李紅典 李明軒 張勉之

慢性腎衰竭是在各種慢性腎臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)緩慢腎功能進(jìn)行性減退直至衰竭的一種臨床綜合征,并發(fā)癥多,病情危重,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命[1]。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計,2017年約有123萬人死于慢性腎臟病,1990年至2017年全球慢性腎臟病全年齡死亡率增加41.5%[2]。尤其是在中低收入國家,終末期腎臟病患者因無力承擔(dān)腎臟替代治療的高昂費用而出現(xiàn)病情迅速惡化乃至死亡[3-5]。臨床治療慢性腎衰竭根據(jù)不同分期采用不同措施,包括控制原發(fā)病、降壓、控糖、糾正水電解質(zhì)紊亂;當(dāng)進(jìn)展到后期時采取腎臟替代療法,包括血液透析、腹膜透析、腎臟移植等[1,6]。

中醫(yī)對本病具有較為豐富的認(rèn)識,在治療方面具有獨特優(yōu)勢。但既往文獻(xiàn)鮮有從“病邪”角度思考本病,而多基于“本虛”來辨證論治。本文結(jié)合金代著名醫(yī)家張從正觀點“先論攻邪,邪去而元氣自復(fù)也”,試從“祛邪以扶正”的角度闡述本病的病因病機及辨治特點,意在拓展本病中醫(yī)辨證治療方法,為延緩慢性腎臟病向終末期腎病進(jìn)展提供新思路。

1 扶助正氣是辨治目的

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首提“正氣”,正氣之于人身,即人一身生理之氣,可包括元氣、水谷之氣、呼吸之氣,是與病邪之氣相對而言的概念。腎為人體氣之根本,與上述氣的生成運動密切相關(guān)[7-8]。腎為先天之本,集各臟腑精氣于一處,同時滋養(yǎng)臟腑百骸,為周身上下正氣匯聚之所。正氣助腎行使功能,腎功能正?？芍L正氣。

腎內(nèi)寄元陰元陽,是人體功能代謝的基礎(chǔ)。陰陽和合有序需以正氣充備、腎臟自身功能完善為條件,而腎臟功能實現(xiàn)以氣機的運動變化為載體,故代表一身之氣的正氣是腎臟各種生理活動的基礎(chǔ)。正氣充沛、功能完整,腎臟所存先天精微可有序調(diào)控資助其余諸臟腑;正氣虧虛、功能失職,不僅腎臟自身功能難以實現(xiàn),全身其他臟腑同樣不能發(fā)揮正常作用。正氣是腎作為五臟之一,實現(xiàn)“藏精氣而不瀉”的重要條件,是其功能與形態(tài)的根本。

以腎臟功能逐漸喪失,正氣虛損不足為表現(xiàn)的慢性腎衰竭在中國古典醫(yī)籍中并無對應(yīng)病名,多歸屬于中醫(yī)“水腫”“關(guān)格”“癃閉”“虛勞”“腰痛”“溺毒”“腎風(fēng)”等范疇[9]。目前普遍認(rèn)為其病位在腎,主要病因為外邪侵襲、情志飲食所傷、勞累過度等,造成正氣虛損,形成本虛標(biāo)實之證。

辨證施治過程中以“扶正”為目的,強調(diào)“虛損”為主。以氣血陰陽為綱,臟腑為目,扶助補充正氣,其主要證型可分為脾腎氣虛、脾腎陽虛、脾腎氣陰兩虛、肝腎陰虛和(脾腎)陰陽兩虛[10]。治法方面大都以健脾補腎為基本治則[11-12],重視恢復(fù)脾腎功能。

2 祛除諸邪是辨治手段

慢性腎衰竭的病因病機復(fù)雜,多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為“正虛”為主要病機,但邪氣致病亦是主要病機之一[13],其在發(fā)病過程中的作用不容忽視。在慢性腎衰竭中,機體虛損表象下,體內(nèi)邪氣表現(xiàn)多樣,可為水濕、濕熱、血瘀、溺毒及藥毒等實邪,變化多端,具裹挾作亂之勢。故邪氣不可不辨,應(yīng)明辨邪氣形式及特點,明確其產(chǎn)生原因,針對性施治才能有效減輕邪氣侵害。

