李澤鵬 孫志佳

咳嗽是臨床常見的肺系疾病,但其病因復(fù)雜,《內(nèi)經(jīng)·咳論》即謂“五臟六腑皆能致咳”,而其又多與痰飲、虛勞、水腫等病兼夾,臨診尤需細(xì)辨。徐靈胎曾言“諸病之中,惟咳嗽之病因各殊而最難愈,治或稍誤,即遺害無窮”。同時(shí)喻昌言“咳嗽一癥,求之《內(nèi)經(jīng)》,博而寡要,求之《金匱要略》,惟附五方于痰飲之后,亦無專論,不得已問津于后代諸賢”?？梢娋袣v代先賢經(jīng)驗(yàn),博采眾家之所長,實(shí)屬必須。

金元名家劉完素,寒涼派創(chuàng)始人,師承陳師夷,精研素問運(yùn)氣,詳論《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條,倡“六氣皆能化火”學(xué)說,法主寒涼攻邪,創(chuàng)立了雙解散、防風(fēng)通圣散、三一承氣湯等名方,對后世滋陰派、攻邪派及溫病學(xué)派形成有啟蒙意義[1]。鄭欽安,扶陽派祖師,師承劉止唐,理通醫(yī)易,擅用仲景《傷寒》,理推“人生立命全在坎中一陽”,藥多用大劑姜、附、桂等辛溫之品,被尊為“鄭火神”[2]。二者精于臨床、勤于著說,于咳嗽診治獨(dú)具心得,對后世具有深遠(yuǎn)影響。

二者雖在學(xué)術(shù)思想上看似迥異,但在咳嗽診治方面有著諸多關(guān)聯(lián)之處,筆者試從二者診治異同、產(chǎn)生原因及臨床運(yùn)用進(jìn)行闡述。

1 病因病機(jī)之異同

自《內(nèi)經(jīng)·咳論》中將咳嗽的病因外分為六淫侵襲所致,內(nèi)則因五臟六腑受邪傳并及肺,將病機(jī)概括為“內(nèi)外合邪”,后世多以此為基準(zhǔn),進(jìn)行發(fā)揮[3]。

1.1 外感咳嗽皆因六淫侵襲

于外感致咳兩家均從《內(nèi)經(jīng)》六淫為病之說,但不同于《內(nèi)經(jīng)》《千金要方》中著重強(qiáng)調(diào)風(fēng)寒所傷,而是將北宋時(shí)期興起的運(yùn)氣學(xué)說充分引入,以四時(shí)節(jié)令為基,六氣主客勝負(fù)為輔,將暑、濕、燥、熱等引入,強(qiáng)調(diào)天地人三位一體的整體觀,突出五運(yùn)六氣對疾病影響,如暑邪傷者,季在長夏,少陽相火尚熾,熱邪為犯,又兼太陰土氣本濕,熱耗津氣,濕傷中陽,故咳嗽兼見口渴飲冷、人困無力等癥。

1.2 內(nèi)傷咳嗽,劉完素重臟腑,鄭欽安重陰陽

于內(nèi)傷咳嗽,鄭欽安主以陰陽失衡為辨,但不同于張景岳“內(nèi)傷之咳,陰病也,陰氣受傷于內(nèi),故治宜甘平養(yǎng)陰,陰氣復(fù)而嗽自愈也”的內(nèi)傷陰虛咳嗽論,強(qiáng)調(diào)內(nèi)傷咳嗽以陽虛為主,謂“從內(nèi)而出者,皆是陽虛陰盛之候。陰虛也有,十中僅見一二”“內(nèi)傷者,因喜、怒、悲、哀、七情損傷真陽、真陰所作”,且駁斥前人七情內(nèi)傷辨治之繁瑣,稱“統(tǒng)以一心括之”,蓋其本易理心為君火之說,君火弱一分,陰邪自盛一分,內(nèi)傷陰陽,無不損及君火;且心為神之主,“神無所主,不能鎮(zhèn)定百官,諸癥于是蜂起矣”,五勞七情皆可傷心而致內(nèi)傷,故其認(rèn)為內(nèi)傷咳嗽多由于君火不足所致。

