王寧 董巧巧 王姝婷 董沐晨 李素霞

山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院) 山東省眼科研究所 山東省眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室-省部共建國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室培育基地 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院，濟(jì)南250021

圓錐角膜是一種以非炎癥性、角膜進(jìn)行性擴(kuò)張和變薄為特點(diǎn)的疾病[1]，發(fā)病過程中角膜中央及旁中央?yún)^(qū)域向前膨隆，導(dǎo)致不規(guī)則散光。隨著圓錐角膜的進(jìn)展，角膜中央進(jìn)一步變薄，有發(fā)生角膜急性水腫，甚至穿孔的危險(xiǎn)，晚期不可避免地需行角膜移植手術(shù)[2-4]。圓錐角膜患眼角膜不斷變薄可能是膠原纖維板層缺失及膠原纖維排列順序改變所致[5]，核黃素/紫外線A角膜膠原交聯(lián)術(shù)(riboflavin/ultraviolet A corneal collagen cross-linking，CXL)通過加強(qiáng)膠原纖維間的連接阻止早期圓錐角膜進(jìn)展，其安全性和有效性得到廣泛認(rèn)可[6]。研究發(fā)現(xiàn)，CXL治療的圓錐角膜患者角膜基質(zhì)中有一條高亮度的基質(zhì)線，即基質(zhì)分界線，可能是衡量角膜膠原交聯(lián)深度的指標(biāo)[7-8]，但其發(fā)生機(jī)制及形態(tài)變化趨勢(shì)尚未完全闡明。圓錐角膜角膜交聯(lián)術(shù)包括經(jīng)上皮角膜交聯(lián)術(shù)和去上皮角膜交聯(lián)術(shù)，2種術(shù)式術(shù)后基質(zhì)分界線的不同變化及療效是否有差別尚不明了。本研究擬觀察圓錐角膜患者接受不同角膜交聯(lián)手術(shù)后基質(zhì)分界線的有無和特點(diǎn)，以及最薄處角膜厚度(thinnest corneal thickness，TCT)和視力的變化，評(píng)估2種手術(shù)方法對(duì)圓錐角膜的治療效果，為圓錐角膜手術(shù)方式的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用非隨機(jī)對(duì)照臨床研究方法，選取2019年5月至2021年2月于山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院就診的圓錐角膜患者69例69眼，包括初發(fā)期圓錐角膜13眼，完成期圓錐角膜56眼。圓錐角膜的診斷及分期參照中國(guó)圓錐角膜診斷和治療專家共識(shí)(2019年)中的標(biāo)準(zhǔn)[9]?；颊咧心?0例50眼，女19例19眼；年齡14～38歲，平均(22.50±6.42)歲。所有患者均接受CXL，按照角膜基質(zhì)厚度將患者分為2個(gè)組，其中經(jīng)上皮交聯(lián)組21例21眼，接受經(jīng)上皮CXL；去上皮交聯(lián)組48例48眼，接受去上皮CXL。2個(gè)組患者性別構(gòu)成比，以及術(shù)前裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、角膜最大曲率(corneal maximum curvature，Kmax)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表1)。根據(jù)術(shù)后是否出現(xiàn)基質(zhì)分界線分為有基質(zhì)分界線組和無基質(zhì)分界線組；按照CXL總能量不同分為5.4 J能量組和7.2 J能量組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)病史、臨床體征及特殊檢查確診為圓錐角膜：①患者有框架眼鏡矯正不理想、眼部變態(tài)反應(yīng)和長(zhǎng)期揉眼、角膜屈光手術(shù)史等。②具有圓錐角膜典型臨床體征，如Fleischer環(huán)、Vogt線、Munson征、角膜中央或偏顳下部呈明顯錐狀前突。③眼部檢查發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性近視和/或不規(guī)則散光，配戴框架眼鏡矯正效果不佳；角膜地形圖檢查發(fā)現(xiàn)典型的圓錐角膜前后表面異常抬高等改變；角膜厚度檢查發(fā)現(xiàn)角膜中央或旁中央明顯變??；角膜生物力學(xué)檢查顯示角膜滯后量和阻力因子量等生物力學(xué)指標(biāo)下降。(2)符合角膜交聯(lián)術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)[9]：①初發(fā)期或完成期的臨床進(jìn)展性圓錐角膜；②角膜中央無瘢痕；③年齡不超過40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有其他眼部活動(dòng)性病變者。(2)存在累及眼部的全身疾病者，如干燥綜合征等。(3)經(jīng)上皮交聯(lián)組角膜基質(zhì)厚度≤400 μm；去上皮交聯(lián)組角膜基質(zhì)厚度>400 μm，或術(shù)中采用臨時(shí)措施使得角膜基質(zhì)厚度暫時(shí)>400 μm[10]。本研究符合《赫爾辛基宣言》，研究方案經(jīng)山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批文號(hào)：2019.05)，術(shù)前所有患者及其監(jiān)護(hù)者均簽署知情同意書。

