高,應(yīng)用西藥降糖效果不理想時(shí),黃連與茯苓可應(yīng)用至30～60 g。

3.3下消:山茱萸—黃芪脾腎同調(diào)

山茱萸補(bǔ)益肝腎,收澀固脫,張錫純?cè)?“一味山茱萸,勝過(guò)人參當(dāng)歸”,山茱萸補(bǔ)肝腎之陰精,同時(shí)兼有固澀之功,下消久病腎失封藏固攝,可見(jiàn)精微物質(zhì)隨小便排出,尿如脂膏,山茱萸可改善“尿濁”。黃芪健脾補(bǔ)中,生津止渴,可用于氣虛津虧,內(nèi)熱消渴,清·陳世鐸在《本草新編》[27]中記有:“黃芪,味甘,氣微溫,氣薄而味濃,可升可降, 陽(yáng)中之陽(yáng)也, 無(wú)毒……夫黃芪乃補(bǔ)氣之圣藥”。黃芪補(bǔ)肺脾之氣,氣旺則水自生,脾氣健則痰濕消。孫豐雷提出黃芪健運(yùn)脾胃,中焦樞紐正常,則上下通達(dá),對(duì)于消渴病之小便混濁如脂膏者,可重用黃芪,從30 g起逐漸加量[28],同時(shí)有研究證實(shí)黃芪可提高卡托普利治療糖尿病腎病性蛋白尿的療效[29]。臨床中山茱萸與黃芪合用,適用脾濕腎燥、陰陽(yáng)兩虛之下消,能夠減輕患者多飲、多尿等癥狀。

4 小結(jié)

臨床消渴病患者,常具有脾濕的特征,陰虛燥熱,燥濕并存之象十分常見(jiàn),常規(guī)的滋陰潤(rùn)燥治療可能不盡人意。從燥濕相濟(jì)入手,針對(duì)肺燥脾濕的上消,即可選用玉竹、北沙參藥對(duì)清熱潤(rùn)肺、滋肺胃之陰,若脾濕明顯,要注意滋脾胃之陰藥加重脾濕的可能,要調(diào)整好藥物比例;針對(duì)胃燥脾濕的中消,即可選用黃連—茯苓藥對(duì)清胃之熱、化脾之濕,此時(shí)濕熱蘊(yùn)結(jié),要避免清熱化濕加重陰傷;針對(duì)腎燥脾濕的下消,即可選用山茱萸—黃芪藥對(duì)滋陰固腎、培補(bǔ)脾氣,此時(shí)可能出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛,更應(yīng)注意陰陽(yáng)燥濕不同藥物的選擇,應(yīng)注意因時(shí)因人制宜,恢復(fù)人體整體的燥與濕、陰與陽(yáng)的平衡。