劉完素則繼承《內(nèi)經(jīng)·咳論》五臟六腑傳病致咳及脾胃為主的思想,又將《和劑局方》中痰與嗽關(guān)系進(jìn)一步深化,將之與五臟本氣結(jié)合,言“假令濕在于心經(jīng),謂之熱痰,濕在肝經(jīng),謂之風(fēng)痰,濕在肺經(jīng),謂之氣痰,濕在腎經(jīng),謂之寒痰”。而濕之生,在于脾胃,緣“脾土上應(yīng)乎天,本屬濕化,水谷津液不行,即停聚而為痰也”,故劉完素謂“夫嗽者,五臟皆有,嗽皆因內(nèi)傷脾胃”,此種理論得到了同期張?jiān)匾约昂笫泪t(yī)家如李東垣、李中梓等的認(rèn)可,沈金鰲更是稱“肺不傷不咳,脾不傷不久咳”。

兩家對于咳嗽的病因病機(jī)認(rèn)識(shí),外感皆法六淫致病,內(nèi)傷則各有側(cè)重,鄭欽安側(cè)重陰陽,強(qiáng)調(diào)內(nèi)傷之咳陽虛者多,而陽虛則需責(zé)之于心陽不足,劉完素則理源內(nèi)經(jīng)而又側(cè)重痰濕與臟腑。夫“方從法出,法隨證立”,對于病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)區(qū)別也決定了二家在治法方藥的差異。

2 理法方藥之異同

兩家均精于《內(nèi)經(jīng)》醫(yī)理,研讀仲景之方術(shù),于一證則治法用藥各殊,其中之奧妙,可見二家之臨證經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)源流。

2.1 治外感咳嗽,劉完素重時(shí)令六氣,鄭欽安重六經(jīng)氣化

前言二者對外感咳嗽均以六淫立論,夫邪由外而傷者,當(dāng)因勢利導(dǎo)驅(qū)之于外,故治法當(dāng)以解散為利,二家處方多化裁自《傷寒雜病論》,如寒邪傷者二家均治以小青龍湯、濕邪傷者療以苓桂術(shù)甘湯加減,未見有如桑菊飲、銀翹散類外清風(fēng)熱者,其理可于宋代《雞峰普濟(jì)方·咳嗽》尋得“有因寒者,有風(fēng)者,有熱者。風(fēng)寒從外至,熱則從內(nèi)起……風(fēng)則散之,寒則溫之,熱則調(diào)之”,蓋前人均以熱為內(nèi)生,且《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》皆謂“今夫熱病者,皆傷寒之類也”,多將熱證認(rèn)為寒郁或熱化而成,不認(rèn)同風(fēng)熱外襲,故不見外清風(fēng)熱之法,此等思想普遍存在,如張景岳亦稱“外感之嗽,無論四時(shí),必皆因于寒邪,蓋寒隨時(shí)氣入客肺中,所以致嗽。但治以辛溫,其邪自散”。

二者治外感雖均運(yùn)用仲景方,但細(xì)看二者實(shí)又有六經(jīng)、六氣辨治之異。鄭欽安謂“解散之妙,看定六經(jīng),自然中肯”,于外感解散之中法張志聰六經(jīng)氣化之辨[4],贊同其“君相二火發(fā)原在腎,太陽之氣生于膀胱,……燥氣本于胃金”的氣化思想,具體則如太陽證外寒之桂枝湯、太陰證里濕之苓桂術(shù)甘湯等。劉完素則依運(yùn)氣學(xué)說統(tǒng)以四時(shí)六氣而治[5],論言“自大寒至春分屬木,故溫而多風(fēng)也;春分至小滿屬君火,故暄暖也;……小雪至大寒屬水,故寒冷也”,以時(shí)令氣候?yàn)榛鶞?zhǔn)進(jìn)行選方,如“夏月嗽而發(fā)熱者,謂之熱痰嗽,小柴胡四兩,加石膏一兩,知母半兩用之。冬月嗽而發(fā)寒熱,謂之寒嗽,小青龍加杏仁服之”。綜上,二者雖方源仲景,均以解散為法,但辨治上鄭欽安六經(jīng)之辨在于六經(jīng)氣化,劉完素六氣之辨在于時(shí)令主氣,故知先賢贊《傷寒論》為“眾法之宗,群方之祖,醫(yī)門之圣書”所言非虛。