表1 接受不同手術(shù)方式的患者術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)比較Table 1 Comparison of preoperative indexes betweendifferent surgical procedure groups組別例數(shù)/眼數(shù)性別構(gòu)成比(男/女,n)aUCVA(x±s,LogMAR)bBCVA(x±s,LogMAR)bKmax(x±s,D)b去上皮交聯(lián)組48/4836/120.73±0.350.26±0.1959.10±7.89經(jīng)上皮交聯(lián)組21/2114/70.74±0.440.22±0.1560.43±6.19χ2/t值0.508-0.0850.698-0.519P值0.5610.9330.4880.607 注:(a: χ2檢驗(yàn);b:獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)) UCVA:裸眼視力;BCVA:最佳矯正視力;Kmax:角膜最大曲率 Note:(a: χ2 test;b:Independent samples t-test) UCVA:uncorrect-ed visual acuity;BCVA:best corrected visual acuity;Kmax:corneal maximum curvature

1.2 方法

1.2.1CXL手術(shù)方法 (1)去上皮CXL 采用體積分?jǐn)?shù)20%乙醇溶液浸泡角膜上皮15 s，微型角膜刀刮除直徑約8.5 mm的中央角膜上皮。點(diǎn)用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.1%核黃素共10 min，生理鹽水沖洗殘余核黃素，7.2 J能量組使用角膜交聯(lián)儀(美國(guó)Avedro公司)紫外線燈照射角膜6 min 40 s(365 nm，18 W/cm2，總能量7.2 J)；5.4 J能量組照射時(shí)間為5 min，總能量為5.4 J。術(shù)后佩戴角膜繃帶鏡，眼瞼內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼。(2)經(jīng)上皮CXL 0.25%核黃素浸泡角膜10 min，生理鹽水沖洗剩余核黃素。7.2 J能量組用角膜交聯(lián)儀紫外線燈照射角膜6 min 40 s(365 nm，18 W/cm2，總能量7.2 J)；5.4 J能量組照射時(shí)間為5 min，總能量為5.4 J。眼瞼內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼。

1.2.2術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后采用0.1%氟米龍滴眼液、加替沙星滴眼液、0.3%玻璃酸鈉滴眼液點(diǎn)眼，每日4次；妥布霉素地塞米松眼膏(美國(guó)愛爾康公司)每晚1次，用藥2周。術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、4個(gè)月復(fù)診，觀察角膜上皮愈合情況和角膜曲率、角膜地形圖、角膜厚度變化，根據(jù)患者角膜上皮愈合情況糖皮質(zhì)激素適度減量。

1.2.3眼科檢查 術(shù)前采用國(guó)際通用視力表、角膜地形圖儀(Pentacam 70700三維眼前節(jié)分析系統(tǒng))、電腦驗(yàn)光儀(日本Topcon公司)及綜合驗(yàn)光儀記錄患者的UCVA、BCVA、散光度數(shù)、Kmax及TCT；完善裂隙燈顯微鏡(日本Topcon公司)、眼前節(jié)光相干斷層掃描(anterior segment-optical coherence tomography，AS-OCT)(RTVue100-2型，美國(guó)Optovue公司)、激光掃描共聚焦顯微鏡(德國(guó)海德堡公司)、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)儀、B型超聲等輔助檢查以獲得眼表情況、基質(zhì)分界線深度、膠原纖維形態(tài)、角膜內(nèi)皮數(shù)以及眼內(nèi)情況。