2.1 辨明邪氣是治療前提

2.1.1 水濕邪熱彌漫,交蒸互結(jié) 腎為水臟,水濕邪氣所致水腫與脾、腎關(guān)聯(lián)最密。濕熱之邪泛溢導(dǎo)致慢性腎衰竭起病總與外感邪氣、嗜食肥甘、臟腑虛耗等原因密切相關(guān)[14]。外濕常因久處濕地,或淋雨涉水,致使?jié)裥扒秩爰”?癥見肢體浮腫、身重疼痛等,為肌表經(jīng)絡(luò)之病,久而入里傷腎;內(nèi)濕多因過食生冷,飲酒過度,傷及脾陽,濕從內(nèi)生,癥見脘腹痞滿、肢體浮腫等,久亦入里傷腎,屬臟腑氣血之病。水濕邪氣內(nèi)外相合,日久郁而化熱,形成濕熱之證[15]。臨床實際中常使用糖皮質(zhì)激素、胰島素等,若從中醫(yī)視角看待,此類藥物屬辛熱助陽之品,具扶陽助氣之效,長期應(yīng)用可使陽氣偏盛,滋生內(nèi)熱,形成濕熱之證,是目前新的致病原因[16-17]。上述濕熱相合邪氣,易與腎結(jié),辨證需識別準(zhǔn)確。

2.1.2 氣滯血瘀共存,轉(zhuǎn)化互生 氣滯血瘀阻礙腎臟氣血周流,影響腎臟功能實現(xiàn),如張從正言:“《內(nèi)經(jīng)》一書,惟以血液流通為貴。”認(rèn)為血氣本應(yīng)暢通,一旦患病則血氣壅滯。血與氣相伴相行,相互為用,國醫(yī)大師張大寧教授認(rèn)為“血瘀”在本病演變過程中是最主要的病邪之一,貫穿疾病始終[18]。但血瘀來源與氣滯關(guān)系密切,血氣壅滯的原因離不開邪氣的入侵,受邪氣影響,陽氣虛損,鼓動無力,血行可因之停滯。邪熱侵入營血,血熱互結(jié),濕熱日久,濕瘀互結(jié),均可成血瘀之變。此外,肝氣郁結(jié),疏泄不利,血行可因之而滯塞;寒入于經(jīng),經(jīng)脈拘急,血液凝澀不暢,亦可形成瘀血。氣滯血瘀妨礙機體氣血正常流轉(zhuǎn),損害腎臟經(jīng)脈血絡(luò),同時影響功能發(fā)揮,日久導(dǎo)致衰竭之變。

2.1.3 濁邪廢液留滯,正衰生變 濁邪指濕毒、濁毒、溺毒等,是以重、黏、厚、滯為主要特性的病理產(chǎn)物和致病因素。濁邪在慢性腎衰竭中的致病作用越來越受到重視[1],疾病后期,毒邪壅積,汗液不暢、二便不通,即濁陰、水濕失去排泄出路,困留日久而成濁邪。廢濁之物留于體內(nèi),生毒生變侵害臟腑經(jīng)絡(luò)。腎主水,司二便,濁邪不排,首先傷腎,腎損則水道受阻,小便更難排泄,如此惡性往復(fù)其余臟腑皆受影響。廢濁津液存留體內(nèi),具重濁黏膩特性,病人可感周身困倦沉重、口黏、納差、大便溏稀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,疾病進(jìn)展至此,水、電解質(zhì)、酸堿代謝紊亂,毒素難以通過腎臟代謝,聚集體內(nèi),損傷其他臟器,導(dǎo)致多臟器衰竭。與張從正觀點“輕則傳久而自盡,頗甚則傳久而難已”病理演變機制相契合。