2.2 治內(nèi)傷咳嗽,劉完素主乎痰氣,鄭欽安不離陰陽

前言鄭欽安以陰陽總分內(nèi)傷咳嗽,以君火不足為內(nèi)傷之主因,夫“謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬,有者求之,無者求之,盛者責(zé)之,虛者責(zé)之”,治病當(dāng)求其主,故于內(nèi)傷咳嗽治療中多處運(yùn)用扶陽思想。劉完素則以脾胃為“諸濕腫滿”之源、氣機(jī)升降之樞紐[6],若“脾強(qiáng)胃健,水谷則隨食隨化,皆成血?dú)?焉得留而為痰”(《景岳全書·痰飲》),故認(rèn)為內(nèi)傷咳嗽治療重點(diǎn)在于脾胃[7],言“治臟者治其俞,治腑者治其合,浮腫治其經(jīng)。治俞者治其土也,治合者亦治其土也,如兵家圍魏救趙之法也”。

2.2.1 治痰濕咳嗽,劉完素主健運(yùn),鄭欽安主溫運(yùn) 于中土虛弱、痰涎內(nèi)生之痰濕咳嗽兩家皆用理中之法,使脾胃健運(yùn),津液水谷轉(zhuǎn)運(yùn)如常,痰濕自下,不上犯為嗽,但有補(bǔ)氣補(bǔ)陽之異[8]。鄭欽安秉“中宮之陽不足,以致陰邪隔據(jù)于中,阻其呼吸往來接續(xù)之機(jī)”,強(qiáng)調(diào)己土陽運(yùn)不足乃痰濕根本,駁斥時(shí)醫(yī)但以二陳化痰的“每每見痰化痰,見咳止咳,……每每釀成勞證”的錯(cuò)誤,治療上以理中湯加半夏、吳茱萸、細(xì)辛等溫散藥以助中宮之陽運(yùn),即汪讱庵所言“然天之云霧,陽光一出,即消散無跡;人身之痰,若元陽壯旺,則陰濕不凝,而消滅無跡,其理固相同也”。劉完素則謂“濕病痰飲入胃,留之而不行,上入于肺,則為咳嗽”“故咳嗽者,治痰為先,治痰者,下氣為上”,故多用補(bǔ)中運(yùn)脾法加以陳皮、枳殼、南星、青皮等行氣消痰之藥,正如張景岳所言“痰本血?dú)狻栽獨(dú)獠荒苓\(yùn)化,愈虛則痰愈盛也”,故治不補(bǔ)益元?dú)饨苑侵伪局?其常用白術(shù)丸(半夏、南星、白術(shù))、防風(fēng)丸(防風(fēng)、枳殼、白術(shù))等使補(bǔ)中有運(yùn)[9]。故兩家雖治痰嗽均以脾胃為中心,而鄭欽安重中土之陽,劉完素則以健脾行氣為主。

2.2.2 治熱痰咳嗽,兩家均倡清瀉 于熱痰咳嗽,兩家均以消、下法,蕩邪而復(fù)正。前言劉完素將痰濕與臟腑本氣結(jié)合提出了“五痰”理論[10],其中痰聚于心者稱之為熱痰,《雜病源流犀燭·痰飲源流》中記載“在心曰熱痰,其色赤,結(jié)如膠而堅(jiān),多煩熱,心痛,口干唇燥,喜笑”。其成因多由火熱亢盛,煉液成痰所致,汪讱庵稱“痰即有形之火,火即無形之痰;痰隨火而升降,火引痰而橫行,變生諸證”,劉完素秉“亢則害乘乃制”思想,認(rèn)為心本君火,為火熱之源,清熱多需瀉心火,故治熱痰常加黃芩、寒水石等清心之藥,重癥則用以三一承氣湯、保安半夏丸(半夏、天南星、牽牛、大黃、黃柏、蛤粉、巴豆)以瀉代清,下其有余之氣。鄭欽安對此亦有同論謂“若不亟用此方,以撲滅其火,肺有立壞之勢”,多以黃連解毒湯、大承氣湯治之[11]。故兩家雖一主清熱一主扶陽,但于熱痰證均以清下為法,蓋邪熱不去,正氣難復(fù)。