1.2.3.1激光掃描共聚焦顯微鏡檢查角膜基質(zhì)膠原纖維的形態(tài)變化 鹽酸丙美卡因滴眼液點(diǎn)受檢眼1～3次，開瞼器撐開受檢眼眼瞼，在激光掃描共聚焦顯微鏡(德國(guó)海德堡公司)鏡頭前涂適量卡波姆眼用凝膠(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司)，蓋上透明檢查帽，囑被檢者下頜置于托架上，額頭緊靠額托，注視正前方，前推鏡頭接觸角膜中央，轉(zhuǎn)動(dòng)焦平面調(diào)節(jié)環(huán)調(diào)節(jié)深度，以獲得不同深度角膜膠原纖維的形態(tài)，踩下踏板獲得不同深度的角膜膠原纖維圖像。

1.2.3.2AS-OCT檢查基質(zhì)分界線深度 囑受檢者下頜放置于下頜托上，雙眼正視前方，調(diào)節(jié)AS-OCT至眼前節(jié)模式，前后推動(dòng)鏡頭，以拍攝不同部位的角膜切面圖像。獲取的角膜切面圖像中反射率明顯不同于正常角膜基質(zhì)的一條高亮度的線即為基質(zhì)分界線，測(cè)量其深度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同手術(shù)方式組及交聯(lián)能量組基質(zhì)分界線出現(xiàn)比例比較

69眼中術(shù)后可見基質(zhì)分界線者44眼，占63.77%；術(shù)后未見基質(zhì)分界線者25眼，占36.23%。去上皮交聯(lián)組出現(xiàn)基質(zhì)分界線者占79.17%(38/48)，經(jīng)上皮交聯(lián)組出現(xiàn)基質(zhì)分界線者占28.57%(6/21)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.186，P<0.01)(表2)；5.4 J能量組術(shù)后出現(xiàn)基質(zhì)分界線者占72.00%(18/25)，7.2 J能量組出現(xiàn)基質(zhì)分界線者占56.80%(25/44)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.565，P=0.302)(表3)。

表2 不同手術(shù)方式組術(shù)后基質(zhì)分界線出現(xiàn)比例比較[n(%)]Table 2 Comparison of the proportion of corneal stromaldemarcation line between different surgical proceduregroups [n(%)]組別眼數(shù)有基質(zhì)分界線者無基質(zhì)分界線者去上皮交聯(lián)組4838(79.17)10(20.83)經(jīng)上皮交聯(lián)組216(28.57)15(71.43)χ2值16.186P值<0.01 注:(χ2檢驗(yàn)) Note:(χ2 test)

表3 不同交聯(lián)能量組基質(zhì)分界線出現(xiàn)比例比較[n(%)]Table 3 Comparison of the proportion of corneal stromaldemarcation line between different cross-linking energygroups [n(%)]組別眼數(shù)有基質(zhì)分界線者無基質(zhì)分界線者5.4 J能量組2518(72.00)7(28.00)7.2 J能量組4425(56.80)19(43.20)χ2值1.565P值0.302 注:(χ2檢驗(yàn)) Note:(χ2 test)

