黃創(chuàng)惠 魏然 王嘉璽

特發(fā)性耳鳴是指患者在沒有相應(yīng)外界聲音刺激下,感覺自己耳內(nèi)或者顱內(nèi)有異常聲音,發(fā)作部位可在一側(cè)或雙側(cè),在安靜或吵鬧環(huán)境中均能聽到[1]。耳鳴發(fā)病率呈逐年上升的趨勢,日本一項流行病學(xué)調(diào)查顯示耳鳴患者約占總?cè)丝诘?0%～15%[2]。由于耳鳴相關(guān)因素復(fù)雜,個體差異性大,治療難以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化,目前臨床也無根治耳鳴的特效藥物。特發(fā)性耳鳴患者常伴發(fā)心煩、睡眠障礙、焦慮、抑郁等癥狀,對其生活質(zhì)量產(chǎn)生極大的負(fù)面影響。

中醫(yī)藥減輕耳鳴癥狀,改善患者生活質(zhì)量的作用確切,現(xiàn)代醫(yī)家對于耳鳴多從腎虛入手,治療上常使用補(bǔ)腎益髓填精藥物。另有醫(yī)家持不同看法,如干祖望認(rèn)為耳鳴多因心火亢盛,上擾耳竅,致耳鳴耳聾,治療主張“清心降火”[3]。史凌云[4]認(rèn)為耳鳴因虛邪賊風(fēng)侵犯肺衛(wèi),致肺失宣降,邪氣稽留清竅所致,主張以解表達(dá)邪,配以通絡(luò)開竅之品。劉大新教授[5]認(rèn)為脾虛是當(dāng)代耳鳴的基本病機(jī),治療耳鳴須重視中焦脾胃升降功能的調(diào)整,恢復(fù)交通上下之職能。

劉大新教授是全國第五批、北京市第四批名老中醫(yī)師承指導(dǎo)教師,從事耳鼻咽喉科臨床工作40余年,在關(guān)于中醫(yī)藥治療特發(fā)性耳鳴方面具有獨到的見解,臨床經(jīng)驗豐富,療效確切。劉大新教授[6]提出“當(dāng)代耳鳴不全責(zé)之于腎”“脾虛是當(dāng)代耳鳴重要原因”“欲郁致病”等學(xué)術(shù)觀點。本文對劉大新教授診治特發(fā)性耳鳴中運用對藥和角藥經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié),介紹如下。

1 健運脾胃固后天之本

劉大新教授關(guān)于耳鳴病因病機(jī)的認(rèn)識主要源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》與李東垣的觀點。劉教授指出,耳鳴的病機(jī)錯綜復(fù)雜,究其本源在于脾胃虛弱。脾胃虛弱,納運失司,升降逆亂,宗脈氣緩,脈有所竭,如《靈樞·口問》云:“耳者,宗脈之所聚也,故胃中空則宗脈虛,虛則下溜,脈有所竭者,故耳鳴?！逼⑽附∵\,則化源充足,氣血充盈,脈絡(luò)通暢,精微得以上承,濡養(yǎng)耳竅。耳鳴患者或因嗜食肥甘厚味,或因過食生冷之品,或因木旺克土等,致脾胃失調(diào),清陽不升,濕濁不化,耳竅不通?！端貑枴っ}解篇》云:“所謂耳鳴者,陽氣萬物盛上而躍,故耳鳴也?！逼⒅鬟\化,升清降濁,濁陰上逆且較盛,而脾陽相對不足且下陷,被濁陰阻隔在下,不能上達(dá)清竅,當(dāng)清陽之氣試圖沖破濁陰的阻力上躍的時候就產(chǎn)生了耳鳴[6]。故治療耳鳴當(dāng)重視從脾胃論治之法。