2.2 重視攻邪是治療要則

2.2.1 汗法可解表除濕,活血祛瘀 “所謂發(fā)表者,出汗是也”,汗法應(yīng)作為祛邪三法之首,特征是具有疏散外邪的作用,故例如外治灸、蒸、渫、洗、熨、烙等,都應(yīng)屬于汗法,其用法非常廣泛[19]。對于慢性腎病患者而言,病情惡化非一日之功,早期病邪多由外感六淫而來,故病邪并不深入。因此對于早期慢性腎病患者應(yīng)用發(fā)散解表、祛濕除汗之法可收效明顯,故提倡“早發(fā)現(xiàn)、早治療”的原則對本病治療意義重大。此治則與張從正“風(fēng)寒濕暑之氣,入于皮膚之間而未深,欲速去之,莫如發(fā)汗也”的理論相吻合。臨床中近年多以汗法治療慢腎衰的研究,均取得確切療效[20-21]。此外,結(jié)合張從正“出血之與發(fā)汗,名雖異而實同”,意在活血破血能起到發(fā)泄散邪之功,因此亦可歸于廣義“汗法”范疇。血瘀貫穿慢腎衰始終,因此臨床常見慢腎患者初因水腫來診,可見舌面黯紫、舌下脈絡(luò)迂曲,此時祛瘀,可暢一身氣血,延緩邪氣進(jìn)展。

2.2.2 吐法可解毒除邪,調(diào)暢氣機 經(jīng)口而出的吐法在現(xiàn)今臨床中應(yīng)用較少,但吐法實際上更多體現(xiàn)的核心思想,即直接祛邪外出之意,而非狹義由口而出的涌吐。其重要性值得重新審視,張從正在前人基礎(chǔ)上強調(diào)吐法,認(rèn)為“一吐之中,變態(tài)無窮,屢用屢驗,以至不疑”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中應(yīng)用于慢腎衰患者的透析療法,尤其是晚期患者,利用透析操作將毒素過濾排出,并且利用中藥增強透析充分性[22-23],實際上即是“吐法”內(nèi)核的延申,只要是“凡在上者,皆宜吐之”,只要將病邪排出,不應(yīng)拘泥于形式。透析的使用,頗有吐法以快藥峻劑盡一切手段解毒攻邪之意,可以使邪氣盡除而存真氣的同時重新整復(fù)全身氣機。中醫(yī)藥與腹膜透析手段相結(jié)合可增強療效,糾正透析過程中的不良反應(yīng),使得透析治療過程更完整,效果更全面[24-25]。此即為吐法的現(xiàn)代應(yīng)用,其中直接排出病邪之意,與古人傳統(tǒng)吐法內(nèi)涵一脈相承。

2.2.3 下法可瀉下利尿,分清泌濁 “下者,推陳致新也”,適用于“寒濕固冷,熱客于下焦,在下之病,可泄而出之”,通過滌蕩機體的陳腐以達(dá)到邪去新生的目的。此法應(yīng)用于慢性腎臟病的治療,為歷代醫(yī)家推崇[26]?！端貑枴り庩栍∠蟠笳撈吩弧捌湎抡?引而竭之”,強調(diào)病位在中下焦有形者,可因勢利導(dǎo),從前后二陰逐邪,故本法可用于寒、熱、燥、濕諸邪與痰濕、瘀血、濁毒等互結(jié)之邪。慢性腎病后期脾腎等臟腑功能衰敗,氣化嚴(yán)重障礙,分清泌濁功能減退,水谷不化精微反為濕濁,津液不能蒸騰氣化反為水濕,二便失司,水濕穢濁之邪不能排出體外,潴留體內(nèi),水濕與穢濁之邪互結(jié)為濁毒[27]?？墒褂帽痉ㄒ騽堇麑?dǎo)特性,從下引邪而出,先去實邪,祛邪以存正。