2.2 術(shù)眼術(shù)后基質(zhì)分界線形態(tài)表現(xiàn)及變化

2.2.1術(shù)后裂隙燈顯微鏡及AS-OCT基質(zhì)分界線影像動(dòng)態(tài)變化 裂隙燈顯微鏡下可見出現(xiàn)基質(zhì)分界線的術(shù)眼角膜基質(zhì)片狀輕度混濁，位于角膜基質(zhì)淺中層或深層，AS-OCT下呈現(xiàn)為線狀或帶狀的高反光區(qū)域。基質(zhì)分界線出現(xiàn)于術(shù)后1～2周，起初為角膜基質(zhì)出現(xiàn)片狀、較彌散、反光較弱混濁；術(shù)后1個(gè)月，高反光混濁逐漸匯聚成基質(zhì)分界線，反光增強(qiáng)、形態(tài)致密；術(shù)后2～3個(gè)月，基質(zhì)分界線反光減退，邊界變淡，趨于彌散；術(shù)后4個(gè)月基質(zhì)分界線完全消失，部分患者存在輕度混濁并逐漸消失(圖1)。AS-OCT下基質(zhì)分界線出現(xiàn)于角膜淺中基質(zhì)層，部分患者(17眼)基質(zhì)分界線深度達(dá)深基質(zhì)層，基質(zhì)分界線深度范圍可達(dá)141～423 μm，平均(263.44±84.22)μm。

2.2.2術(shù)后激光掃描共聚焦顯微鏡下基質(zhì)分界線影像動(dòng)態(tài)變化 基質(zhì)分界線附近角膜基質(zhì)形態(tài)隨時(shí)間發(fā)生變化。術(shù)后2周，基質(zhì)分界線附近基質(zhì)細(xì)胞激活，背景反光增強(qiáng)，膠原纖維縱橫伸展并相互交錯(cuò)，纖維排列呈網(wǎng)狀。術(shù)后1個(gè)月，基質(zhì)分界線部位基質(zhì)細(xì)胞反光明顯增強(qiáng)，膠原纖維水腫增粗，反光增強(qiáng)，排列交錯(cuò)呈網(wǎng)狀。術(shù)后3個(gè)月，基質(zhì)分界線附近可見胞體反光減弱，膠原纖維水腫減輕，排列紊亂。術(shù)后4個(gè)月，角膜基質(zhì)反光減弱，膠原纖維排列規(guī)則，可見少量高反光瘢痕及細(xì)胞核結(jié)構(gòu)(圖1)。術(shù)后2周，角膜淺基質(zhì)呈現(xiàn)高反光蜂窩狀致密網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，未見明顯細(xì)胞核結(jié)構(gòu)；中基質(zhì)基質(zhì)細(xì)胞激活，細(xì)胞體反光增強(qiáng)，細(xì)胞核結(jié)構(gòu)不可見，膠原纖維水腫且排列紊亂，呈相互交錯(cuò)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；深基質(zhì)可見高反光基質(zhì)細(xì)胞核且未見明顯交聯(lián)反應(yīng)及混濁(圖2)。

圖1 患者Ⅰ術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)裂隙燈顯微鏡、AS-OCT下基質(zhì)分界線形態(tài)變化及激光掃描共聚焦顯微鏡下角膜基質(zhì)形態(tài)變化特點(diǎn) 裂隙燈顯微鏡下可見交聯(lián)反應(yīng)于術(shù)后2周出現(xiàn)；術(shù)后1個(gè)月，角膜淺基質(zhì)出現(xiàn)輕度混濁，角膜透明度略下降；術(shù)后3～4個(gè)月，角膜混濁逐漸減輕，角膜恢復(fù)透明。AS-OCT下可見基質(zhì)分界線于術(shù)后2周出現(xiàn)；術(shù)后1個(gè)月，基質(zhì)分界線范圍擴(kuò)大，反光增強(qiáng)；術(shù)后3～4個(gè)月，基質(zhì)分界線邊界變淡，趨于彌散并逐漸消失。激光掃描共聚焦顯微鏡下可見術(shù)后2周基質(zhì)分界線附近角膜基質(zhì)細(xì)胞被激活、膠原纖維排列紊亂、反光逐漸增強(qiáng)；術(shù)后1個(gè)月，膠原纖維水腫增粗，排列紊亂，相互交錯(cuò)呈網(wǎng)狀高反光結(jié)構(gòu)；術(shù)后3～4個(gè)月，反光逐漸減弱，膠原纖維水腫減輕，排列趨于規(guī)則 AS-OCT：眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描