2.2.3 治陰虛咳嗽,劉完素法“辛潤”,鄭欽安創(chuàng)“苦甘” 于陰虛咳嗽,鄭欽安創(chuàng)“苦甘化陰”之法[12],劉完素則多守“辛以潤之”之法。鄭欽安提出陰虛咳嗽除火旺傷陰之常見證,亦有血虛肺燥、陽不化陰所致者,提出“法宜苦甘化陰”為主,此等法則多源于張景岳“陽中求陰”之說,認(rèn)為陽主生長,得陽始運(yùn),故需溫補(bǔ)方可助后天陰血之生長,故方用甘草干姜湯苦甘以化陰,獨(dú)參湯補(bǔ)離中真陰,當(dāng)歸補(bǔ)血湯養(yǎng)血滋陰等;劉完素秉承“肺喜潤惡燥”之性,治法以辛甘潤其肺,此法源于《素問·臟氣法時(shí)論篇》“腎苦燥,急食辛以潤之,開腠理,致津液,通氣也”,以甘潤滋養(yǎng)津液,又濟(jì)以辛散通三焦布津液[13],此與其“玄府氣液”學(xué)說相通,藥用蜜煎生姜湯、蜜煎橘皮湯、燒生姜胡桃;治陰虛重癥損及肺腎陰者,癥見“手足煩熱,骨蒸寢汗,口干引飲”,治以金水相生法,藥用天門冬丸(天門冬、麥門冬、生地黃)。故陰虛咳嗽辨治,可見鄭欽安雖重扶陽,于陰虛之證亦有見地[14],劉完素辛潤之法,亦含陰陽互用之理。

2.2.4 治陽虛咳嗽,劉完素略論肺陽,鄭欽安詳分三焦 陽虛咳嗽一證,鄭欽安詳分三焦診治[15],劉完素則專論肺陽。前言鄭欽安謂內(nèi)傷咳嗽陽虛證十之八九,蓋“陽氣者若天與日,失其所,則折壽而不彰”,陽氣者主乎固密,主司溫煦,生化莫不因于此,若心肺陽衰,則內(nèi)寒自生,脾胃陽弱,則不能轉(zhuǎn)輸津液水谷,而痰誕上干,肝腎陽弱,則水寒龍雷之火不潛,泛于上直干清道。此論將薛己、趙養(yǎng)葵溫補(bǔ)之說高度凝練,又不局限于命門之說。其將陽虛咳嗽細(xì)分為上之心肺陽虛,治以姜桂茯半湯、溫肺飲;中之脾胃陽虛,治以半夏生姜湯、香砂六君湯、甘草干姜湯;下之肝腎陽虛,治以真武湯、滋腎丸、潛陽丹加吳茱萸。劉完素則略于肺陽虛之論述,只于玉粉丸(南星、半夏、官桂)病癥中提及“脈澀面白,上喘氣促,灑淅惡寒,愁不樂”等肺陽不充的癥狀,又在《素問病機(jī)氣宜保命論·解利傷寒論》提及“內(nèi)證喘咳,灑淅寒熱,其尺寸脈俱沉,里和惡寒,肺經(jīng)受病”等肺腎陽虛證,治療予以麻黃附子細(xì)辛湯加桂枝、生姜。究其原因多因于其對六氣皆從火化的認(rèn)識(shí),主觀上揚(yáng)棄了唐宋時(shí)期的“治肺不遠(yuǎn)溫”的思想,對此李士材評價(jià)稱:“劉完素撰著《六書》,發(fā)明亢制之理,洞如觀火,然偏主于熱,豈能盡六氣之變乎?遂令后世喜用寒涼,伐天和而罔語,伊誰之咎也?！惫士芍陉柼摽人詣⑼晁貎H論肺陽虛、肺腎陽虛所致,鄭欽安則獨(dú)具心得,于上、中、下三部陽虛理法方藥皆有闡述。

2.2.5 治內(nèi)傷久嗽,劉完素主宗氣,鄭欽安顧陽氣 于久嗽治療,劉完素多從宗氣立論,鄭欽安則從陽氣立論。劉完素認(rèn)識(shí)久嗽多為肺脾虛弱,宗氣不足,痰濕內(nèi)生,故治以補(bǔ)氣運(yùn)脾兼以斂澀肺氣[16],誠如《醫(yī)學(xué)心悟》所言“久咳曾經(jīng)利下及勞倦饑飽,以致肺胃寒而飲食少進(jìn)者,只理脾而咳自止”,若雜投化痰消導(dǎo)之藥,則反耗肺脾之氣,而嗽終不能除。鄭欽安則于《醫(yī)法圓通·咳嗽不已》中謂“此是陰邪上干清道,……急宜回陽祛陰,陽旺陰消,咳嗽自止”。此等病癥多為患者素體虛弱又久咳耗氣傷陽,或?yàn)橛贯t(yī)表散清涼太過致元陽不足,不能祛邪外出,故咳而不已,陳士鐸亦于《辨證錄》中記載:“人有久嗽不愈,用補(bǔ)腎滋陰之藥不效,反覺飲食少思,強(qiáng)食之而不化,吐痰不已者,人以為肺經(jīng)尚有邪留于胃中,而不知乃脾胃虛寒不能生肺,使邪留連于中脘而作嗽也?！粍t治之之法,不可僅散肺之邪,而當(dāng)急補(bǔ)肺之氣;不可僅補(bǔ)肺之氣,而尤當(dāng)急補(bǔ)脾胃之土矣。然不可徒補(bǔ)脾胃也,蓋補(bǔ)胃必須補(bǔ)心包之火,而補(bǔ)脾必須補(bǔ)命門之火?！编崥J安治此多藥以姜、附、吳萸助陽暖土抑陰為主,又有參、術(shù)益氣扶正,使君火明、相火位、濁音降、清陽升。故知二家于久嗽不已之辨治雖有宗氣、陽氣之不同,但均以正氣虛弱為本。