1.1健脾升陽:生黃芪—炒白術(shù)—茯苓

黃芪、白術(shù)配伍,源自李東垣補(bǔ)中益氣湯。劉大新教授根據(jù)脾主升清,喜燥惡濕的生理特性,運用生黃芪、炒白術(shù)、茯苓升舉脾陽,健脾滲濕,治療少氣懶言,舌淡邊有齒痕,大便溏薄的耳鳴患者。脾居中央,稟氣于胃而澆灌四旁,為氣機(jī)升降之樞紐。若脾胃虛弱,清陽不升,濁陰上犯耳竅,清竅失去濡養(yǎng),則發(fā)為耳鳴。其中黃芪為“補(bǔ)家圣藥”,《本草正義》言:“黃芪補(bǔ)益中土,溫養(yǎng)脾胃,凡中氣不振,脾土虛弱,清氣下陷者最宜。”白術(shù)性溫,味甘苦,擅長補(bǔ)氣健脾,祛濕利水。茯苓性平,味甘淡,功可滲濕健脾,暢達(dá)中州之氣。黃芪,陰中之陽為君藥,引清氣上行;白術(shù)、茯苓協(xié)黃芪升舉脾陽,同時燥濕與滲濕并用,使得濕無所聚,痰無由生。三藥合用,補(bǔ)瀉兼施,脾胃強(qiáng)健,氣機(jī)調(diào)暢,濁陰下降,清陽上升,滋養(yǎng)耳竅,則耳鳴自止。臨床常用量:生黃芪15～30 g、炒白術(shù)10～15 g、茯苓10～20 g。若患者脾虛下陷嚴(yán)重,可加入升麻、柴胡、葛根升舉陽氣;若氣虛明顯,則添黨參、太子參補(bǔ)益中氣;若患者痰濕明顯,則增半夏、陳皮、薏苡仁、澤瀉、車前子以化痰。

1.2醒脾理氣:木香—砂仁

木香、砂仁伍用,源自《古今名醫(yī)方論》香砂六君子湯。劉教授常用木香、砂仁聯(lián)合治療脘腹脹滿疼痛,反酸嘔吐痞悶,不思飲食,舌淡、苔白膩的耳鳴患者?！端貑枴ご探撈吩?“脾為之使,胃為之市?！蔽钢魇芗{,是水谷匯聚之所,脾主運化,將精微輸布全身內(nèi)外。若嗜食肥甘厚味,情志所傷、久坐不動,脾胃腐熟轉(zhuǎn)運不及,精微物質(zhì)不正化,或稽留過多,易聚而成濕、成痰、成瘀。木香氣味濃烈芳香,長于通理脾胃和肝膽氣機(jī)?！侗静萸笳妗费?“木香,下氣寬中,為三焦氣分要藥,然三焦則又以中為要……中寬則上下皆通,是以號為三焦宣滯要劑?！鄙叭市辽⑶覝赝?為醒脾調(diào)胃要藥。《本草匯言》曰:“砂仁,溫中和氣之藥也。若上焦之氣梗逆而不下,下焦之氣抑遏而不上,中焦之氣凝聚而不舒,用砂仁治之奏效最捷?！倍幭辔?其功有二:一者,芳香辛溫,符合脾土“愛暖而喜芳香”特點,助脾開運,從而恢復(fù)脾胃調(diào)節(jié)全身氣機(jī)之能;二者,溫而不烈,利而不削,亦可舒達(dá)肝膽不順不平之氣。動物實驗證明,木香提取物具有降低血液中甘油三酯和膽固醇、擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集的作用[7];砂仁中有效成分乙酸龍腦酯具有松弛自主神經(jīng)和改變覺醒水平、提高痛閾、松弛血管等作用[8]。

劉大新教授認(rèn)為補(bǔ)脾不可一味補(bǔ)益,須重視脾胃之升清降濁生理功能的調(diào)整,可在益氣健脾的基礎(chǔ)上加入醒脾化濕消積之品,恢復(fù)中焦樞機(jī)功能。木香、砂仁常用量均為6 g,用量需小,因兩藥芳香辛散,大量使用易耗氣傷陰。臨證中該對藥常與炒麥芽、炒谷芽、焦山楂、焦神曲等合用,增強(qiáng)消食化積助運的功能。