圖2 患者Ⅰ術(shù)后2周激光掃描共聚焦顯微鏡下不同深度角膜基質(zhì)形態(tài)特點(diǎn) A：術(shù)后2周，裂隙燈顯微鏡下可見基質(zhì)分界線 B：術(shù)后2周，AS-OCT下基質(zhì)分界線形態(tài)(B1：角膜淺基質(zhì)；B2：角膜基質(zhì)；B3：角膜深基質(zhì))

2.2.3不同患者AS-OCT及激光掃描共聚焦顯微鏡下基質(zhì)分界線形態(tài)及基質(zhì)形態(tài) 原纖維形態(tài)：(1)膠原纖維呈針尖狀，較堅(jiān)硬；(2)角膜基質(zhì)細(xì)胞激活膠原纖維變粗相互交錯(cuò)呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，共價(jià)鍵形成；(3)角膜基質(zhì)呈高反光絮狀物堆積?；|(zhì)分界線形態(tài)：(1)角膜基質(zhì)呈片狀混濁，未匯聚成明顯基質(zhì)分界線；(2)基質(zhì)分界線呈現(xiàn)彌散狀高反光帶狀結(jié)構(gòu)；(3)基質(zhì)分界線呈現(xiàn)匯聚致密的線狀(圖3)。

圖3 不同患者術(shù)后1個(gè)月AS-OCT下基質(zhì)分界線形態(tài)及相應(yīng)部位角膜基質(zhì)形態(tài)差異 A：患者Ⅱ AS-OCT顯示基質(zhì)分界線較彌散且未匯聚成線狀，呈片狀混濁 B：患者Ⅱ激光掃描共聚焦顯微鏡下顯示膠原纖維呈現(xiàn)高反光，且呈針尖樣及條索狀形態(tài) C：患者Ⅲ AS-OCT顯示基質(zhì)分界線呈帶狀但較彌散 D：患者Ⅲ激光掃描共聚焦顯微鏡下顯示膠原纖維水腫增粗反光增強(qiáng)呈網(wǎng)格狀交錯(cuò) E：患者Ⅳ AS-OCT顯示基質(zhì)分界線呈線狀且較致密 F：患者Ⅳ激光掃描共聚焦顯微鏡下顯示角膜基質(zhì)背景反光增強(qiáng)，纖維水腫增粗 G：患者Ⅴ AS-OCT顯示基質(zhì)分界線較淺且邊界較彌散趨于消失 H：患者Ⅴ激光掃描共聚焦顯微鏡下顯示角膜基質(zhì)可見團(tuán)狀高反光結(jié)構(gòu)，膠原纖維結(jié)構(gòu)紊亂

2.3 術(shù)眼術(shù)后TCT、視力及Kmax比較

術(shù)后4個(gè)月，所有術(shù)眼TCT較術(shù)前變薄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.705，P<0.001)。有基質(zhì)分界線組與無基質(zhì)分界線組術(shù)后TCT下降幅度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.684，P=0.100)。術(shù)后4個(gè)月所有術(shù)眼UCVA(LogMAR)較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.109，P=0.039)，手術(shù)前后BCVA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.006，P=0.319)。有基質(zhì)分界線組與無基質(zhì)分界線組術(shù)后UCVA和BCVA變化量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.065，P=0.949；t=0.346，P=0.730)。手術(shù)前后所有術(shù)眼Kmax比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.050，P=0.950)；有基質(zhì)分界線組和無基質(zhì)分界線組術(shù)后Kmax變化量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.739，P=0.464)(表4，5)。