3 學(xué)術(shù)思想異同原因

任何學(xué)術(shù)思想多有其源頭,又必當(dāng)與其生存的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件、自然環(huán)境、學(xué)習(xí)經(jīng)歷、人生體驗(yàn)密不可分,鄭劉二家亦是如此。

劉完素生于北宋末年,前有太醫(yī)局將運(yùn)氣學(xué)說納入醫(yī)學(xué)教育考試體系以及《素問入式運(yùn)氣論奧》問世的鋪墊;又有時(shí)醫(yī)墨守《和劑局方》成方為準(zhǔn),藥多芳香溫燥,加之“運(yùn)氣不齊,古今異軌,古方今病,不相能也”的氣候條件;且其行醫(yī)于北方,《四庫全書·醫(yī)家類》稱“完素生于北地,其人秉賦多強(qiáng),兼以飲食醇釀,久而蘊(yùn)熱”,故病多從熱化[17];又因時(shí)局動(dòng)蕩,戰(zhàn)疫多發(fā),金朝張從正記載“是歲瘴癘殺人,莫知其數(shù),昏瞀懊憹,十死八九,皆火之化也”;且其精讀《內(nèi)經(jīng)》,深研張仲景《傷寒》,得出“六經(jīng)傳受皆為熱證”,謂“六氣皆從火化”,故用藥多以寒涼清熱、苦寒瀉下[18]。

鄭欽安生于清末,前有王好古陰證論及張景岳、趙獻(xiàn)可、薛己溫補(bǔ)學(xué)說形成;且清末溫病學(xué)派流行,藥多清涼,多有損及陽氣者;且其師劉止唐,學(xué)通道教,理兼醫(yī)易,著有《醫(yī)理大概約說》對醫(yī)易學(xué)說有專論,認(rèn)為“火乃人身生化之源,無火,則不能運(yùn)化”;且其地處西南,彭子益言“西南方大氣壓力小者,西南土薄水淺,地下封藏力量不固,陽氣隨時(shí)逆升”,陽氣不能潛藏,陽虛證多;其法通于仲景《傷寒》,理源《易經(jīng)·系辭傳》之“一陰一陽之謂道”,故其理論以扶陽救陰為主,方藥多辛熱助陽[19]。

4 二家思想聯(lián)系及運(yùn)用

兩家治咳之法,分而視之似各有偏,合而視之,則理論愈加完備。于外感咳嗽,初辨以時(shí)令六氣揣其大概,兼合以六經(jīng)氣化定其精確。于內(nèi)傷咳嗽,可以陰陽總分,臟腑細(xì)辨,痰濕證可遵二家思想,以脾胃為中心,行氣溫運(yùn);于熱痰咳嗽則輕癥以清熱化痰為法,重癥以釜底抽薪,以下代清;于陰虛證可仿鄭欽安之辨,清化滋運(yùn)用各有不同,但莫忘陰得陽乃化;陽虛證則法鄭欽安之三焦辨治,詳而妥當(dāng);久嗽不已則當(dāng)扶正固本,若無邪存,可補(bǔ)而兼澀,陽不足者重溫之以氣。

5 小結(jié)

綜上,鄭欽安與劉完素對咳嗽診治,于外感辨證均以六淫為辨,方多法仲景,但有六經(jīng)、六氣施用之不同;于內(nèi)傷辨治,鄭欽安以陰陽為辨,劉完素以臟腑及痰濕為主,二家雖主張不同,但于痰濕、熱痰之證及久嗽,辨治上多有類似,于陰虛、陽虛之證,鄭欽安論著詳細(xì),可補(bǔ)劉完素之偏頗,又多兼有創(chuàng)新之處。故于咳嗽臨床診治,當(dāng)二家同參,使理法完備辨治精準(zhǔn)。