2 疏肝解郁安心神

《素問·舉痛論篇》云:“百病生于氣?！薄兜は姆āち簟芬嘣?“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁。”人生百病,皆與氣機(jī)不暢、情志不遂有著密切的聯(lián)系。情志不遂,肝失條達(dá),疏泄不及,橫逆犯脾,致脾失健運,發(fā)為耳鳴。劉大新教授[9]在治療耳鳴過程中發(fā)現(xiàn),“欲—郁”致病特點尤為明顯卻未得到足夠重視,因此臨證中緊守脾胃失調(diào)基本病機(jī)同時,還須重視肝郁致耳鳴的情況。相關(guān)動物實驗也證明,激怒大鼠的血紅蛋白、血小板明顯減少,胸腺和脾指數(shù)、5-羥色胺和多巴胺顯著降低[10]。而這種改變直接或者間接影響耳蝸及附近組織血液循環(huán),從而產(chǎn)生異常聲源,引起耳鳴。

2.1疏肝活血:柴胡—香附—川芎

柴胡、香附、川芎出自《醫(yī)林改錯》通氣散,原主治氣郁所致的“耳聾不聞雷聲”。劉大新教授常用通氣散治療脅下脹痛,胸悶不舒,耳悶堵感,舌暗、苔薄白,脈弦的耳鳴患者。肝氣郁結(jié),須當(dāng)氣血同調(diào)。柴胡為君藥,長于開郁升陽,循少陽經(jīng)直達(dá)耳竅。川芎善于活血行氣止痛,香附擅長理氣解郁,行氣寬中。川芎、香附相合,既助君藥柴胡以解肝經(jīng)之郁滯,又增行氣活血止痛之效。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),通氣散加減方可以改善內(nèi)耳微循環(huán),擴(kuò)大內(nèi)耳血流量,增加內(nèi)耳營養(yǎng)供給,從而達(dá)到治療耳鳴的作用[11]。劉大新教授認(rèn)為情志不遂,肝氣郁結(jié),肝木橫克脾土是導(dǎo)致脾胃虛弱最常見的原因之一。氣機(jī)失調(diào)會導(dǎo)致臟腑氣化不利,進(jìn)而導(dǎo)致精氣血津液代謝異常,運用通氣散可暢達(dá)無形之氣,調(diào)節(jié)有形之血,氣血調(diào)暢,耳竅得以濡養(yǎng),則耳鳴自止。臨證中三藥等量使用,又因三藥辛散走竄,常配伍當(dāng)歸、白芍等滋養(yǎng)之品潤其燥烈之性。

2.2解郁安神:合歡皮—合歡花—玫瑰花

合歡皮、合歡花、玫瑰花是解肝郁安心神代表角藥,劉大新教授常用于心煩易怒、焦慮抑郁、眠差、耳鳴不休的患者?；臧l(fā)于心而受于肝,以肝為居所,以肝血為依托,氣機(jī)不暢,魂不安藏。合歡花歸心、肝經(jīng),具有解郁安神、理氣和胃作用。合歡皮善于活血消腫,止痛生肌。玫瑰花首載于《食物本草》,《本草正義》言其:“香氣最濃,清而不濁,和而不猛,柔肝醒胃,流氣活血,宣通窒滯而絕無辛溫剛燥之弊,推斷氣分藥之中,最有捷效而最為馴良者?！焙蠚g花、玫瑰花力薄性緩,與合歡皮同用,可以增強(qiáng)悅心安神、行氣活血的作用。

劉大新教授認(rèn)為耳鳴患者因長期注意力集中在耳鳴聲音變化中,往往伴隨疲倦、焦慮、睡眠障礙等心神不寧問題,這些問題干擾正常生活工作,又會加深患者對于耳鳴的恐懼,造成惡性循環(huán)。所以治療耳鳴不應(yīng)該局限在營養(yǎng)神經(jīng)、活血化瘀藥物的使用,還須注重緩解患者的負(fù)面情緒及調(diào)整睡眠結(jié)構(gòu)。劉教授于此角藥配伍用量均為6～10 g,皆取輕劑浮散之意。相關(guān)藥理也研究證明,合歡花水煎劑具有鎮(zhèn)靜催眠、抗抑郁作用[12],玫瑰花乙醇提取物具有中樞抑制活性[13]。