2.4 不同手術(shù)方式組術(shù)后TCT、視力及Kmax變化量比較

去上皮交聯(lián)組術(shù)后TCT變化量明顯大于經(jīng)上皮交聯(lián)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.815，P=0.008)；2個(gè)組間術(shù)眼術(shù)后UCVA、BCVA和Kmax變化量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.023，P=0.986；Z=-0.274，P=0.789；Z=-0.674，P=0.510)(表6)。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后1 d，所有術(shù)眼均出現(xiàn)不同程度的流淚、異物感、疼痛等癥狀，隨著時(shí)間延長(zhǎng)癥狀逐漸消失。去上皮交聯(lián)組角膜上皮均于術(shù)后3～5 d重新長(zhǎng)入，術(shù)后未出現(xiàn)角膜上皮脫落；經(jīng)上皮交聯(lián)組術(shù)后角膜上皮未發(fā)生脫落。所有患者術(shù)后無明顯角膜瘢痕、感染性角膜炎、角膜內(nèi)皮失代償?shù)炔l(fā)癥。

3 討論

CXL是治療初發(fā)期圓錐角膜的主要方法，通過紫外線A照射被核黃素浸潤(rùn)的角膜激發(fā)核黃素到三線態(tài)產(chǎn)生活性氧，從而催化膠原纖維產(chǎn)生共價(jià)鍵，加強(qiáng)膠原纖維間的連接以達(dá)到阻止圓錐角膜進(jìn)展的效果[11]。在早期，術(shù)后交聯(lián)反應(yīng)深度僅能通過激光掃描共聚焦顯微鏡觀察角膜基質(zhì)反應(yīng)來確定。近年來，隨著研究的不斷進(jìn)展，有研究者認(rèn)為術(shù)后角膜OCT圖像中出現(xiàn)的基質(zhì)分界線為脫細(xì)胞區(qū)域與細(xì)胞區(qū)域的過渡區(qū)，可以作為衡量交聯(lián)反應(yīng)深度的指標(biāo)[12]。Gatzioufas等[13]認(rèn)為可以將基質(zhì)分界線深度與治療的有效率聯(lián)系起來，推斷有效角膜治療深度最小值，從而用最短治療時(shí)間和輻照強(qiáng)度來達(dá)到最優(yōu)的治療效果，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)安全性。但目前對(duì)基質(zhì)分界線發(fā)生機(jī)制及影響其深度的因素還未有明確的解釋，且無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來對(duì)基質(zhì)分界線的深度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

本研究對(duì)基質(zhì)分界線的深度及其變化趨勢(shì)進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示術(shù)后4個(gè)月內(nèi)，基質(zhì)分界線在術(shù)后1個(gè)月左右最顯著，術(shù)后1個(gè)月可能是交聯(lián)反應(yīng)最強(qiáng)的時(shí)間，出現(xiàn)基質(zhì)分界線者術(shù)后OCT影像動(dòng)態(tài)變化與Seiler等[7]的研究結(jié)果相吻合。Seiler等[7]認(rèn)為高反光帶的出現(xiàn)是由于治療后淺基質(zhì)和深基質(zhì)的折射率不同，但引起折射率不同的原因并未給出明確解釋。

本研究中激光掃描共聚焦顯微鏡觀察結(jié)果顯示，術(shù)后角膜基質(zhì)膠原纖維形態(tài)發(fā)生了明顯變化。Wollensak等[14]通過兔角膜蘇木精-伊紅染色發(fā)現(xiàn)，角膜膠原交聯(lián)術(shù)后3 d角膜淺基質(zhì)細(xì)胞大量凋亡，形成了蜂窩狀的腔隙性水腫；而在下方及兩側(cè)可見伴有角膜細(xì)胞凋亡的彌漫性水腫過渡區(qū)域，這些水腫區(qū)域在術(shù)后6周完全消失。這解釋了在激光掃描共聚焦顯微鏡下觀察到的術(shù)后角膜淺層基質(zhì)呈現(xiàn)蜂窩狀的變化，我們猜測(cè)術(shù)后膠原纖維水腫和角膜細(xì)胞激活可能參與術(shù)后基質(zhì)分界線的出現(xiàn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，CXL術(shù)后角膜基質(zhì)出現(xiàn)高反光瘢痕及混濁，而這些瘢痕和混濁隨著基質(zhì)分界線的消失而逐漸減退。既往研究認(rèn)為，瘢痕的形成是由于角膜細(xì)胞向成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，產(chǎn)生的Ⅲ型膠原，而這種轉(zhuǎn)化可能并不是膠原交聯(lián)的結(jié)果，而是由于CXL術(shù)后角膜基質(zhì)變硬，提供了轉(zhuǎn)化所必需的細(xì)胞外微環(huán)境；此外，角膜上皮損傷也會(huì)促進(jìn)角膜細(xì)胞向成纖維細(xì)胞的轉(zhuǎn)化[15-17]。張經(jīng)等[18]認(rèn)為有一種膠原酶從深部基質(zhì)開始逐漸往淺基質(zhì)降解這些瘢痕，這部分解釋了基質(zhì)分界線的變化趨勢(shì)。而CXL術(shù)后角膜細(xì)胞不但會(huì)凋亡，還會(huì)有活化和再生[17]，可能是這些活化的角膜細(xì)胞產(chǎn)生了新的細(xì)胞外基質(zhì)及多種膠原酶，共同參與基質(zhì)分界線的形成及變化過程，這還需要大量的研究來進(jìn)一步證實(shí)。