3 以祛邪為手段,扶正為目的治療慢性腎衰竭

張從正主張“先論攻邪,邪去而元氣自復(fù)也”[28],擅長使用“汗、吐、下”三法,影響了后世對于祛邪治法的理解和應(yīng)用。其理論“治病當(dāng)論藥攻”,通過主動“攻邪”使“邪去而元氣自復(fù)”,在正邪交爭、虛實夾雜的慢性腎病過程中具有借鑒意義。張從正在《內(nèi)經(jīng)》和《傷寒論》的基礎(chǔ)上,對攻邪三法加以延伸和發(fā)展,豐富了應(yīng)用情景,拓寬了適應(yīng)條件。關(guān)于補虛之法,他認(rèn)為“損有余乃所以補其不足”“不補之中有真補存焉”。以攻為補,邪氣去而正氣復(fù)即為補養(yǎng)之法,故補養(yǎng)正氣應(yīng)先以祛邪為基礎(chǔ),反對于無病之人濫投補藥。邪未去而先投補,則往往會以糧資寇,反而助邪傷正[29];對“脈脫下虛,無積無邪”的虛證病人,方可議投補劑。對于患病之人,溫補需用心細(xì)致,應(yīng)根據(jù)患者病情投補,不能濫用。攻邪學(xué)說必須是辨證的、以攻邪達(dá)到補正的目的,攻補兩法不可廢一,并非以寒蓋溫,以攻統(tǒng)補。“祛邪補正”正是對這種思想的概括,邪氣是核心問題,汗、吐、下三法對機體的治療是整體與宏觀的調(diào)節(jié),攻與補辯證統(tǒng)一,補虛未必只用補劑?？偨Y(jié)即為以攻為補,以通為補,以平為補。

祛邪補正法是基于張從正“辨病—辨證—辨癥”體系總結(jié)所得。其開創(chuàng)的攻邪學(xué)派對后世醫(yī)學(xué)的發(fā)展影響深遠(yuǎn)。張從正私淑弟子李子范,入室弟子麻九疇、常德等,他們繼承總結(jié)、豐富發(fā)展了攻邪思想,在一定程度上為明清溫病學(xué)派奠定了理論基礎(chǔ),指出了治療方向。此法現(xiàn)今仍對臨床治療有一定的指導(dǎo)意義,張大寧教授遵從“腎虛血瘀”理論,運用“補腎活血排毒”法治療慢腎衰患者療效確切,指出“虛、瘀、毒”是慢性腎衰進(jìn)展的關(guān)鍵[30]。馬浩等[31]以發(fā)汗補正為法,運用麻黃、桂枝、細(xì)辛、生姜、炮附子等,輔助西藥治療慢性腎衰患者,獲效確切。張琪教授將慢腎衰患者分三期辨治,認(rèn)為在本病中后期當(dāng)攻補兼用,以活血瀉濁排毒為法,同時兼顧補腎健脾,以達(dá)陰陽平衡[32]。李秀英教授遵循“腎虛血瘀論和補腎活血法”“心—腎軸心系統(tǒng)學(xué)說”,從“郁”論治本病,采用疏肝理氣、調(diào)血開郁之法,臨床取得確切療效[33]。各位現(xiàn)代醫(yī)家治療思路與方法之中仍可體現(xiàn)出攻邪補正思想,是張從正攻邪理論的延續(xù),印證了該治法獨特的生命力。

4 小結(jié)

慢性腎衰竭是以病程漫長、病情進(jìn)展性加重為特點的難治性疾病,中醫(yī)治療本病歷史悠久。本文基于“汗,吐、下”祛邪三法,基于其核心內(nèi)涵,突破固有觀念,客觀提倡補益之道,融合開玄府逐邪氣、吐之令其調(diào)達(dá)、下者推陳致新的理論框架,重視疏通表里內(nèi)外,調(diào)暢經(jīng)絡(luò)氣血,以達(dá)到邪氣去而正氣恢復(fù)的效果。“汗,吐、下”祛邪三法雖異,卻殊途同歸。施用補益法時應(yīng)以客觀態(tài)度,不妄進(jìn)補,必要時可以采用攻補相合為施治手段,在包括慢性腎衰竭在內(nèi)的多種疾病治療中都有借鑒意義。