2.3斂肝調(diào)神:生龍骨—生牡蠣

龍骨、牡蠣配伍源自《傷寒論》柴胡加龍骨牡蠣湯,原文指出:“傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！爆F(xiàn)代醫(yī)家常用生龍骨、生牡蠣聯(lián)合治療高血壓、心律失常、急性腦梗死等疾病。劉大新教授則用此對藥治療肝郁日久,化生火熱,肝火熾動,上沖神魂,致夜寐不安進(jìn)一步加重的耳鳴患者。肝火旺盛太過,不能向外透發(fā),易向上擾動清竅,引發(fā)耳鳴。生龍骨、生牡蠣質(zhì)地重墜,同為重鎮(zhèn)安神之品?！侗静萸笳妗费?“龍骨……甘澀入肝,有收斂止脫鎮(zhèn)驚安魄之妙?！睆堝a純亦云:“用龍骨、牡蠣,以斂戢肝火,肝氣自不至橫恣,此斂之即以瀉之,古人之治肝之妙術(shù)也?！鄙埞?、生牡蠣相須為用,以重鎮(zhèn)潛斂代苦寒清熱,既可安浮越之神,又可防止苦寒傷脾。臨床常用量:生龍骨30 g、生牡蠣30 g。

3 交通心腎助睡眠

《問齋醫(yī)案》言:“腎水下虧,心陽上亢,陽蹺脈滿,不成寐?！鄙辖剐幕馂殛?下焦腎水為陰,陰陽互為之根,上焦陽氣下降潛藏,與下焦陰氣相合,人才能入睡。心腎相交需要依靠脾的轉(zhuǎn)樞,清代李用梓《證治匯補(bǔ)》載:“五臟之精華,悉運于脾,脾旺則心腎相交?！憋嬍城橹緞诰雮捌⑽?心腎不交,神不安守而不得臥,同時還影響耳的功能,引發(fā)或加重耳鳴。如陳士鐸《辨證錄》言:“凡人心腎兩交,始能上下清寧,以司視聽,腎不交心與心不交腎,皆能使聽聞之亂?！毕嚓P(guān)文獻(xiàn)指出[14],睡眠障礙本身、睡眠障礙引發(fā)額外的心理癥狀,或二者同時并存時可引起或加重耳鳴,而耳鳴本身的響度、頻率、引發(fā)的不良情緒也會造成睡眠障礙。二者?；橐蚬?臨床中通過調(diào)整睡眠治療耳鳴,往往能取得較好的療效。

3.1清心降火:梔子—淡豆豉—蓮子心

梔子、淡豆豉伍用,源自張仲景《傷寒論》梔子豉湯。劉大新教授常用梔子、淡豆豉、蓮子心治療耳鳴心火亢盛證患者,證見心煩失眠,神疲健忘,手足心熱,口舌生瘡,舌尖紅,脈弦數(shù)。耳為心之客竅,心脈失養(yǎng),心火亢盛,擾動心神發(fā)為不寐;或熏蒸耳竅,引發(fā)耳鳴。如《脾胃論》云:“脾為勞倦所傷,勞則氣耗,而心火熾動,血脈沸騰,則血病,而陽氣不治,陰火乃獨炎上,而走于空竅?！?/p>