表4 手術(shù)前后TCT、視力及Kmax比較(x±s)Table 4 Comparison of TCT,visual acuity and Kmaxbetween before and after operation (x±s)時(shí)間眼數(shù)TCT(μm)UCVA(LogMAR)BCVA(LogMAR)Kmax(D)術(shù)前69458.69±38.280.74±0.370.25±0.1859.50±7.38術(shù)后4個(gè)月69443.86±36.540.69±0.380.23±0.1859.48±7.94t值6.7052.1091.0060.050P值<0.0010.0390.3190.950 注:(配對(duì)t檢驗(yàn)) TCT:最薄處角膜厚度;Kmax:角膜最大曲率;UCVA:裸眼視力;BCVA:最佳矯正視力 Note:(Paired t test) TCT:thinnest corneal thickness;Kmax:corne-al maximum curvature;UCVA:uncorrected visual acuity;BCVA:best corrected visual acuity

表5 有無基質(zhì)分界線組術(shù)后TCT、視力及Kmax變化量比較(x±s)Table 5 Comparison of postoperative TCT,visual acuity andKmax between groups with and without corneal stromaldemarcation line (x±s)組別眼數(shù)TCT變化量(μm)UCVA變化量(LogMAR)BCVA變化量(LogMAR)Kmax變化量(D)有基質(zhì)分界線組4417.69±15.420.06±0.160.03±0.18-0.21±2.53無基質(zhì)分界線組2510.19±11.320.06±0.150.01±0.17-0.38±2.47t值1.6840.0650.346-0.739P值0.1000.9490.7300.464 注:(獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)) TCT:最薄處角膜厚度;Kmax:角膜最大曲率;UCVA:裸眼視力;BCVA:最佳矯正視力 Note:(Independent samples t-test) TCT:thinnest corneal thick-ness;Kmax:corneal maximum curvature;UCVA:uncorrected visual a-cuity;BCVA:best corrected visual acuity

表6 不同手術(shù)方式組術(shù)眼TCT、視力及Kmax變化量比較Table 6 Comparison of changes in TCT,visual acuity and Kmax between differentsurgical procedure groups組別眼數(shù)TCT變化量(x±s,μm)aUCVA變化量[M(Q1,Q3)LogMAR]bBCVA變化量[M(Q1,Q3)LogMAR]bKmax變化量[M(Q1,Q3),D]b去上皮交聯(lián)組4818.69±14.500.00(0.00,1.00)0.00(-0.04,0.10)0.10(-0.80,1.45)經(jīng)上皮交聯(lián)組216.23±9.790.00(0.00,1.00)0.00(-0.15,0.15)-0.65(-1.05,1.03)t/Z值2.815-0.023-0.274-0.674P值0.0080.9860.7890.510 注:(a:獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);b:Mann-Whitney U檢驗(yàn)) TCT:最薄處角膜厚度;Kmax:角膜最大曲率;UCVA:裸眼視力;BCVA:最佳矯正視力 Note:(a:Independent samples t-test;b:Mann Whitney U test) TCT:thinnest corneal thickness;Kmax:corneal maximum curvature;UCVA:uncorrected visual acuity;BCVA:best corrected visual a-cuity

本研究結(jié)果顯示，并非所有術(shù)眼都會(huì)出現(xiàn)基質(zhì)分界線，說明存在一些其他因素影響基質(zhì)分界線的形成。Salah等[19]報(bào)道了經(jīng)上皮手術(shù)方式會(huì)影響CXL術(shù)后基質(zhì)分界線的形態(tài)和深度，而本研究中經(jīng)上皮交聯(lián)組出現(xiàn)基質(zhì)分界線發(fā)生率明顯低于去上皮交聯(lián)組，兩者結(jié)果相似。研究顯示這主要是由于上皮阻止核黃素對(duì)角膜的滲透，而不是由于角膜上皮對(duì)紫外線的吸收[20-21]。據(jù)報(bào)道，核黃素浸泡時(shí)間長(zhǎng)短及快速角膜交聯(lián)模式也會(huì)影響基質(zhì)分界線深淺及形態(tài)[22-23]，也有研究者報(bào)道快速交聯(lián)手術(shù)方式出現(xiàn)了與傳統(tǒng)角膜交聯(lián)手術(shù)方式相似的基質(zhì)分界線深度[24]，這兩者的差異可能是由于交聯(lián)模式不同而引起。

本研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后4個(gè)月TCT較術(shù)前有所下降；Greenstein等[25]研究發(fā)現(xiàn)，在CXL術(shù)后早期角膜厚度變薄，術(shù)后1年左右恢復(fù)正常，這兩者的結(jié)果類似。我們推測(cè)造成TCT變薄的原因可能是術(shù)后膠原纖維卷曲減少，纖維變短[26]，加之大量共價(jià)鍵形成導(dǎo)致膠原纖維間隙減小。一項(xiàng)對(duì)圓錐角膜患者行CXL術(shù)后7年的隨訪觀察顯示，角膜交聯(lián)術(shù)能有效阻止圓錐角膜進(jìn)展且無明顯的并發(fā)癥[27]，CXL能夠有效阻止圓錐角膜進(jìn)展，而本研究4個(gè)月的隨訪顯示患者并無復(fù)發(fā)跡象。本研究中有基質(zhì)分界線組和無基質(zhì)分界線組術(shù)后TCT、視力及Kmax的變化量比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明有無基質(zhì)分界線并不會(huì)對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生影響。

本研究結(jié)果表明，去上皮手術(shù)方式較經(jīng)上皮更易出現(xiàn)基質(zhì)分界線，交聯(lián)反應(yīng)后膠原纖維增粗、水腫，高反光瘢痕以及角膜細(xì)胞激活與凋亡可能參與CXL術(shù)后基質(zhì)分界線的形成與動(dòng)態(tài)變化過程；基質(zhì)分界線可以作為CXL反應(yīng)深度的指標(biāo)；2種角膜膠原交聯(lián)模式均有著良好的治療效果和安全性。本研究為臨床上手術(shù)方式的選擇提供了參考。但本研究樣本量偏小，隨訪時(shí)間較短，對(duì)于基質(zhì)分界線的變化趨勢(shì)及其對(duì)手術(shù)效果的影響、圓錐角膜是否復(fù)發(fā)等還需要更大樣本及更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來驗(yàn)證，基質(zhì)分界線的有無及深淺是否對(duì)CXL術(shù)后角膜硬度及抗擴(kuò)張能力產(chǎn)生影響仍需進(jìn)一步研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明王寧：參與試驗(yàn)設(shè)計(jì)、論文撰寫及修改、統(tǒng)計(jì)分析、數(shù)據(jù)整理；董巧巧：數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)分析；王姝婷：數(shù)據(jù)整理及分析；董沐晨、李素霞：參與選題、試驗(yàn)設(shè)計(jì)、論文修改