梔子苦寒,入心、肝、肺、胃、三焦經(jīng),質(zhì)體輕浮,善于清解火郁,引火邪屈曲下行。淡豆豉歸肺胃經(jīng),味辛、苦,性寒,苦而不燥,寒而不凝,辛透不傷陰,具有解郁除煩化滯之功,卻無寒涼遏清陽之弊。清代醫(yī)家張志聰《傷寒論集注》曰:“梔子凌冬不凋,得冬令水陰之氣,味苦色赤,形圓小而像心,能啟陰氣上資于心,復(fù)能導(dǎo)心中之煩熱以下行。豆乃腎之谷,色黑性沉,窨熟而成輕浮,主啟陰藏之精上資于心胃。陰液上漲于心而虛煩自解,津液還入胃中而胃氣自和?！鄙徸有臍w心、腎經(jīng),《溫病條辨》言蓮子心:“由心走腎,能使心火下通于腎,又回環(huán)上升,能使腎水上潮于心?！钡刽?、梔子配伍,一升一降,加入蓮子心回環(huán)上升,相輔相成配成角藥,則陰陽相合,寤寐有時。臨床常用量:梔子10 g、淡豆豉10 g、蓮子心6～10 g。

3.2滋陰降火:鹽知母—鹽黃柏—川牛膝

知母、黃柏相配,源自李東垣《蘭寶秘藏》滋腎丸,原治下焦?jié)駸?小便癃閉,點滴不通?，F(xiàn)代醫(yī)家常用此對藥治療腎病綜合征、前列腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、更年期綜合等。劉大新教授常用鹽知母、鹽黃柏、川牛膝組成角藥,治療耳鳴之陰虛火旺證患者,證見心煩失眠,潮熱盜汗,咽干口燥,頭暈頭痛,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。耳為腎之竅,腎為水臟,腎陰虧損,虛火可循經(jīng)上擾心神,或火熱灼傷津液,津不上承,清竅失養(yǎng),發(fā)為耳鳴。

知母入肺、胃、腎經(jīng),味甘、苦,性寒,長于清降虛火,滋陰潤燥。黃柏歸腎、膀胱、大腸經(jīng),味苦,性寒,善于走下焦,瀉火堅陰?！兜门浔静荨费?“以黃柏補(bǔ)水,以其能清自下泛上之陰火,火清則水得堅凝,不補(bǔ)而補(bǔ)也?！迸Ｏト敫?、腎經(jīng),味苦、酸,性平,其性趨下,可疏利血脈,滋補(bǔ)肝腎。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言:“牛膝,原為補(bǔ)益之品,而善于引氣血下注,是以用藥欲其下行者,恒以之為引經(jīng)?！比幭嗍篂橛?黃柏可制膀胱,消命門陰中之火,知母能潤肺降火而存陰,牛膝善引血下行,協(xié)助兩藥直達(dá)下焦。

3.3滋陰補(bǔ)腎:女貞子—墨旱蓮—黃精

女貞子、墨旱蓮等量使用組成二至丸,能滋陰補(bǔ)腎,益陰培本。劉大新教授認(rèn)為腎開竅于耳,腎與耳治療具有同源性,腎陰虧損證可用二至丸等甘寒滋陰藥物補(bǔ)腎養(yǎng)陰,達(dá)到聰耳的效果。此外,腎水充沛,陰火自消,神守寐安。女貞子入肝、腎經(jīng),味甘、苦,性涼,善于滋補(bǔ)肝腎精血。墨旱蓮,歸肝、腎經(jīng),長于滋陰益精,涼血止血。相關(guān)動物實驗證明,二至丸加味方具有改善血流變、調(diào)節(jié)免疫功能、提高學(xué)習(xí)能力、保護(hù)海馬細(xì)胞等作用[15]。黃精入肺、脾、腎經(jīng),性平,味甘?！侗静荼阕x》言黃精:“味甘而厚膩,頗類熟地黃……按其功力,亦大類熟地,補(bǔ)血補(bǔ)陰,而養(yǎng)脾胃是其專長?！迸懽?、墨旱蓮、黃精配成角藥,協(xié)同增效,滋而不膩,補(bǔ)而不滯。

4 化瘀通絡(luò)開耳竅

《類經(jīng)·經(jīng)絡(luò)類》云:“經(jīng)脈者,臟腑之枝葉,臟腑者,經(jīng)脈之根本?！倍鸀榻?jīng)絡(luò)聚會之處,如《靈樞·邪氣臟腑病形》曰:“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其血氣皆上于面而走空竅……其別氣走于耳而為聽?！比魻I衛(wèi)不暢,臟腑失調(diào),氣滯血瘀,脈絡(luò)不通,耳竅失用發(fā)為耳鳴。耳鳴日久,久病生瘀,亦會加重絡(luò)脈瘀滯。劉大新教授臨床中常使用化瘀行氣通竅藥物通利血脈,去閉回聰。

4.1化濕通竅:石菖蒲—路路通

石菖蒲、路路通是耳鼻喉科常用開耳竅對藥。耳居于頭面部,為清陽之氣及全身各大脈絡(luò)上聚之處,屬于清竅之一。劉大新教授遵循耳竅“以通為順”特性,以石菖蒲、路路通化濕通竅。石菖蒲能益心智,安心神,聰耳明目?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云:“菖蒲……補(bǔ)五臟,通九竅,明耳目,出音聲?！薄侗静輳男隆费暂牌选靶量喽鴾?芳香而散,開心孔,利九竅,明耳目,發(fā)聲音”。路路通入肝、腎經(jīng),味苦,性平,長于祛風(fēng)通絡(luò),利水通經(jīng)?！侗静菥V目拾遺》言路路通“其性大能通十二經(jīng)穴”。兩藥相使為用,痰濕可除,氣血能行,耳竅可開。劉大新教授常使用此對藥作為耳竅的引經(jīng)藥物,疏通經(jīng)絡(luò),使藥物直達(dá)病所,治療耳鳴事半功倍。臨證二藥皆以10 g為用。相關(guān)藥理研究表明,石菖蒲有效成分可透過血腦屏障進(jìn)入大腦,對中樞神經(jīng)具有興奮、抑制的雙向調(diào)節(jié)作用,可保護(hù)腦組織和腦神經(jīng)[16]。路路通主要成分沒食子酸可能通過維持鈣穩(wěn)態(tài)及營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用[17]。

4.2活血開竅:丹參—葛根

葛根、丹參伍用,來源于《施今墨藥對》。劉大新教授根據(jù)久病必虛、久病入絡(luò)、頑病多瘀理論,常用丹參、葛根配伍以活血開竅。葛根善于鼓舞脾胃陽氣,滋潤筋脈,丹參可活血調(diào)經(jīng)止痛,涼血清心除煩。《日華子本草》謂丹參:“養(yǎng)神定志,通利關(guān)脈……破宿血,補(bǔ)新生血。”耳鳴病程日久,入血入絡(luò),葛根與丹參相使為用,升降相配,既可升陽生津,滋養(yǎng)血脈,又可下行破脈道內(nèi)有形瘀血,使得氣血經(jīng)脈通暢,精微上承耳竅?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),葛根能增加內(nèi)耳對缺氧的耐受性,增加毛細(xì)胞的營養(yǎng),并提高耳蝸輻射小動脈血流量,從而改善內(nèi)耳器官微循環(huán)及腦傳出神經(jīng)活性[18]。

5 小結(jié)

耳鳴是耳鼻喉科常見病及多發(fā)病。劉大新教授秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》及李東垣思想,結(jié)合自身的臨證經(jīng)驗,形成以“調(diào)理脾胃,治其根本;注重疏肝安神,調(diào)整睡眠,通利耳竅”的耳鳴辨治體系。在此指導(dǎo)下,遵循相須相使法則,巧用對藥、角藥治療耳鳴,以期達(dá)到藥物間取長補(bǔ)短,協(xié)同增效。但臨證中病人情況各異,醫(yī)者須細(xì)辨病因,追根溯源,知曉病機(jī),而非斷章取義,以執(zhí)用藥。只有嚴(yán)謹(jǐn)辨證,病癥結(jié)合,才可使對藥、角藥配伍升華,提高療效,改善耳鳴患者生活質(zhì)量。